國際婦產科聯盟關于青少年、孕前及孕期女性的營養建議（二）

1. 健康的飲食模式：既要關注營養素缺乏，又要保證飲食結構的健康和多樣性。降低疾病風險的飲食結構包括充足的蔬菜水果、全谷物、堅果及足量的纖維素，同時限制飽和脂肪的攝入?？傮w來說，健康的飲食是要有足量植物來源的食物，并包括一定比例的不飽和脂肪、家禽、少量的低脂乳制品、蛋類及少量加工肉類。減少脂肪總量的攝入并不是健康飲食的首要條件，更重要的是不飽和脂肪與飽和脂肪適宜的比例，以及避免合成反式脂肪的攝入，才能使各種因素導致的死亡率降至最低，尤其是心血管疾病及惡性腫瘤。 

世界衛生組織建議的成人健康飲食組成如下：水果、蔬菜、豆類；堅果和全谷物（未加工的玉米、小米、燕麥、小麥、糙米）；每日攝入至少400 g 蔬菜水果（不包括土豆等塊莖類食物）；從糖類獲得的能量低于總能量的10%，約50 g， 最好低于總能量的5%；從脂肪類食物獲得的能量需低于總能量的30%，不飽和脂肪更佳（飽和脂肪低于總能量的10%， 多不飽和脂肪為總能量的6%~10%）；每日食鹽攝入需低于5 g（含2 g 鈉），并推薦加碘鹽。

2. 食物多樣性的評價：食物多樣性是評價飲食質量的指標之一，并影響營養素的攝入水平。中低收入國家女性的飲食以糧食類食物為主，且結構單一，顯著增加了微量營養素缺乏的風險。此外，飲食以精煉谷物、根莖類植物為主的人群，因其攝入的蛋白質中氨基酸比例不均衡，最可能缺乏微量營養素。為此，FIGO 建議女性盡量攝入高營養密度的飲食，以改善營養狀況，而非依賴營養素強化制劑或營養素強化的食物，但在特殊情況下，這2 種補充方式也是必要的。妊娠期和哺乳期女性對某些微量營養素需求增加，需更攝入微量營養素含量更高的食物。

聯合國營養分會和糧農組織聯合開展了“女性飲食多元化項目”，共同設計了一個評估飲食多樣性的量表，即女性最低飲食多樣性指數量表。該量表通過調查女性每日是否可以攝入5~10 類食物，且每類食物最低攝入量是否為15 g， 來評價女性的飲食多樣性，有助于了解中低收入國家女性飲食中微量營養素的攝入情況。量表中食物的種類有：各種含淀粉的主食；豆類及豌豆；堅果及種子；乳制品；肉類、家禽、魚類；蛋類；富含維生素A 的深綠葉蔬菜；其他富含維生素A 的蔬菜和水果；其他蔬菜；其他水果。

FIGO 強調優化青少年及孕前女性營養狀況的重要性， 鼓勵其妊娠前建立健康的飲食結構和生活方式。如果女性在青少年時期及妊娠前建立了良好的飲食習慣、攝入足量的營養素，則無須在妊娠期間刻意調整飲食結構。

青少年及育齡女性的常規保健應包括營養評估和妊娠計劃。女性的營養狀況影響其生長發育、月經來潮、生育能力， 以及妊娠期和哺乳期的自身健康。對于仍在生長發育期的青少年女性，營養尤其重要。

從女性青春期開始，常規體格檢查時需關注多個項目， 見表1。青春期即應開始加強對女性的健康教育，促其養成良好的飲食及運動習慣，并使其認識到健康生活方式的重要性。健康教育的目標人群還應包括青少年女性的父母、老師、社會文化機構，從而全面改善女性營養狀況。

妊娠前咨詢除了討論妊娠相關問題，也應涉及生活方式和營養的指導。但是很多女性的妊娠，尤其是年輕女性，為非計劃妊娠，當她們意識到懷孕時，大多早孕期已經結束， 而此時進行第一次產前檢查時，對于補充葉酸、避免飲酒或提供其他飲食或生活方式的建議，為時已晚，因為這些因素已經對胎兒發育造成了影響。在很多地區，非計劃妊娠的比例高達50%，而在社會經濟水平較低的人群中這一比例更高。同時由于非計劃妊娠的女性妊娠期不注重保健，發生不良妊娠結局的風險更大。

近期研究表明，妊娠期再改變女性生活方式的成效很低， 尤其是妊娠前超重和肥胖者。所以對女性的營養管理應盡早開始，強調女性在青少年時期就應定期進行體檢。最理想的方式是從小學至高中階段，全面對女性進行營養健康教育。同時還應鼓勵女性規律運動并避免長期久坐。

建議所有育齡女性，注意飲食中可能缺少某些營養素， 鼓勵其進行早孕期保健。一旦妊娠，必須盡早咨詢專業人員， 獲取營養建議。

1. 體重過低：妊娠前或妊娠早期體重過低（BMI ＜ 18.5） 的女性能量儲備不足，常常缺乏多種必需營養素（如鐵、碘、維生素A、維生素B、葉酸、鈣、鋅），進而造成免疫系統功能降低，易患感染和其他疾病。體重過低且身高偏低的女性發生自發性流產、早產的風險增加。近期有研究指出，早產高危風險人群中，32% 是孕前低體重女性。體重過低女性的子代更易發生低出生體重、胎兒生長受限、頭圍偏小、體成分指數較低等問題。這些異常可增加嬰兒患病率，并間接增加新生兒死亡率，可占新生兒總體死亡率的60%。圍孕期營養不良對嬰兒也會造成遠期影響。

2. 超重與肥胖：妊娠前肥胖與母兒不良妊娠結局密切相關。妊娠前肥胖女性的不孕風險、受孕失敗和非計劃妊娠的比例都較妊娠前BMI 正常的女性高，發生妊娠期并發癥的風險也比較高。妊娠前肥胖的女性剖宮產或接受器械助產的概率更大，且在產后更可能發生感染和血栓。另外，妊娠前肥胖的女性更可能分娩巨大兒、大于胎齡兒，其子代也更容易發生新生兒出生缺陷、產傷，甚至死亡，將來亦容易肥胖。一般建議肥胖女性在妊娠前而非妊娠期減重，因為妊娠期過度節食對胚胎有不利影響。另外，肥胖女性除了有能量攝入過多的問題，也常常會缺乏多種必需營養素。

（1）蛋白質：妊娠前飲食中攝入適宜的蛋白質是非常重要的，因為飲食中適宜的蛋白與非蛋白比例對自身及子代的體質組成和遠期的代謝健康都至關重要。蛋白質攝入過多或過少都可能造成胎兒生長受限。建議青少年及育齡女性每日攝入約46 g 蛋白質，提供每日所需總能量（2 000 kcal） 的12%。蛋白質所供能量建議不超過總能量的25%。

（2） 脂肪： 脂肪在妊娠期女性的飲食結構中很重要。建議育齡期女性每日攝入的脂肪所供能量占總能量的15%~30%， 應限制飽和脂肪和反式脂肪的攝入， 推薦通過食用魚油或橄欖油來獲得長鏈多不飽和脂肪酸（polyunsaturated fatty acids，PUFAs）?；顒恿看笄乙允卟?、水果、豆類和全麥谷類為食物主體的女性，每日最多可攝入占總能量35% 的脂肪，不會引起體重過度增長或增加慢性非傳染性疾病的風險。

PUFAs 對女性的精神和生理健康，以及其子代的大腦發育都很重要。有兩類必需PUFAs：亞油酸和α- 亞麻酸， 二者在體內可被轉化為生理活性更高的長鏈PUFAs。植物油富含亞油酸，而家禽、魚類和蛋類富含α- 亞麻酸。人體內亞油酸轉化為花生四烯酸的過程是高效的，但α- 亞麻酸不易向二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸轉化。所以建議女性最好從食物尤其是魚類中，直接補充二十碳五烯酸與二十二碳六烯酸。

從飲食獲得的PUFAs 所供能量若占每日總能量的6%~10%，則被認為是充足的。同時建議omega-6 PUFAs 和omega-3 PUFAs 所供能量分別占每日總能量的5%~8% 與1%~2%，實現兩者的攝入平衡。西方飲食結構中omega-6 PUFAs/omega-3 PUFAs 比值普遍過高（ 超過10 ∶ 1）， 所以建議女性增加omega-3 PUFAs（魚類）的攝入并減少omega-6 PUFAs（部分植物油）的攝入。雖然素食者攝入的飽和脂肪總量少，但是往往伴隨二十碳五烯酸與二十二碳六烯酸的缺乏，故飲食中omega-6 PUFAs/omega-3 PUFAs 的比值較高。因此，建議素食者增加富含α- 亞麻酸成分食物的攝入，如橄欖油、核桃等，減少其他含亞油酸的植物油攝入。無論飲食習慣如何，加工食品中應限制或避免加入飽和脂肪、反式脂肪與omega-6 PUFAs。

（3）碳水化合物：碳水化合物是機體能量的重要來源， 提供脂肪、蛋白質供能外的所有能量，并維持機體肌肉及各器官的功能。攝入的碳水化合物的種類和數量會影響機體內的胰島素作用和血糖水平，進而影響胰島素抵抗程度。升糖指數（glycemic index，GI）是指在進食標準定量下某種食物中碳水化合物引起血糖上升水平。加工越精細，則食物的GI 越高。健康的飲食要求攝入更多的低GI 食物，即未經加工精煉的食物，如全麥谷物、未經加工的大米、豆類、大部分水果、蔬菜、堅果、乳制品。高GI 食物包括加工過的谷物（面粉、麥片、面包）、根莖類蔬菜、烤制食物、零食、飲料、熟香蕉和某些熱帶水果。

（4）纖維素：健康的飲食通常應攝入足量的富含纖維素的食物，如水果、蔬菜和全麥谷物。食物中的纖維素可影響腸道健康，并有利于調節餐后胰島素反應。研究顯示，纖維素的攝入有助于預防2 型糖尿病、心血管疾病、中風和某些癌癥。富含纖維素的食物有麥麩、燕麥和大麥中的β- 葡聚糖，以及益生菌中的可溶纖維素。

（1）葉酸：葉酸可預防女性巨幼細胞性貧血的發生， 且有益于女性心血管健康和認知功能，對胎兒發育具有重要意義。母親妊娠前葉酸缺乏與胎兒神經管畸形（neural tube defects，NTDs）和其他先天性畸形的發生相關。因此，建議女性妊娠前需保證體內一定的葉酸水平。而對于葉酸水平低的女性，妊娠后再補充葉酸已不能對NTDs 發揮保護作用。

富含葉酸的食物包括豆類、綠葉蔬菜、柑橘類水果和果汁或添加了葉酸的燕麥，但僅通過飲食補充往往是不夠的。人工合成葉酸較食物來源葉酸的生物效能更高，可被作為營養素強化制劑或在食物中添加。建議所有育齡期女性每日攝入葉酸400 μg。由于肥胖會影響葉酸在體內的分布，且肥胖是NTDs 的獨立危險因素，所以肥胖女性每日需要攝入更多的葉酸。如果女性既往有NTDs 病史或存在相關的危險因素（如BMI＞35），每日補充葉酸需達到4 000 μg。對于患有糖尿病或是接受抗驚厥治療的女性，除了增加食物中葉酸的攝入，建議每日補充葉酸5 000 μg 并至孕12 周， 之后可恢復常規劑量，即每日補充400 μg。

（2）維生素B12：維生素B12 對女性維持正常的神經系統功能和紅細胞合成具有重要作用。缺乏維生素B12 不僅會導致巨幼細胞性貧血，也會導致外周神經病變、神經精神異常等。維生素B12 協同葉酸可維持血中同型半胱氨酸的正常水平，有益于女性的心血管健康。但大量葉酸的攝入可掩蓋維生素B12 缺乏的表現，所以建議女性在補充足量葉酸的同時，注意體內維生素B12 的水平。維生素B12 水平過低是發生NTDs 的重要危險因素，故建議女性妊娠前必須保證攝入足量的維生素B12。正常情況下，飲食中的維生素B12 存貯于肝臟，所以除了長期攝入不足或吸收不良等，機體一般很少會缺乏維生素B12。此外，維生素B12 僅來自動物食品（肉類與乳制品），嚴格素食的女性孕前建議每日補充2.4 μg 維生素B12。肉類食物匱乏地區亦應格外注意補充。

（3）維生素D：維生素D 對母體健康和胎兒發育有諸多關鍵作用。維生素D 可通過調節體內鈣元素的水平維持機體骨骼健康，也可影響機體的免疫系統及血糖水平。由于胎兒的維生素D 完全來自于母體，且妊娠期對維生素D 的需求量增加，所以孕前必須保證并維持足量的維生素D 水平。內源性維生素D 的主要來源是皮膚經日照后合成的。牛奶、橙汁、多脂魚類、蛋黃、肝臟、奶酪等食物都含有維生素D，但含量普遍偏低。食物攝入不足或日照少都會導致維生素D 的缺乏。全球維生素D 缺乏者多達10 億，育齡期女性中這個問題尤其普遍。即使是在高收入國家，女性維生素D 的攝入也可能不足。因此，建議女性妊娠前每日至少補充400 U 維生素D，但通過營養素制劑補充的效果不如日照作用下機體自身合成的維生素D 生物效能高。素食者、深色皮膚、陽光暴露較少或經常以衣物或防曬霜遮蓋皮膚者，應增加維生素D 的補充劑量。

（4）其他B族維生素及膽堿：其他B族維生素對女性妊娠前的健康，如代謝、神經和肌肉功能也非常重要，可影響胎兒身體和大腦的發育。這些維生素廣泛存在于各種食物中，故只要堅持多樣化飲食，即可獲得足夠的B 族維生素。但應注意的是，小麥和大米精加工后，已丟失大部分B 族維生素。所以，以精加工且未經營養素強化谷物為飲食主體的女性，有亞臨床缺乏的風險。B族維生素常常同時缺乏，而不是僅缺乏其中的一種。

膽堿是支持細胞膜功能和神經傳導的重要營養素，缺乏時會導致器官功能異常。膽堿對胎兒生長發育至關重要，尤其是腦發育。膽堿和葉酸、維生素B12 在生化反應中具有交互作用，葉酸缺乏時膽堿往往功能受限。妊娠前缺乏膽堿及維生素B12 會增加胎兒NTDs 的風險。補充含有膽堿（每日約450 mg）的多種維生素合劑有益于維持女性機體中膽堿水平，但市場上現有的很多合劑中并不含有膽堿。

（5）鐵：鐵是造血過程的必需元素，在體內主要以氧合血紅蛋白的形式存在。肌紅蛋白中的鐵可促進肌肉對氧的利用和儲存。鐵元素缺乏會導致貧血，從而影響女性身體功能、工作能力、大腦功能和行為。

鐵元素缺乏是全球最普遍的營養問題。高收入國家女性缺鐵的主要原因是經期失血和飲食攝入不足；而低收入國家女性，鐵元素缺乏更加普遍，并多被感染性疾?。ㄈ玢^蟲、血吸蟲等寄生蟲感染導致失血）加劇。瘧疾會加重鐵缺乏， 因為瘧疾破壞鐵與血紅蛋白的結合，但實際上這種影響可減少感染導致的營養物質的消耗，具有一定的保護意義。大多數女性缺鐵是因攝入不足、鐵吸收不良和（或）月經失血。若女性妊娠前鐵儲備不足，妊娠時體內的鐵元素儲存會快速耗竭，進而造成某些嚴重的后果，如增加產后出血，甚至死亡的風險。因此，改善女性孕前體內鐵營養狀況是保障女性健康的重中之重。

血紅素鐵（血紅蛋白與肌紅蛋白中的鐵—最易被吸收的形式）的主要食物來源是肉類、家禽和魚類，非血紅素鐵多來自谷物、豆類、深綠葉蔬菜和水果。飲食中攝入的鐵以非血紅素鐵為主，吸收效率較差且易受肌醇六磷酸的影響。很多女性難以從食物中獲得足量的鐵以滿足妊娠需要。在貧血發病率較高（＞ 20%）的地區，建議所有女性月經初潮后間斷補充鐵元素，即每周補充60 mg 鐵元素并聯合補充葉酸。需要注意的是，鐵元素儲備過量會增加女性患瘧疾的風險， 所以在瘧疾發病率高的地區，補充鐵元素的同時，需積極防治瘧疾。

（6）碘：碘對維持正常的甲狀腺功能至關重要。妊娠期女性對碘的需求有所增加。妊娠前碘元素儲備不足的女性，妊娠期發生甲狀腺功能失調的風險較高。由于胎兒大腦皮層在妊娠早期即開始發育，所以此時碘元素缺乏會導致子代神經系統發育遲緩。因此，需確保育齡女性機體內碘元素的充足。

食物中碘元素的含量與當地土壤中碘元素的含量相關。部分歐洲地區、地中海東部地區、非洲、喜馬拉雅地區、安第斯山脈及西太平洋地區碘缺乏較常見，但在其他的一些地區，土壤中碘元素的含量較高，甚至達到有害劑量。海藻（如海帶、海苔、裙帶菜等）是富含碘元素的食物，但含量差異較大。在很多地區女性普遍應用加碘鹽來補充碘元素，但在不易獲得碘鹽的地區，仍存在中度的碘元素缺乏，進而影響妊娠結局。對女性進行妊娠前咨詢時，應詢問其食用加碘鹽的情況，并告知其妊娠前及妊娠期保證足量碘元素攝入對維持甲狀腺功能的重要性。對于碘元素攝入仍不足的育齡女性，建議其每日口服150 μg 碘元素，或每年攝入1 次碘油400 mg。

（7）鈣：鈣對于維持女性的血管功能、肌肉收縮、神經傳導和腺體激素分泌等都非常重要。鈣元素在骨骼中儲存， 經動員成離子鈣維持機體的正常生理功能。鈣元素對維持骨骼的完整性和促進骨骼生長非常重要，尤其對于青少年女性。骨骼在生長及成熟過程中，每日有150 mg 的鈣在體內沉積。妊娠期間母親動員骨骼系統中沉積的鈣，以滿足胎兒骨骼發育的需要，所以女性需在妊娠前攝入足夠的鈣以保證妊娠期胎兒的骨骼發育。鈣元素攝入過低與妊娠期高血壓疾病的發生密切關系。

有生物效能且可被吸收的鈣主要來自乳制品，所以高收入國家（除日本）女性的鈣元素攝入往往是充足的。而對于不易獲得乳制品，或飲食習慣中乳制品比例過低的地區，綠葉蔬菜、沙丁魚/ 鳳尾魚、大豆制品和某些傳統食物如堿發玉米面、強化谷物也可作為鈣元素的食物來源。

建議女性妊娠前每日攝入1 000~1 300 mg 鈣元素。青少年女性的攝入量需要達到推薦范圍的上限值，某些情況下可通過營養素制劑進行補充。

（8）硒：硒對個體的生長發育和生育能力十分重要。含硒的蛋白質參與甲狀腺激素的代謝，所以甲狀腺功能對食物中攝入的硒元素敏感。硒元素缺乏也會加劇碘元素缺乏導致的甲狀腺功能異常。硒元素攝入不足還與不孕癥相關。食物中硒元素的含量與地區土質相關。小麥中的硒元素含量較高。中國某些農村地區、大部分歐洲地區硒元素缺乏較普遍。建議所有青春期及非妊娠期女性每日攝入55~65 μg 硒元素。

（9）鋅：鋅元素在女性妊娠前十分重要，其有利于維持女性良好的生育功能和和免疫功能。近期研究提示，鋅元素可影響機體生長發育，故青少年女性尤其是妊娠期間，更容易缺乏鋅元素。所以青少年女性應保證攝入足量的鋅元素。鋅元素的主要食物來源有貝殼類海產品和紅肉，在堅果、豆類及蛋類中也有一定的含量。含鋅元素食物攝入不足或攝入大量谷物可導致輕中度的鋅元素缺乏，谷物中含有的肌醇六磷酸會抑制鋅在體內的吸收。另外，鋅元素缺乏常伴隨蛋白質/ 能量不足，普遍存在于非洲撒哈拉、南亞等地區。補充鐵劑會抑制鋅的吸收，因此孕前補鐵同時需要補鋅。近期研究顯示，補充鋅元素對預防早產有一定作用，尤其是圍產期死亡率較高的低收入國家。

（北京大學第一醫院婦產科

王晨 孫祎贏 朱毓純 供稿）