訪學約翰·霍普金斯醫院——協和女醫生的感悟

    約翰·霍普金斯大學醫學院重視在醫學生中建立社區的感受。醫學院每年招收120名新生，分為4個學院。在Armstrong醫學教育大樓中，每個學院都有自己的活動空間，可以舉辦小型的派對，可以學習、討論、看電視，甚至可以做簡單的茶點。在這樣輕松自在的環境下，不同年級之間可以很方便的交流，低年級學生可以獲得高年級學生的指點。同時，每5個學生配有1名導師，導師將陪伴他們度過4年的醫學院生活。學生與學生之間，學生與導師之間，組建了一個社交網絡，構成了一個大社區。為了保證教師在教學上的投入，醫學院每年給導師們支付總額超過百萬美元的薪水，要求導師每周至少有一天要用于教學活動。這樣，在硬件和軟件兩個方面都保證了教學活動能按照計劃進行。

    醫學院對學生醫學教育的安排非常細致，臨床教育強調早期接觸臨床。醫學生第一年就開始在臨床教師的監督指導下，在初級保健門診接觸病人，盡早建立對臨床服務的感性認識。到了第二年，醫學生便可以直接在病房詢問患者。這一切都是在臨床教師的全程監督下進行的。

 

   體格檢查和病史詢問的學習被安排在醫學生第二年的學習中，該教學項目主要是為了培訓學生如何在病房巡視患者，并向同事及上級醫生匯報病例。首先，老師會向學生展示患者的臨床病歷，并和學生一起討論患者的診斷、鑒別診斷以及病程中有可能出現的問題，幫助學生鞏固已學過的臨床知識。結合臨床問題，運用學過的知識進行分析。

 

  另外，老師還會向學生解釋臨床工作中的效率問題，要在有限的時間內了解患者的病情變化。隨后，老師會帶領學生一起來到床邊，和患者打招呼，進行簡單的詢問和查體。離開病房后，學生要模擬臨床交班，簡要匯報患者的現狀，老師會針對學生的表現進行點評。經過這樣的教學，將來醫學生進入病房后，會很容易適應臨床的環境，更好地融入團隊。
 

    在約翰·霍普金斯醫學院，我還參加了針對第四年醫學生的一門課程，也是他們畢業前的最后一們課程，叫作TRIPLE（Transition?to Residency and Internship and Preparation for Life）。這門課程除了專業知識外，更多地是告訴醫學生在即將開始的住院醫生培訓項目中，如何做到更好，同時如何做好事業、家庭等各方面的平衡。課程分為幾個專題，第一部分針對如何控制壓力，避免崩潰（burnout）。老師詳細解釋了如何盡早識別崩潰跡象，應該采取有效的減壓措施，包括休息一下和向朋友求救等。在這個課程中，我很受觸動。我想，協和也可以在住院醫生的培訓中引入這一課程，幫助住院醫生盡早識別自己面臨的問題，作出適當的調整，必要時可以求助同事或上級，盡快渡過工作和生活中的難關。

    還有一門課程叫作End?of Life。上午采用案例模擬場景，學習如何向患者及家屬交代壞消息。下午是關于如何動員患者進行器官捐獻、尸體解剖，以及死亡證明書如何填寫。這門課程內容非常實用，與臨床實踐密切相關，保證了大家對臨床工作中可能遇到的問題的規范化處理。

    有兩天的課程是高級生命支持（Advanced Life Support，ACLS）。這門課程主要借助于模型進行培訓，考核合格后可以獲得證書。還有一門課程叫作Rapid Response，也是借助病例和模型模擬臨床環境，主要教醫學生要如何應對臨床的突發事件。老師會通過攝像頭來觀察醫學生的表現，并提供必要的臨床資料，最后進行現場點評和指導。

    在生活方面，針對大多數醫學生都有助學貸款的情況，學校有專門的財政顧問對學生進行指導，還可以進行一對一的咨詢，提供有針對性的理財計劃。

    住院醫生輪轉是非常艱苦的一個階段，在此期間，他們承擔了住院部最繁忙復雜的臨床任務。在住院醫生輪轉開始之前，對他們進行培訓，幫助他們對即將面臨的各種問題有所了解，盡快適應環境。我覺得這些課程可以補充到我院新住院醫的入院教育中，幫助他們盡快適應協和繁重、復雜的臨床情況，減少住院醫生的焦慮和崩潰。

    在約翰·霍普金斯醫院，門診訓練是住院醫師培訓的重要內容。在住院醫生門診時，每次會有兩名主治醫師帶教，5-7名住院醫生參加門診。住院醫生獨立接診，在作出處理前，要先向主治醫師報告。主治醫師聽完匯報后，進行簡單的點評，有時會就一個知識點做簡單的教學，有時會和住院醫生一起查閱資料，查找醫學數據，作出臨床決策。整個教學過程很簡短，符合門診的快節奏。

    目前我院，還沒有這樣以教學為主的住院醫生門診。普通內科在實習醫生門診方面做了一些嘗試。加強對住院醫生的門診培訓，可以提高門診工作的效率，同時保障醫療安全，在完成醫療任務的同時，進行教學和科研工作。

    在約翰·霍普金斯醫院期間，我還跟隨兩個Firm的住院部工作。約翰·霍普金斯醫院的內科住院部分為四個Firm，每個Firm由主治醫師、低年資主治醫師、高年資住院醫師、低年資住院醫師和醫學生組成。病房的病人以常見病和多發病為主，與我們內科臨床很不一樣。但是，讓我印象最深刻的是住院醫生工作的積極性，以及他們在整個醫療工作中所起的作用。在查房時，住院醫生除了匯報病例，還會結合患者的情況查閱文獻，并與大家分享。實習醫生主要負責閱讀心電圖和胸片等，臨床藥師則向大家介紹一些常用藥物的特點和臨床注意事項，主治醫生最后總結，并作簡要點評。整個教學活動以住院醫生為主體。

    我還參加了約翰·霍普金斯醫院普通內科和大內科的大查房，他們的大查房不是討論病例，而是研究工作進展和員工會議，這和我們醫院的大查房大不相同，可能與他們臨床以常見病和多發病為主有關。但相比之下，我還是更喜歡我院的多科查房和大查房。

    在約翰·霍普金斯醫院訪學期間，我還參與了一個關于腎衰患者的臨床科研項目，Dr.?Berger作為CoPI（共同主要研究者）。該項目包括終末期腎病患者，CTnI（肌鈣蛋白I）對于ACS診斷意義的systemic?review。對于腎功能正常的患者，CTnI的意義已經有很多證據證明，而在腎功能不全患者中的意義還需要進一步證明。我加入的時候，項目剛剛進展到title?review階段，我主要參與了abstract?review和article review。

    在去約翰·霍普金斯醫院之前，我對如何做systemic?review毫無概念。因此，在剛開始參與項目時，我連protocol都看不明白。Dr.?Berger有很深厚的流行病學研究背景，他給我推薦了一本JGIM的特刊，就是講解如何進行systemic?review的，非常實用，內容包含了常用的表格、標準等。約翰·霍普金斯大學的Bloomburg公衛學院一直是全美排名第一的學院，其中有Evidence－based?Practice Center（EPC），可以協助臨床醫生進行臨床研究，有專業人士可以全職提供幫助。在這個項目中，臨床醫生主要是把握研究的方向，具體閱讀文獻、篩選文獻的工作，由EPC的工作人員承擔。這可以把臨床醫生從繁瑣的研究工作中解放出來，而專業的流行病學的服務，也提高了臨床研究的質量。約翰·霍普金斯醫院的臨床科研高產出與之不無關系。

    中美兩國國情不同，兩國的醫療環境既有相通之處，也有很多差異。在約翰·霍普金斯醫院，我深刻感受到了醫學生的自信、住院醫生的積極主動和臨床醫生的敬業。相比之下，我們還有很長的路要走。希望通過不斷的學習交流，我們可以在臨床教學和科學研究等方面取長補短，為創造協和輝煌的明天不斷努力奮進。