|
后內側入路治療脛骨后側平臺雙髁骨折
本文原載于《中華骨科雜志》2015年第1期 脛骨平臺骨折是臨床上常見的關節內骨折，Watson和Wiss［1］報告脛骨平臺骨折約占所有骨折的1%，其中外側平臺骨折占55%～70%，內側平臺骨折占10%～23%，內、外側平臺同時骨折占10%～30%。 脛骨平臺骨折臨床分型系統復雜多樣，其中Schatzker 等［2］于1979 年提出的脛骨平臺骨折分型方法在臨床上應用最為廣泛。Schatzker 分型是以膝關節正位X線片為基礎，基于對矢狀面骨折線走向的二維描述，其能反映大部分脛骨平臺骨折臨床特點，對治療有較好的參考價值，但冠狀面上的骨折線容易被忽視。這也是單純采用X線片觀察脛骨后側平臺骨折極易漏診的重要原因。 隨著CT、MRI等影像學技術的發展，，人們對脛骨平臺矢狀面上的骨折有了更加全面的認識，尤其表現在脛骨后側平臺骨折得到越來越多的關注。脛骨后側平臺骨折主要累及脛骨平臺內、外側髁的后1/3。孤立的脛骨平臺后內側、后外側髁骨折非常少見，Froseh等［3］報告脛骨平臺后外側髁骨折發生率約占所有脛骨平臺骨折的7%，后內側髁骨折發生率與后外側髁骨折相近。1999年，Khan等［4］提出將脛骨平臺后外側骨折稱為P1型，后內側骨折稱為P2型，但未對脛骨平臺后側雙髁骨折的形態特征及治療方法進行研究。羅從風等［5］提出的“三柱”理論認為，如果脛骨平臺后柱骨塊未得到有效固定，屈膝關節時骨折塊可能向后下方移位，股骨髁存在向后側脫位的傾向，這將嚴重影響膝關節穩定性。目前，重建膝關節后穩定性理念使得脛骨平臺骨折手術治療趨向全面化和整體化。胡勇等［6］采用“三柱分型”理論對脛骨平臺骨折分型，將后柱分為后內側柱和后外側柱。楚宇鵬等［7］對47例脛骨平臺后側雙髁骨折進行影像學分析，并總結后內側骨折多為劈裂性，骨折塊完整，后外側骨折多為壓縮性，后壁呈粉碎性。 以上研究顯示，脛骨平臺后側骨折形態學特點與致傷機制相關，當膝關節由伸直變為屈曲時，股骨相對于脛骨向后滑動，膝關節屈曲時平臺后內側的剪切應力較大，因此復合暴力導致的脛骨平臺骨折常伴后側平臺劈裂及塌陷。陳紅衛等［8］在Schatz?ker分型的基礎上對三維CT重建圖像進行分析，提出了脛骨平臺后髁骨折分型，共5型：Ⅰ型，后內髁劈裂骨折；Ⅱ型，后外髁劈裂骨折；Ⅲ型，后外髁塌陷骨折；Ⅳ型，后外髁劈裂、塌陷骨折；Ⅴ型，后內髁劈裂及后外髁塌陷骨折。 脛骨平臺骨折手術入路選擇至關重要，其關乎術中操作及術后療效。張金利等［9］分別采用經后內側或后外側入路直接暴露骨折，鋼板支撐固定治療后側單髁骨折，取得滿意療效。傳統的前外側、前正中和雙側手術入路在處理脛骨后側平臺雙髁骨折時存在骨折暴露不充分、操作受限等問題。1998年和2005年，Carlson［10-11］分別報告了1例和8例脛骨后側平臺雙髁骨折采用膝關節后側雙切口和內外側雙鋼板固定治療，隨訪療效較好；但作者指出采用聯合入路手術時，切口周圍軟組織張力較高，特別是皮膚張力限制了對平臺后側的充分暴露。羅從風等［12］采用膝關節后內側倒“L”形入路治療11例脛骨后側平臺骨折，隨訪療效良好。孫輝等［13］通過解剖學研究佐證膝關節后內側倒“L”形入路在保護腓腸肌內側頭前提下，可安全、有效暴露脛骨后側平臺內外側雙髁。這為我們運用后內側倒“L”形入路治療脛骨后側平臺雙髁骨折提供了理論依據。 我們自2010年10月起，對后側平臺雙髁骨折（即陳紅衛分型的第Ⅴ型，后內髁劈裂及后外髁塌陷骨折）采用后內側倒“L”形入路，并通過單一手術切口對脛骨后側雙髁骨折進行復位及雙鋼板支撐固定。本研究回顧性分析組病例的臨床及影像學資料，目的是：（1）探討脛骨后側平臺雙髁骨折的臨床特點；（2）評價后內側倒“L”形切口治療累及雙髁的脛骨后側平臺骨折的早期療效。 資料與方法 一、一般資料 2010年10月至2013年12月，采用后內側倒“L”形入路鋼板螺釘內固定治療13例累及雙髁的脛骨后側平臺骨折患者，男8例，女5例；年齡26～62歲，平均（41.5±6.6）歲；左側7例，右側6例；車禍傷8例，高處墜落傷3例，重物砸傷2例。根據羅從風等［5］分型：雙柱損傷4例，三柱損傷9例；根據陳紅衛等［8］分型，所有病例均為Ⅴ型。13例患者經三維CT重建均證實為脛骨后側平臺雙髁骨折，其中合并外側平臺骨折8例、內側平臺骨折7例、前十字韌帶損傷5例、后十字韌帶損傷3例、內側副韌帶損傷2例、外側副韌帶損傷1例、半月板損傷9例；合并同側腓骨骨折9例、同側踝關節骨折1例、同側肋骨骨折3例；合并血氣胸1例、對側鎖骨骨折2例、腰椎壓縮骨折1例。本組患者均在傷后6～9 d，膝關節周圍皮膚褶皺試驗陽性后進行手術。 二、手術方法 連續硬膜外麻醉或全身麻醉后，患者取漂浮體位，大腿近端安放充氣止血帶，在完全暴露后側雙髁骨折后使用止血帶。 屈膝20°～30°，自腘窩后方橫行皺褶中點向內側至脛骨后內側嵴做倒“L”形切口，長約15 cm（圖1A）。分離皮下組織，切開深筋膜，辨別半腱肌與腓腸肌內側頭間隙，將腓腸肌內側頭向外牽開，暴露比目魚肌，自比目魚肌內側及近端止點骨膜下分離，用Hoffman拉鉤將腓腸肌和比目魚肌向外牽開，充分暴露脛骨平臺后側骨塊（圖1B）。后內側骨塊通常為較大的劈裂骨折，可通過關節外復位，若復位后經“C”型臂X線機透視仍不滿意，可切開半膜肌附著點，將半月板、關節囊連接處切開，顯露脛骨平臺后內側關節面，直視下復位。使用脛骨平臺后內側解剖型鎖定鋼板（圖1C）或4.5 mm的“T”形加壓鋼板預彎后支撐固定后內側骨塊。內側骨性結構恢復后進行后外側結構重建。如后外髁骨折為單純劈裂可嘗試關節外復位；如三維CT提示有關節面塌陷，則需屈膝，使骨折塊輕度分離后，經骨折線撬撥復位關節面，并采用同種異體骨填充骨缺損，以克氏針臨時固定。由于腓骨小頭至后十字韌帶止點空間狹小，顯露困難，即使能夠顯露部分后外側骨塊關節面，復位后的后外側骨塊使得直視觀察關節面復位情況更為困難，所以一般不切開后外側關節囊，通過“C”型臂X 線機透視以明確是否復位。反復透視滿意后，將3.5 mm的斜“T”形接骨板適當預彎，以支撐固定后外側骨塊，并利用鋼板結合孔調整鋼板至滿意高度（圖1D）。 脛骨平臺后側雙髁骨折固定完畢后，常規行膝關節穩定性試驗，包括屈伸功能試驗、內外翻試驗、前后抽屜試驗，以明確是否存在膝關節不穩。如內外側應力試驗明顯陽性，則提示側副韌帶損傷嚴重或完全斷裂，需同期行韌帶探查修補術；如內外側應力試驗弱陽性，則無需同期探查側副韌帶。本組病例均未行側副韌帶探查修補術。 對同時合并外側平臺骨折者，需聯合前外側入路，撬撥復位關節面，術中同樣需反復透視，直至復位滿意后采用4.5 mm“L”形加壓鋼板或3.5 mm解剖型鎖定鋼板固定；骨缺損明顯者使用同種異體骨植骨。對合并后十字韌帶止點撕脫骨折者，使用空心加壓螺釘固定；對合并前十字韌帶止點撕脫骨折者，行鋼絲環扎固定；對合并外側半月板損傷者，盡量縫合修補，無法修補者予以半月板切除。 三、術后處理 術后抬高患肢、加壓包扎傷口，以減輕軟組織腫脹。術后第1天即可進行股四頭肌力量練習。對于膝關節穩定者術后3 d即開始使用CPM機行被動屈伸練習，對于膝關節穩定性差者，使用鉸鏈式支具保護，延遲至術后3周使用CPM機。6周后扶雙拐漸進性負重行走。 四、隨訪及療效評價標準 術后即刻使用Rasmussen放射學評分標準［14］評價手術復位質量。該評分從髁塌陷（6分）、髁增寬（6分）、膝內外翻（6分）三個方面進行評價，滿分為18 分，其中18 分為優、12～17 分為良、6～11 分為可、＜6分為差。 術后2周、4周、12周、6個月、12個月攝膝關節正位X線片，并通過X線及臨床檢查判斷骨折愈合時間，記錄并發癥及相應轉歸。 術后12個月按照美國特種外科醫院（Hospitalfor Special Surgery，HSS )膝關節功能評分［15］評定療效，該評分包括疼痛（30分）、功能（22分）、活動范圍（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、關節穩定性（10分），滿 分100分，其中≥85分為優，70～84分為良，60～69分為可，≤ 59分為差。 五、統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件（SPSS，美國）進行統計學分析。采用配對設計資料t 檢驗對術前、術后的HSS膝關節功能評分進行比較。檢驗水準α值取雙側0.05。 結果 一、一般結果 本組3例內、外側副韌帶損傷患者，術中骨折固定后麻醉下行膝關節內外側應力試驗，其中2例內側結構、1例外側結構輕度松弛，考慮存在側副韌帶損傷，但較輕微，故未行側副韌帶探查修補術，僅延遲至術后3周才使用CPM機行膝關節功能練習；術后3個月復查，內外側副韌帶張力基本恢復正常。 本組患者手術時間為85～130 min，平均（95±11.5）min；手術出血量為100～260 ml，平均（156±45）ml。13例患者均獲得隨訪，隨訪時間8～34個月，平均（20.8±9.4）個月；骨折全部愈合，X線愈合時間為12～24周，平均（15.6±5.2）周。 二、復位及固定 本組患者關閉切口前均行“C”型臂X 線機透視，結果均示骨折復位滿意，關節面臺階均＜2 mm；所有螺釘均在關節面以下；術中膝關節被動活動時無摩擦感。術后2例患者麻醉下行內外側應力試驗，提示內側結構輕度松弛，考慮存在內側副韌帶損傷，未進一步行探查手術，延遲至術后3周使用CPM機行膝關節功能練習；術后3個月復查，內側副韌帶張力基本恢復。2例術后即刻行前抽屜試驗陽性，其中1例于術后3個月行關節鏡下前十字韌帶重建術；另1例于術后2個月行前抽屜試驗陰性，活動時無膝關節矢狀面失穩表現。 三、影像學及臨床功能評價 術后Rasmussen 放射學評分11～l8 分，平均（15.8±1.4）分；其中優7例、良4例、可2例，優良率為84.6％（11/13）。 HSS 膝關節功能評分由術前26～48 分，平均（38.2±7.8）分，上升至術后12個月56～92分，平均（85.2± 7.8）分，其中優9例、良2例、可1例、差1例，優良率為84.6％（11/13）。術后12個月與術前HSS膝關節功能評分比較，差異有統計學意義（t=9.335，P=0.000）。末次隨訪時，膝關節屈曲95°～140°，伸直0°～5°，膝關節活動度為95°～130°（圖2）。 四、并發癥處理及轉歸 13例術中均未發生脛神經及腘動、靜脈損傷，其中1例發生腓腸內側皮神經牽拉損傷，未經治療，術后6周恢復。 術后2例患者發生膝關節慢性疼痛，其中1例HSS評價為差的患者56歲，墜落傷致脛骨平臺骨折（三柱損傷）合并多發肋骨骨折、血氣胸。外科綜合治療2周后行脛骨平臺手術。首先經后內側倒“L”形切口對后側雙髁骨折進行復位及固定，而后經前外側入路行外側平臺撬撥復位植骨及內固定術。術后6個月隨訪時患者膝關節活動后疼痛，并伴有輕度腫脹，X線片證實外側間隙輕度變窄、后外側髁有2 mm塌陷；診斷為創傷性關節炎，通過口服非甾體類藥物及關節內間斷注射施沛特治療，至術后12個月膝關節疼痛部分緩解，停止口服藥物，繼續間斷關節內注射施沛特至術后18個月。末次隨訪時HSS膝關節功能評分56分，患者需扶手杖行走，且行走時膝關節輕度疼痛；膝關節存在約5°膝外翻畸形，外側結構輕度松弛；膝關節屈伸時可對抗部分阻力；膝關節活動度95°；一次行走可超過2 km。患者術后功能不良的原因可能與骨折復雜、術中關節面復位欠佳、對撬撥復位的關節面未行有效植骨支撐有關，同時關節軟骨及膝關節其他軟性結構損傷也是關節功能不良的重要原因。該患者未接受進一步手術治療。另1例HSS評分評價為差的膝關節疼痛患者，僅口服非甾體藥物即可明顯緩解疼痛，X線片示膝關節間隙無明顯變窄，膝關節疼痛癥狀持續至術后10個月緩解。末次隨訪時，本組患者均無明顯骨折復位丟失，骨折均愈合，無一例發生鋼板螺釘松動及斷裂。 討論 一、后內側倒“L”形入路治療脛骨平臺后側雙髁骨折的優缺點 本組13例患者均采用后內側倒“L”形切口，在腓腸肌內側頭與半膜肌之間進入，顯露比目魚肌內側邊界，自比目魚肌與腘肌近端止點離斷，骨膜下剝離以Hoffmann拉鉤牽向外側，暴露后側平臺雙髁骨折塊，整個過程可以在無止血帶狀態下進行。該入路的優勢包括：（1）可充分顯露脛骨后側干骺端，并同時處理脛骨平臺后側雙髁骨折、后十字韌帶止點撕脫性骨折，與Carlson雙切口方法相比可實現單一切口治療復合損傷；另外，若骨折塊劈裂范圍廣，切口垂直部分可根據情況向下延伸。（2）對合并內側柱骨折的病例，本入路可自切口垂直部向前方分離至鵝足，對內側平臺進行復位及固定；外側柱骨折需加用前外側入路進行暴露，兩切口皮橋較寬，可有效避免缺血壞死等并發癥。（3）切口垂直部分與大隱靜脈、隱神經走行一致，仔細分離一般可避免損傷大隱靜脈和隱神經；同時被Hoffman拉鉤牽開的比目魚肌和腘肌可對脛神經、腘血管形成有效保護。（4）整個入路無需分離解剖重要血管及神經，手術操作簡化，出血少；在行骨折復位操作之前，無需使用止血帶，減少了止血帶使用時間，降低了缺血再灌注損傷可能。（5）切口水平部分一般不超過腘窩橫紋中點，可不結扎小隱靜脈，術后因瘢痕攣縮而對膝關節功能造成遠期影響較小。本入路缺點：（1）切口較長，術野較深，對后外側平臺暴露稍顯不足。（2）術中需要切斷部分比目魚肌及腘肌近端止點，術后即便對其進行縫合修補，也會對肌力造成影響。（3）俯臥位對合并多發肋骨骨折患者存在一定風險。（4）二期取出內固定裝置相對困難，且較初次手術增加了血管、神經損傷的概率。 二、后內側倒“L”形入路的手術適應證 脛骨平臺骨折需要嚴格按照解剖復位、堅強固定的原則處理。需要明確的是，由于后側平臺骨折后存在屈膝位后脫位傾向，所以我們認為即使脛骨平臺后側骨折塊移位不大，同樣也具備手術指征。 我們認為后內側倒“L”形入路的適應證為：（1）脛骨平臺后側雙髁骨折，（2）單純后內側髁骨折和后十字韌帶止點撕脫骨折。另外，我們認為后內側入路不但可充分暴露脛骨平臺后外側髁，而且可避免損傷腓總神經外側重要結構，因此該入路也可用于單純脛骨后外側平臺骨折的復位及固定。 三、后內側倒“L”形入路治療脛骨平臺后側雙髁骨折的手術要點 脛骨平臺后側雙髁骨折常由巨大暴力造成，可同時合并內外側柱骨折，骨折塊粉碎，復位缺乏參考標志，處理棘手。我們在工作中發現，此類骨折內側髁多為劈裂骨折，關節面較完整，粉碎常不嚴重；而后外側骨塊多為粉碎性及塌陷，甚至可能出現翻轉移位。楚宇鵬等［7］的研究表明，后內側骨折塊的面積平均占脛骨平臺整體面積的40.08%，為后側骨折的主體。因此，我們認為后內髁的解剖復位及有效固定可為脛骨平臺其他部分骨折復位提供參考標準，是復雜脛骨平臺骨折獲得良好復位的前提和基石。 復位后內側骨塊時，一般無需切開后內側關節囊，只需復位關節外骨折，因為在關節外的骨折解剖復位后，關節內骨折即刻復位；關節內骨折復位后以脛骨平臺后內側解剖鎖定鋼板或4.5 mm“T”形加壓鋼板固定。 由于后內側倒“L”形切口在屈膝30°體位時腓腸肌相對松弛，所以此時使用Hoffman拉鉤可方便向外側牽拉腓腸肌內側頭，而后剝離部分比目魚肌止點即可顯露后外側髁。需要說明的是，由于切開后外側關節囊并不能擴大骨塊顯露，且復位后不能觀察后側關節面是否平整，所以我們在后內側骨塊復位及固定后，使用直徑小的頂棒和神經剝離器通過牽開的骨折線或小的骨窗對后外側骨塊進行撬撥復位。 另外，由于后外側關節面可為外側平臺復位提供參考，所以恢復后外側關節面高度至關重要。因此，復位后必須使用“C”型臂X線機透視脛骨平臺側面，以明確后外側關節面復位情況。待后外側關節面抬升滿意后，使用克氏針貼近關節面臨時固定；而后使用同側橈骨遠端3.5 mm斜“T”形接骨板，在適當扭轉及預彎后固定后外側骨塊。由于斜“T”形接骨板遠端斜向內側，所以更便于對骨折線以遠鉆孔及植入螺釘。放置斜“T”形接骨板時盡量使其橫行部分橫跨內外髁，將后內、后外兩個孤立骨塊相連，以提供更大穩定性。 再有，由于鋼板結合孔為橢圓形釘孔，允許在不更改螺釘孔的情況下調整鋼板高度，所以置入鋼板后應先對結合孔鉆孔及擰入螺釘，將鋼板調整至適當高度，并采用“C”型臂X線機透視證實骨塊復位滿意后，再將兩塊鋼板擰入足夠螺釘，完成對后側雙髁最終固定。對關節面復位后存在缺損的患者，我們一般采用同種異體骨植骨填充骨缺損，維持關節面高度。 脛骨平臺后側雙髁骨折為復雜脛骨平臺骨折的一部分，臨床常合并外側柱骨折，單純脛骨平臺后側雙髁骨折很少見。雙髁骨折復位固定后，脛骨平臺即恢復了大致力線及外側關節面復位的參考標準，此后可采用膝關節外側入路進行外側柱骨折的復位及固定。另外，復雜脛骨平臺骨折對膝關節關節面損傷嚴重，即便手術恢復關節面高度及平整性，術后也可能出現膝關節疼痛及功能不良。本組1例患者術后創傷性關節炎出現較早，考慮與術中后外側髁關節面高度恢復不良有關。這再次提示恢復關節面平整及高度的重要性。 四、本研究的局限性和不足 脛骨平臺后柱雙髁骨折發病率低，目前尚無大樣本臨床研究對不同方法治療結果進行分析。本研究例數較少，可能導致統計學分析發生偏倚。另外，本研究選取回顧性病例，因此術前對手術方式的選擇存在篩選，這限制了結果的客觀性。再有，本研究隨訪時間短，對患側膝關節功能評分及活動度等指標分析需進一步隨訪，以獲得中長期結果。 參考文獻（略） （收稿日期：2014-01-14） （本文編輯：閆富宏） 推薦理由：平臺骨折是圍關節骨折處理比較難得，尤其是涉及后髁的骨折，右傳統的前方很難解決，后側切口很好的暴露骨折。 推薦人1：張飛，內蒙古醫科大學第三附屬醫院。 推薦理由：針對脛骨后側平臺骨折的手術入路進行了詳盡的說明，為減少此入路操作的并發癥提供了經驗。 推薦人2：鐘竟林，江蘇省南京市江寧醫院。 -------------------------------- 回復“read',了解任務流程。 |
|
|
