重癥醫學的循證膿毒癥循證實踐
經過
早上查房完畢，主治醫生對告病危的患者病情進行概括性的總結……我們仍沉浸在早上的忙碌的時候，護士小姐的電話打到了辦公室：“住院總在手術室打電話來了，要收一名胃腸外科術后的病人，可能需要呼吸機支持，收哪個床位？” “收12床吧”，我一邊整理一位病人的病歷，一邊說，先使用SIMV+PSV（同步間歇指令通氣+壓力支持）模式，接好模擬肺，因為術后的患者多半會因為麻醉藥效應未過而出現短暫的呼吸抑制。還有些時間，我先撥打胃腸外科的電話，要了患者的住院號，再在電腦上閱讀一下病歷和化驗結果。原來患者的情況是這樣的：男性，53歲，既往無反復腹痛病史，1天前突發出現腹痛，以下腹為主，迅速出現全腹痛，曾當地一家社區醫院就診，給予補液、抗炎、止痛處理無好轉，遂轉診我院并且收治胃腸外科，查體發現：無發熱，神志淡漠，血壓92/55mmHg，心率95次/分，律整，心音有力，無心臟雜音；肺呼吸音清，無羅音；腹肌緊張，壓痛、反跳痛明顯，腸鳴音消失。肛周可見膿腫，有竇道形成。輔助檢查：白細胞 13.5×109/L，中性粒百分比92%；凝血功能正常，生化檢查提示腎功能正常，電解質血鉀 3.35mmol/l，鈉、氯水平正常，肝功能提示谷草、谷丙轉氨酶正常，總膽紅素 25umol/L，白蛋白 37g/L。診斷考慮急性腹膜炎，原因考慮消化道穿孔：Crohn氏病（克隆氏病）？
很快手術完成，患者進了ICU。麻醉科醫生交待說：“病人在手術前血壓已經開始下降到休克水平，術前我們給他安置了頸內靜脈導管，術中給他輸過萬汶（羥乙基淀粉），并且用了多巴胺，術后觀察了20分鐘，脫麻醉機有困難，所以沒有拔氣管插管。”護士們早已包圍上去，我們科的護士團隊是很強大的，有的護士立即安置好呼吸機管道，有的為患者貼好心電監護貼片，有的為他綁上測血壓袖帶，有的開始翻看患者是否有皮膚壓傷或褥瘡，檢查輸液通道等等，每個人的工作都有條不紊，很快就整理完畢。我們開始觀察各項指標：心率98次/分，律整；血壓70/42mmHg；自主呼吸頻率24次/分，自主呼吸潮氣量約300ml；此時患者仍處于麻醉未醒狀態，體溫36度左右，雙眼瞳孔等圓等大，對光反射存在。肺部呼吸音稍粗，可聞及細濕性羅音。腹部傷口覆蓋敷料，留置了2根腹腔引流管。四肢皮膚稍干，可見花斑樣改變。
正檢查中，主管護士已經把血氣分析儀塞到我跟前，說：“血糖16.1mmol/L，CVP（中心靜脈壓） 4（cmH2O）”。我看了一下血氣機：PH 7.15，PCO2（二氧化碳分壓） 34.5mmHg，PO2（氧分壓） 74mmHg，BE（堿剩余） -9mmol/L。“急查乳酸吧”，二值溫醫生在旁邊也看到了血氣結果說道，“很明顯，這個人的病情需要按照我們既定的方案處理，你把我們制作的表格取來。”我很明白他的意思，這個患者其實是典型的膿毒癥（sepsis），由于消化道穿孔導致的腹腔細菌感染，很快出現嚴重感染、全身炎癥反應綜合征、多器官功能衰竭的系列進展。根據指南，我們制定了一張“早期達標”表，上面是納入的標準，即膿毒癥主要診斷依據：有否感染灶；是否HR（心率） >90次/分、 R（呼吸頻率） >30次/分、白細胞 >12×109/L或 <4×109/L、低血壓 SBP（收縮壓） <90mmHg或MBP （舒張壓）<70mmHg；有否器官功能障礙或循環灌注不良。存在這些納入標準的患者開始早期液體復蘇，方案是6小時內達到CVP 8 – 12 mmHg (15cmH2O)、MBP（平均動脈壓） 65 mmHg、尿量 0.5ml/kg/h、HCT（紅細胞比容） 30%（循環達標）。小潮氣量機械通氣 (6-8 ml/kg)（氣道復蘇）。去甲腎上腺素不能維持血壓的患者可小劑量使用氫化可的松（300mg/日）。血糖控制在8.3mmol/l左右。監測腎功能、血乳酸，預防性使用制酸劑。此外，3小時內應該迅速選擇使用廣譜抗生素。我們在每一位膿毒癥的患者的床前護理工作臺上都放了這樣一張表格。
這位患者可能很快出現其他器官功能損害，比如說腎功能，凝血功能等，因此我們一面檢測各臟器功能指標，一面進行治療。乳酸檢查已經是一個常規檢查項目。6小時內我們給予患者快速補液，將CVP迅速提升到10cmH2O以上（根據中國指南），患者的血壓改善不明顯，小劑量激素可以明顯改善這種狀態。既往認為小劑量多巴胺有助于改善腎功能，然而，目前研究認為多巴胺并沒有腎功能保護作用，但根據臨床專家建議和意見，我們可以采用多巴胺升高血壓，并同時進行利尿治療，因為只有利尿和改善休克狀態，乳酸才能下降，酸中毒才能改善。這應該是指南與專家意見的結合。血糖的控制可以完全交給護士小姐，國外的研究發現，護士小姐在控制血糖方面優于臨床醫生。
制定好方案之后，不是就可以放松了，因為我們還必需瞪著患者的參數，2小時后，患者逐漸醒轉，也開始煩躁不安，心率很快增快到115次/分，因為呼吸機PEEP（呼氣末正壓）的不適感和腹腔術后的疼痛，帶給患者心理的不安，于是，鎮靜處理是必要的，短效的丙泊芬（通用名）是經過實踐證實非常有效的藥物，停止用藥后患者很快蘇醒，便于觀察。
評論和經驗
循證實踐與臨床基礎是相互聯系，缺一不可的。比如說，sepsis的患者為什么會出現心率增快，究其原因是因為嚴重感染導致全身炎癥反應綜合征，早期全身微循環血管擴張，外周血管阻力降低，液體外漏至第三間隙，有效血容量不足。隨著有效血容量減少，收縮血管的激素開始分泌，如腎上腺素分泌，腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，導致外周血管阻力增加，以保證重要器官灌注，此時有效血容量還是不足的，但是血壓正常，微循環障礙加重，容易出現高乳酸血癥。乳酸水平持續增高，死亡風險增加。通過循證醫學研究方法設計嚴格的RCT檢驗，發現快速補充血容量有利于改善預后。而sepsis同時也會損害心肌，導致心功能下降，最終出現低心排出量的情況，但是目前研究認為，單純改善心臟指數、增加心排出量的措施，有可能增加死亡率。當病理生理機制與循證醫學結果發生沖突的時候，我們應該更多地考慮原因，或許是因為單純改善心臟收縮功能會增加心肌氧耗，而不能打斷低排高阻的情況，那么是否需要進一步研究，既改善心排出量，又改善外周血管阻力呢？
我想，循證醫學什么時候才能把全部的疾病都數據化，這樣我們可以很機械的說：“根據患者的癥狀1，癥狀2，體征1，體征2，診斷某某病的幾率是80%，診斷某某病的幾率是50%，建議立即手術”等等，但是至少在目前，循證實踐的基礎還是臨床基本功，David L. Sackett在他的“Evidence-based medicine”一書中說過，他要教給大家一種不用體檢患者的診斷學，但是他仍然說明了患者癥狀和體征的重要性，并且在他寫書之前，他完全以一名住院醫生的身份進行了臨床實踐。循證醫學是一種臨床診療決策的理念，她不是抽象的。只有對臨床證據的把握才能得心應手的運用到臨床中。使用可信的證據可以幫助我們更好的面對病人。制定方案與癥狀細節共存，循證論治與基礎知識并重，這就是我們的工作。
評論：敘述了循證理念在ICU的診療中的體現，循證思維運用真確而有效。并非強硬套用臨床證據，體現了臨床循證實踐的真諦。行文細膩流暢，需要慢慢品味， 醫患溝通的循證舞步
經過
最近有一位患者，因為胰腺炎轉到我們科，他是走著進醫院的，診斷膽囊炎。根據當時的記錄：右上腹痛，有壓痛，莫非氏征陽性，血白細胞增高，超聲提示膽囊、膽總管結石，診斷是沒有問題的。肝膽科醫生選擇了微創的ERCP（內鏡逆行性膽管胰管造影術），術后8小時左右出現腹痛，進行性加重，查血淀粉酶增高，考慮胰腺炎，并出現全身炎癥反應綜合征（SIRS），病情大有一落千丈之勢，遂轉入我們ICU。
不幸的是，他是他們家的中流砥柱，一家三口的經濟來源，每月還必須寄錢回老家，他一病，一家人的經濟來源就有了問題，家屬非常的緊張，昨天談病情的時候一直在哭罵外科醫生，我雖然覺得他們罵得不對，也太不雅，但是畢竟我們不能和家屬發生直接沖突，以免加重這種本來已經很脆弱的信任關系。三個問題是家屬最關注的，第一，ERCP之后引起胰腺炎多不多？第二，既然ERCP可以引起胰腺炎，那么有什么方法可以預防？手術的醫生做了沒有？第三，現在該怎么處理？預后會怎樣？我和二值劉大夫商量了一下，前一天答應他們，會幫他們查詢后再告之結果，請他們先不要那么激動，以免傷害了身體，家屬表示同意。
在ICU的工作中，循證論治已經越來越深入人心。大部分時間我們可以PubMed作為查詢對象，以ERCP作為主題詞（MeSH），副作用作為副主題詞，再合并（AND）胰腺炎（Pancreatitis），再以胰腺炎作為主題詞，副主題詞病死率（Mortality）分別查詢，并寫了一個簡短的報告。根據這個報告，今天我們跟家屬這樣說明：
因為你（患者妻子）丈夫來住院的時候是膽囊炎，病情不是特別嚴重，所以外科醫生為他選擇了一個微創的手術方式—ERCP，但是手術后出現病情加重的情況，主要是出現胰腺炎。這個結果是誰也不愿意看到的，胰腺炎是ERCP之后一個重要的并發癥，這個術前醫生也跟你們說過了，并且體現在術前談話里面，我們看到你在術前談話中的認可簽名。ERCP并發胰腺炎的發生率目前查詢的結果是這樣的，即使在國外技術比較好的醫院，發生率也是參差不齊的，有報道由3.8%到30%，可見這個副作用還是比較普遍的，即使沒有發生胰腺炎，那些接受ERCP的患者，也有相當一部分出現一過性淀粉酶升高。既往有一些措施被認為可以減少ERCP后胰腺炎的發生，比如加貝脂、奧曲肽、Oddis括約肌切開、術中在Oddis括約肌注射硝酸甘油、肝素等，目前證明有效的有加貝脂、奧曲肽、Oddis括約肌切開，但是加貝脂沒有藥，術中為了減少損傷，一般并沒有常規行Oddis括約肌切開，并且切開之后可能損害了以后括約肌的功能。奧曲肽是入院之后就開始使用的，直到術前都在使用，應該說它是作為一項預防的措施在使用，而不是沒有采取預防性措施。現在你丈夫是得了胰腺炎了，而且根據他的表現和實驗室檢查結果看，情況比較重，是重癥胰腺炎，并且出現全身炎癥反應綜合征，我們已經開始進行血流動力學方面的監護、6小時液體復蘇等等這些必要的措施，外科醫生也給他放置腹腔引流管，盡管如此，胰腺炎本身的病死率大約8.1%左右，再加上他已經合并有全身一些嚴重的炎癥反應，出現急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的一些表現，目前我們做了一個評分，即急性生理功能和慢性健康狀況評分，結果是25分，那么大概他目前的估計病死率就在25%左右，而且病情還可能進展、惡化，接下來最常見的并發癥是感染和多器官功能衰竭。但是無論如何，我們已經開始積極的診治，接下來我們還會繼續盡力搶救，該手術的手術，該器官支持的進行器官支持，我們需要你們的配合，病人也需要你們，希望你們保持冷靜和合作的態度。患者家屬聽了我們的答復，表示理解，說話的口氣也開始平靜和客氣。
心得體會
就疾病本身而言，發生并發癥并不可怕，法律上也是允許并發癥的，關鍵是看，事先有沒有防護措施，并且告知患者及家屬有關的風險，發生之后有沒有及時的搶救措施，做到了就好了，患者家屬是不會無理取鬧的，既然我們已經站在有道理的一方，心理上就沒有必要怕和他們交流，這種醫患之間的溝通，就變成一場交誼舞，領舞的當然是你，因為只有你最懂得專業的查詢，你可以很客觀的把證據給他們看，并告訴他們我們已經做了及時而積極的處理，至于結果，只能盡人事而聽天命了。但是有時候很多醫生卻做不到這點，不負責任的敷衍對于患者及其家屬來說，猶如火上澆油，會很快讓事情發展到不可收拾的地步。走好循證的舞步，學會領舞，是醫患溝通良性發展的保證。
評論：運用當前證據進行醫患溝通，也是循證思維運用的重要方面，客觀告訴患者醫學的不確定性和可能性，告訴患者，我們醫患的戰友關系，共同面對疾病的不確定性和戰勝疾病的喜悅。查閱當前的最佳證據，結合具體病人進行溝通交流，我想坦誠的交流過后，醫學的本原就已經展現在我們面前了。行文細膩而回味，還有舞步的比喻貼切，引起醫生的共鳴。 循證探索的心
經過
我們時常看到一樣的，或者相似的病人。今天看到的這一位是這樣的：
男，22歲，因為被鋼管打傷后3小時入院。入院后發現其頭部、左眼、右上肢、雙下肢多處損傷，顱骨骨折，但是CT未發現腦部損傷。左眼玻璃體破壞。右肱骨骨折，左腓骨骨折。骨科醫生為其行骨折部位石膏托外固定，考慮患者眼球損傷嚴重，入院的時候收治到眼科。在眼科住院過程中，出現神志不清、淺昏迷而轉入ICU。很快我們查出原因，頭顱MRI提示腦部多發脂肪栓塞，我想起自己發表的一篇有關脂肪栓塞的預防和治療方面文章（發表在中華創傷醫學雜志英文版），其中預防脂肪栓塞的國外有4個RCT（隨機對照試驗）和2個對照研究，說明激素有一定的預防作用（相對危險度RR 0.15 95%可信區間CI [0.06，0.41]），沒有治療性的RCT，但是我們曾經收集CNKI數據庫1994年到2005年間有關脂肪栓塞的治療性研究，有一個表很值得一看：
激素 首劑(mg) 治愈率 病死率 后遺癥
地塞米松 10-20 79/84(94%) 5/84(6%) 0/84(0%)
20-40 177/205(87%) 23/205(11%) 5/205(2%)
40-60 152/177(88%) 20/177(11%) 2/177(1%)
60-80 52/58(90%) 5/58(9%) 1/58(1%)
＞80-100 126/143(88%) 12/143(8%) 5/143(4%)
氫可 100-300 4/4(100%) 0/4(0%) 0/4(0%)
300-500 52/61(86%) 2/61(3%) 7/61(11%)
≥1000 219/244(90%) 22/244(9%) 3/244(1%)
甲強龍 1000-1500 92/101(91%) 7/101(7%) 2/101(2%)
雖然臨床專家喜歡選擇大劑量的激素，而且甲強龍為首選，但是似乎那些研究的結果說明中小劑量激素也能起到相似的作用。我們根據這個結果，結合專家意見，給患者選擇了1000mg的甲強龍。治療3天后，患者逐漸轉清醒，昨天下午家屬探訪的時候，他已經能夠配合家屬的要求，抬起手了，當然，可能是對醫生的聲音不熟悉的緣故吧，他對醫生的詢問還不能很好的配合。但是畢竟神志方面是有了好轉。順便說一下，最近有一個患者，因為多發傷合并甲亢危象，他出現意識障礙的時候沒有診斷出脂肪栓塞，其他醫院的醫生給了氫化可的松300mgqd靜脈注射治療3天，后來這個患者好轉了，為了做高壓氧轉到我們醫院，我們一看他以前的頭顱MRI才發現脂肪栓塞，但是患者雖然沒有采用大劑量激素，病情仍然有好轉，似乎支持目前我們所總結的，小劑量激素治療脂肪栓塞是有效的。
評論
循證論治是個漫長的過程，證據的積累也需要我們堅持不懈的努力。我想起一位名人（忘記了稱呼）說過的一句話，大致的意思是，循證的證據需要平時的積累，等到你要用的時候就可以得心應手。循證醫學最難的，還是做到持之以恒，這需要非常強烈的探索自己未知世界的心，這樣的話，我們倒不如把循證作為一種探索，我們要尋找有沒有這樣的證據，這些證據能不能適合我們的患者，應用到“真實”的患者身上效果如何，如果沒有證據，我們又可以設計試驗，進行更深入的研究。 我在我們科里查房的實際情況，拋磚引玉—— 面對病人
今日上午收了一個老年女性病人，住在21床，多年的“老慢支”，已經發展成為了肺心病，并且有10年的糖尿病病史，這次受涼感冒后，又出現了咳、痰、喘的癥狀，喘息不能平臥，入院后迅速給予抗炎化痰平喘，以及強心擴冠利尿等，病人癥狀很快緩解，下午再看病人，已經可以平臥，并且精神也好了很多。病人及家屬非常滿意，高興的說，一到了醫院我們就放心了，我們的病醫院一定能治好。
我心中一陣喜悅，然而，旁邊22床的大媽卻給我們潑了一盆冷水，哼！我的病一點都沒好，還出現了別的毛病，我的大夫怎么問她什么也不說，住院我是花了很多錢的，這都這么多天了，怎么一點都沒效。我的病人也開始用疑惑的目光看我了。
內心冷靜一下，循證思維立刻告訴我，需要跟患者溝通一下了，面對病人不知道的醫學的不確定性，我們應當耐心的給他們介紹一下。
循證醫學告訴我們——究竟什么是醫學？大家應該怎樣認識醫學？“醫學”是一種不確定的科學和可能性的藝術。醫生與病人應共同承擔不確定性和戰勝疾病的喜悅。醫學的診斷治療都是概率，我們會盡量向好的方面努力，但客觀事實告訴我們，無法100％實現我們的愿望。我要讓我的患者清楚的認識到這一點，我們醫生不是萬能的，不要什么問題都要從我們這里得到答案，都得到肯定地答復。
看到兩位大媽似懂非懂的目光，我又作了進一步的說明。
循證醫學尊重患者意見，要醫生和患者建立戰友關系，所以，咱們一起戰斗，許多疾病都是自身的不良習慣造成的，如果能夠克服自身的不良嗜好，平靜心情并且積極治療，也許疾病就會向好的方向發展。
“大媽”，我看到不滿意的22床也開始頻頻點頭，就微笑著把話題轉給她，“在醫院治病不是在商店買東西，跟花多少錢沒有關系，有的病20元能治好，有的病花幾萬都沒用，您說呢？疾病有一個發展的過程，您的肺炎基本已經控制，但需要慢慢恢復，我看您老的病和您的脾氣著急有很大關系。”
果然，22床大媽也笑了，“唉，改不了了，我的這個毛病。”
我接著說，醫學不確定的東西太多了，人體也太復雜了，把這個搞清楚是我們追求、不斷探索的目標，但需要長期的努力。醫學的循證化要求我們臨床醫生從更多方面來把握疾病，把握醫患關系。“簡單而言，要讓您認識到，醫生的責任不是病人來了醫院，開了藥就走。要把健康的理念樹立在患者心中。”
“還有您老的糖尿病”，我又回到21床，“這么多年了，您也一定知道糖尿病的諸多不利因素，由于糖尿病，可能導致眼底出血而失明，可能出現下肢的麻木甚至壞死，可能出現腎臟的損傷而出現腎衰，但是如果您控制的好，就跟正常人一樣，而這個治療過程中，您是主導地位”。大媽頻頻點頭，我隨即很快退出了病房。
縱觀現在的人類疾病，真正能治好的疾病有多少？很多疾病都需要患者與之長期斗爭。所以，我們要重視和病人的溝通，首先強調醫學的不確定性，并且根據這種疾病現有的的診治水平，指出治好該疾病的概率，以引起患者的高度重視；而另一方面，要告訴患者，只要接受良好的治療和保健，大部分疾病不影響正常的生活。例如對于糖尿病的治療，決不是僅僅到醫院吃藥能夠解決的，到醫院住院的主要的目的，是全面接受糖尿病的專科健康教育，讓患者認識到糖尿病的嚴重性和可控性，讓患者知道，糖尿病的治療病人自己起主導作用。同時，醫生要根據最新的可信的證據，運用當前的最佳證據，調整好最適合該患者的血糖。
和醫生的交流，向身邊的同事灌輸一下循證思維—— 面對醫生
下午，在醫生辦公室，周大夫皺起了眉頭：35床的病人是47歲的絕經期婦女，根據目前的病情建議她采用雌激素替代治療。她略懂醫藥，就拿出一份剪報，該剪報評論了一篇發表在國內著名醫學雜志上的文章，并反對使用雌激素，理由是增加乳腺癌的發病風險。為了說服她，我與她討論這篇文章，證明絕經后婦女使用雌激素可降低嚴重缺血性心臟病的風險，她卻指出該期雜志的另一篇文章發現使用雌激素增加心血管病的死亡率，小李，你說怎么辦，這個有什么循證的辦法嗎？
其實這樣的問題是很多的：如何從眾多的良莠不齊的文獻中辨別真偽，如何評價手中的文獻的質量，我們如何對病人作出自信合理的解釋。以上的臨床問題，我們臨床醫生如何面對。
這些都需要循證的理念和思維。這里需要我們明白的是，臨床許多文獻的發表，并不意味著這種治療效果的肯定，在臨床報道中，參差不齊的文獻水平提示我們一定要評價手中的文獻，這是循證醫學交給我們的思維，相信可信的結果，排除干擾文獻。對于我們具體的臨床診療中，要樹立觀念，臨床文獻并非都可信，同時也要教育患者，醫學是不確定的科學，不要過分相信報紙雜志等的報道。
如何評價文獻，就是首先利用臨床流行病學的知識，明確文中的隨機，雙盲和分配隱藏使用是否正確，這是最簡單的方法。最核心的是評價隨機，目前國內的文獻，普遍質量不高，這些需要熟悉掌握臨床流行病學的知識，還要在必要的時候和原文作者聯系。我們要首先知道，什么是正確的隨機，如何實現隨機才是正確的。
我的理想也很實際，循證醫學的臨床實踐是我的追求，我的循證載體也是踏實面對我的每個病人，并不苛求一定要和循證沾上邊，一定要帶上循證的光環來趕時髦，就像中醫學，并不一定要苛求什么中治率，一定要把毫不相關的內容連在一起，強求保持中醫特色。保持中醫特色要在思想里運用，循證醫學的實踐也一樣，最重要的是中醫學和循證醫學，都要自覺的運用他們的思維和理念潛移默化在面對每一個病人，這是我的終極思考，怎樣運用循證的思維為醫療、健康服務，怎樣實現我們面前所有醫學的整合與和諧統一。這些都需要臨床的積累。
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