裴正學教授治療冠心病的經驗特色

心主血、主脈，心陽和心陰共同維持心血的運行。胸陽不足，陰寒凝滯，痹阻心陽，寒凝血瘀責成胸痹；心陰虧虛則不能濡養心臟，則心悸氣短； 飲食不當過食肥甘生冷、飲酒等損傷脾胃，脾虛運化失職，聚濕成痰，痰瘀互結，痹阻心脈，而成胸痹；情志失調，憂思傷脾，郁怒傷肝，氣機郁結，氣血瘀滯，心脈閉塞不通而為胸痹。年邁體虛，肺腎氣虛，胸陽不振，發生胸痹。故五臟氣血陰陽虛損是發病之基礎，心陽不振，心氣（陰）虧虛為本，寒凝痰阻、氣滯血瘀為標，飲食、情緒、寒邪為誘因，本虛而標實，虛實錯雜是其演變過程「1」。

       2.1、病癥結合，審因論治 裴正學教授認為冠心病首先辨明虛、實，分清標本。實證為寒凝痰阻、氣滯血瘀；虛證為心脾肝腎虧虛，心脈失養。本虛標實，虛實挾雜貫穿整個病程。前者以溫陽化痰，活血化瘀，以治標為主，常用瓜蔞薤白半夏湯，枳實薤白桂枝湯加減；后者以益氣健脾，滋陰補腎，以治本為主，常用生脈散、炙甘草湯，人參養榮湯；痰凝血瘀，冠脈瘀阻是病理演變結果，“氣行則血性，氣滯則血瘀”。故活血化瘀與理氣止痛并用可提高療效。常用冠心Ⅱ號（赤芍、川芎、紅花、降香、丹參）木香、檀香、沉香。

     氣陰兩虛則胸悶心悸氣短，頭暈出汗，常用黨參、麥冬、五味子；

    心腎陰虛則心悸盜汗，腰酸頭暈，用熟地、山藥、山萸肉；

    心陽虛多用人參、附子、干姜。

    其次，注重對高血壓、高血脂的治療。大部分高血壓合并有冠心病。高血壓之病因病機是肝陽上亢，陰虛火旺，水不涵木。腎陰虧虛是本，肝陽上亢是標。病理基礎是血瘀。常用鎮肝熄風湯、建瓴湯、杞菊地黃湯、真武湯等均可斟酌使用。高血脂之病理基礎是痰凝血瘀，常用茵陳、澤瀉、山楂、桑寄生、枸杞子、何首烏等降脂化瘀。

   再次，對心律失常的治療。裴正學教授認為心氣不足，則無力推動血液運行，心陽衰微則血脈運行緩慢，心跳無力。臨床常見竇性心動過緩和竇性心動過速。前者之主要病機是心陽虧虛，氣滯血瘀，痰飲留心。方用麻黃附子細辛湯，苓桂術甘湯，真武湯，冠心Ⅱ號方，整律湯（丹參、苦參、生地、麥冬、元胡）加減進退。后者之病機為氣陰兩虛，痰火擾心，瘀血內阻。方用炙甘草湯，苓桂術甘湯、瓜蔞薤白半夏湯、冠心Ⅱ號方、桂川合劑「2」（桂枝、川芎、葛根、黨參、麥冬、五味子、生龍牡、珍珠母、靈磁石、紫石英、甘草）。

    最后，飲食療法。高血壓、冠心病患者飲食宜清淡為主，少食食肥甘生冷，戒煙酒，多運動。

       2.2、 顧護脾胃，心脾同治 冠心病日久或年老體弱者，勞倦傷脾，脾胃運化失常，心血虧虛；或中陽虛損，寒飲內生；或痰濕素盛，痰瘀互結，瘀滯心脈均可見胸悶氣短、頭暈心悸，面色萎黃等癥候。

    脾胃氣虛者可用香砂六君子湯、附子理中湯、苓桂術甘湯合蔞薤白半夏湯加減；

    痰瘀互結者加十味溫膽湯；

    心脾兩虛者歸脾湯加減；

    氣陰兩虛者生脈散加減。

    裴正學教授認為植物神經功能最敏感的部位在胃腸。心與脾胃的關系早在《內經》中已有論述。《靈樞?經脈》云：脾經“其支者復從胃，別上膈注心中。”《素問?平人氣象論》云“胃之大絡曰虛里，貫膈絡肺，注于心前。”《金匱要略?胸痹心痛短氣篇脈證并治篇》云：“胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”。說明通過調理脾胃治療胸痹是有其理論依據的。

      2.3、活血化瘀,改善微循環  冠心病心絞痛可見胸悶胸痛，或痛如針刺，心痛徹背，背痛徹心，舌質黯紅或紫黯,均為血瘀證的癥狀。現代醫學的微循環障礙, 如血管痙攣、狹窄、脆性及通透性增加，血流緩慢，血細胞聚集，血栓形成或出血等病理變化，其實質是中醫血瘀證的體現。在上述方劑當中加入活血化瘀之冠心Ⅱ號，臨床癥狀明顯好轉，說明冠心Ⅱ號對冠心病心絞痛確有療效「3」。　

3.1 、劉某，男，58歲，因胸悶心慌、氣短伴頭暈一周求診。患者平素飲酒、吸煙多，體胖多脂。進一周因勞累及飲酒后出現頭暈，心悸胸悶氣短癥狀，出汗多，咳嗽痰多，睡眠欠佳，無心前區疼痛及惡心癥狀。舌質紅，苔白膩，舌體胖大，邊有齒痕及瘀斑，脈弦滑。心電圖示：部分ST-T改變，T波倒置。心臟彩超示：左心室肥厚，左室舒張功能差。BP：140/90mmHg(1 mmHg=0.133kpa)。甘油三酯2.7mmol/L,總膽固醇5.3mmol/L。

西醫診斷：高血壓動脈硬化，冠心病，高脂血癥。

中醫辨證：胸痹癥屬痰濁瘀阻，心陽虧虛。

治以溫陽化痰，活血化瘀。

方藥：瓜蔞薤白半夏湯和冠心Ⅱ號加減。

處方：瓜蔞10g，薤白10g，半夏6g，赤芍10g，川芎10g，紅花6g，降香10g，丹參20g，漢三七3g（分沖），水蛭粉6g(分沖)。茯苓10g，桂枝10g，白術10g，甘草6g，黨參10g，麥冬10g，五味子3g。水煎服，1劑/d。辛伐他丁片10mg/d，口服。二診，服藥14劑后胸悶、心慌氣短癥狀減輕，出汗減輕，血壓130/80mmHg，睡眠不安，于上方中加入炒棗仁、柏子仁各20g。加減服用3月余，諸證均好轉，心電圖顯示ST-T正常。病情告愈。

3.2 、李某，女，60歲，胸悶心慌氣短伴心前區疼痛半月。在當地醫院查血壓140/90mmHg。診斷為高血壓、冠心病心絞痛，給予硝酸甘油舌下含服后心絞痛緩解，依那普利及硝苯地平緩釋片口服，血壓下降。

刻下癥：胸悶氣短，怕冷出汗乏力，夜間失眠，頭昏頭暈，腰酸腿軟，上三樓胸悶加重。舌質紅，苔白膩胖大，脈弦滑。心電圖：ST-T改變，部分T波倒置。心臟彩超示：左心室肥厚，左、右室舒張功能差，二尖瓣返流。

西醫診斷:高血壓動脈硬化，冠心病，心絞痛。

中醫辨證：胸痹，心陽不足，肝腎虧虛，瘀血阻絡。

治則：溫陽益氣，活血化瘀。

方藥：瓜蔞薤白半夏湯和冠心Ⅱ號、真武湯加減。

處方：瓜蔞10g，薤白10g，半夏6g，赤芍10g，川芎10g，紅花6g，降香10g，丹參20g，漢三七3g（分沖），水蛭粉6g(分沖)，茯苓10g，附子6g，白術10g，白芍10g，甘草6g，生姜3片。水煎服，1劑/d，7劑。杞菊地黃丸配合服用。

二診，服藥后胸悶氣短出汗減輕，心前區疼痛明顯緩解。效不更方，上方繼續服用30 余劑諸證好轉，將此藥共為細末，每服用6克，一日三次，鞏固療效。

冠心病屬中醫“真心痛”、“胸痹”范疇。《金匱要略》“胸痹心痛短氣病脈證治篇”中說：“胸痹不得臥，心痛徹背，瓜蔞薤白半夏湯主之”。 用于治療陽虛寒凝，痰濁瘀阻之胸痹證「4」。陰寒凝滯，胸陽不振，則胸痛徹背，胸悶、心悸氣短。痰濁痹阻，胸陽失展，則胸悶氣喘。

瓜蔞薤白半夏湯與冠心Ⅱ號（中科院院士陳克冀為首的北京地區協作組科研成果）兩方相配，具有化瘀活血之功，可以調節血脂，防治動脈粥樣硬化「5」。

裴正學教授擅用瓜蔞薤白半夏湯合冠心Ⅱ號組方治療冠心病。藥物組成：瓜蔞10g，薤白10g，半夏6g，赤芍10g，川芎10g，紅花6g，降香10g，丹參20g，漢三七3g（分沖），水蛭粉10g(分沖)。其功效為溫陽化痰，活血化瘀。用于痰濁內阻，心血瘀阻之冠心病「6」。

方義解釋：方中瓜蔞降肺氣以利膈寬胸；薤白通陽化濁；半夏輔瓜蔞降逆化飲；赤芍活血化瘀，清熱涼血；川芎、紅花、丹參活血化瘀，行氣止痛；降香氣香辛散，溫通行滯；漢三七，味苦，甘溫入肝胃經，活血散瘀，功擅定痛，用于各種出血癥證，有止血而不留瘀，化瘀而不傷正的特點；水蛭，咸寒，活血化瘀，破瘀散結。諸藥合用共奏溫陽化痰，活血化瘀之功。氣虛乏力加黨參、黃芪有益氣補虛，養心通絡之功「7」。

藥理研究表明：丹參、紅花具有活血化瘀，通絡止痛之功。丹參有擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量，改善微循環，抑制血栓形成，降血脂，提高機體抗缺氧能力「8」。丹參、漢三七藥對擴張冠狀動脈，有明顯改善心肌缺血的中作用，用于治療冠心病、心絞痛有良好的化瘀止痛作用「9」。川芎、紅花、丹參微循環血流加速，毛細血管開放增加，溶栓、降低血漿纖維蛋白原的含量，延長凝血酶原時間，從而抑制血小板聚集「10」

「1」徐鶯，楊俊艷，杜景柏.冠心病患者中醫辨證分型于冠脈造影結果的關系研究「J」.西部中醫藥，2011,24（8）:69-70.

「2」裴正學.裴正學醫學筆記「M」.蘭州：甘肅科技出版社，2008,02：414.

「3」陳可冀.心腦血管病研究[M].上海：上海科技出版社，1998:318.

「4」范永升.普通高校教材金匱要略「M」.北京：中國中醫藥出版社，2011,06:112.

「5」代會容.活血化瘀方對動脈粥樣硬化大鼠血脂及其高敏CRP的影響「J」.甘肅中醫，2009,22（11）:61-62.

「6」1984年國家中醫藥管理局頒布的《中醫癥候療效標準》「M」.南京：南京大學出版社，1994:18.

「7」魏聰聰，朱明丹，杜武勛.參芪益氣滴丸臨床應用研究進展「J」.西部中醫藥，2011,24（10）：102-104.

「8」周兆玲，李妍怡，王曉萍.丹參與活血化瘀藥的配伍應用研究「J」.甘肅中醫，2010,23（11）：60-61.

「9」商洪才.丹參、漢三七不同配比藥效學比較研究「D」.天津中醫學院碩士學位研究生論文，2004:207.

「10」李建輝，張秀芳，劉芳.參芪寧心膠囊治療冠心病118例臨床觀察「J」.甘肅中醫，2010,23（3）：23-24.

本文發表在《中國中西醫結合心腦血管病雜志》，2013.10

展文國，男，副主任醫師。甘肅省中醫藥學會省腫瘤專業委員，中西醫結合內科專業委員，裴正學教授入室弟子。在國家級和省級刊物上發表學術論文160余篇，在中國中醫藥報上發稿50余篇，評為2014年度中國中醫藥報“優秀通訊員”。并被甘肅省衛生廳定為裴教授學術思想繼承人。擅長治療心腦血管病、消化疾病、婦科病等常見病的中西醫結合治療。