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吳氏扶陽學派第三代傳人彭江云教授是云南省名中醫，具有扎實的理論基礎及豐富的臨床經驗。扶陽學派學術思想淵源《黃帝內經》，以《傷寒論》三陰寒化證溫陽扶正思想立本，故彭江云教授對《傷寒論》研讀頗深。今就彭江云教授對大青龍湯證的見解并結合當前各家的認識做一淺述。 《傷寒論》38條云：“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。”39條謂：“傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。”因《傷寒論》第2、3條早已言明“脈緩者，名為中風”、“太陽病……脈陰陽俱緊者，名為傷寒”，與大青龍湯證原文正好相反，故歷代醫家對此爭論不休。彭江云教授總結研讀《傷寒論》心得，并結合多年臨床經驗認為：38條為風寒兩傷營衛之證，39條為溢飲病或風水病患者復感寒邪所致。筆者據彭江云教授及諸家所論，總結分析認為大青龍湯辨證要點以風寒表實、飲郁肌腠為主，并認為大青龍湯方中石膏并非專為清里熱而設。現論述于下。  1 大青龍湯方證辨析 1.1 風寒兩傷營衛—38條 “太陽中風”故當有汗出于營，“脈浮緊”則寒邪外束于衛，發熱惡寒、身疼痛之癥為表寒外束之象。遵循“以經解經”的原則，參考《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治篇》第2條“飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲”一句，則可理解“不汗出而煩躁者”為汗當出而不得出。當出之汗郁于肌腠之間，即濕郁肌腠不得外達而有化為熱之象，故見煩躁。濕郁肌腠當有“身體疼重”之癥，但因“太陽中風”之汗量不大，外束之寒邪較重，故癥狀以寒邪外束之“脈浮緊”、“身疼痛”為主，而無脈緩、身重之濕郁之癥。 其后“若脈微弱，汗出惡風者，不可服之……此為逆也”一句，后世基本認同此為大青龍湯治禁，即“脈微弱”之里虛者與“汗出惡風”之表虛者俱不可服大青龍湯，如誤服，則大汗而亡陽損陰，出現四肢逆冷、筋肉瞤動之癥。 1.2 溢飲病或風水病患者復感寒邪—39條 “傷寒脈浮緩”，“傷寒”即寒邪外束。據《頻湖脈學·七言舉要》“緩脈營衰衛有余，或風或濕或脾虛”，《溪醫述·身體》“身重如山，不利轉側……濕在肉分也”[2]，結合原文“身不疼但重”，可知身重乃水濕邪氣為患，故“脈浮緩”之脈浮為寒邪在表，脈緩提示水濕為患。 “身不疼但重，乍有輕時”，身重是濕邪為病的特點。此證脈浮緩，而非浮緊，說明水濕之邪較寒邪為重。《金匱要略·水氣病脈證并治》篇第4條謂，“太陽病，脈浮而緊，法當骨節疼痛，反不疼……”，可見寒邪外束較重也可不出現身疼痛的癥狀。水飲浸淫肌膚，所傷之處不同，故“身不疼但重”。水為陰邪，《金匱要略·水氣病脈證治》篇中曰：“陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉,其氣乃散”，陰邪之水，得陽乃運，當人體陽氣暫得恢復或得外陽相助，則能暫時運化水濕邪氣，氣機暫得流通，身重之癥得以減輕，故“乍有輕時”。武開放等學者認為，“乍有輕時”是水濕之氣還未導致整個身體浮腫，水濕之邪流行于體表，至某處則某處沉重，離開此處則沉重減輕，所以稱“乍有輕時”。 “無少陰證者，大青龍湯發之”，提出鑒別診斷及治法。參考《傷寒論》281條“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”，316條“少陰病……小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣……真武湯主之”，提示里虛者不可用大青龍湯發汗。水濕病的治療，當因勢利導，方能事半功倍。如真武湯所治之水氣病，因有“腹痛，小便不利”，提示病位在里，故不用汗法。此即《金匱要略·水氣病脈證并治》18條“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈”之意。若水濕在表，當發汗乃愈，又里虛不足者，則參考《金匱要略·水氣病脈證并治》篇26條“水之為病，其脈沉小，屬少陰……水，發其汗即已，脈沉者，宜麻黃細辛附子湯”，采用溫陽發汗治法，而不能用大青龍湯“發之”。 1.3 小結 由上淺述，可知38條大青龍湯方證辨證要點為風寒表實、飲郁肌腠兼有化熱之征，39 條大青龍湯方證辨證要點為風寒表實、飲郁肌腠。前者寒邪偏重，后者水濕邪氣偏重。大青龍湯為麻黃湯合越婢湯而成，故治療均以大青龍湯辛溫開腠、發汗祛濕。  2 大青龍湯方證之石膏辨析 因大青龍湯中有石膏一味，故目前普遍認為大青龍湯主治太陽傷寒，兼有里熱證，方中石膏為清里熱之用。但筆者通過對比閱讀《傷寒論》、《金匱要略》原文，參考李登嶺、曹生海等學者的認識，認為大青龍湯證中石膏并非專為清里熱而用。 2.1《傷寒論》、《金匱要略》石膏用法對比 大青龍湯證辨證要點為飲郁肌腠之證。濕聚為水，水停為飲，飲邪無非痰飲水濕之屬。《金匱·痙濕暍病證治》18條謂“風濕相搏，一身盡疼，法當汗出而解……汗大出者，但風氣去，濕氣在……發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也”，《金匱·水氣病脈證并治》23條謂“風水惡風……無大熱，越婢湯主之”，《傷寒論》大青龍湯方后注“上七味……去滓，溫服一升，取微似汗”，參考以上原文，結合《內經》“其在皮者，汗而發之”，可見飲郁肌腠治療法則為“發汗”。 本證寒邪束表，非大劑麻黃則難以開表啟閉，然大汗難祛盡濕邪，當“微汗使陽氣內蒸而不驟泄，肌肉關節之間充滿流行，而濕邪自無地可容矣”，大青龍湯方后也注明取微汗。發汗重劑卻要“取微似汗”，故佐少量石膏以緩大劑麻黃辛溫發汗之力。參越婢湯一證石膏較大青龍湯中用量更重，原文仍謂“無大熱”，可 知大青龍湯中石膏并非專為清里熱而用。 2.2 石膏用量 上海中醫藥大學柯雪帆教授等考證，漢代一兩約等于今之15.625g，據李登嶺學者及北京中醫藥大學郝萬山教授考證，石膏雞子大約為 50g左右。劑量換算后，大青龍湯中麻黃之量倍于石膏。參考越婢湯中石膏用量大于麻黃，越婢湯方證原文中仍謂“無大熱”，則大青龍湯中更無熱甚可言，故大青龍湯中石膏并非專為清里熱而用。 2.3 石膏作用 早在《神農本草經》就有“石膏，主中風寒熱……”的記載，《雷公藥性賦》謂“石膏發汗解肌去風寒熱”，《吳佩衡中藥十大主帥古今用》亦謂“石膏味辛氣寒，入手太陰肺及足陽明胃經，能清金而止燥渴，瀉熱而除煩躁，辛涼解肌”，以上記載均表明石膏具解表作用。結合大青龍湯方證原文，其辛開腠理、宣熱外達之用正與大青龍湯證機相合。  3 驗案舉例 馬某某，女，53歲，昆明市穿金路，2016年4月25日初診。自訴四肢及雙腕、雙踝關節腫痛3月，加重半月。曾于西醫院住院治療并考慮為“類風濕關節炎”，治療好轉后出院，具體用藥不詳。現癥見：雙上肢由指端腫至肘關節，雙下肢腫至足踝，伴雙腕、雙踝關節部刺痛，惡風寒，無汗，胃脘部稍有不適，口干、口苦，納寐一般，二便可；舌淡紅，苔淡黃微膩，脈濡。診為痹證———風寒濕痹，飲郁肌腠；治宜祛風散寒，蠲飲止痛；方用大青龍湯加減；藥用炙麻黃10g、桂枝15g、杏仁10g、石膏30g、羌活15g、獨活15g、茯苓15g、菖蒲10g、白豆蔻15g、細辛6g、川芎15g、威靈仙10g、知母15g、生姜3片、甘草10g。服藥5劑，諸癥大減，雙腕、雙踝關節稍有疼痛，左下肢足背仍腫脹，故改用桂枝附子湯加減以溫陽利水、散寒止痛。 按：該患者雙上肢由指端腫至肘關節、雙下肢腫至足踝，苔微膩，脈濡，提示肌腠有水飲之邪，惡風寒、無汗，提示寒邪閉表，符合大青龍湯方證辨證要點，故處大青龍湯加減。患者口干、口苦、苔淡黃，里熱較盛，故減麻黃、倍石膏、加知母以清里熱，知母且能滋陰，以防麻黃、羌活、獨活、細辛等辛溫藥物傷陰，體現吳氏扶陽學術流派“顧陰”的思想，即“獨陽不生”、“無陰則陽無以化”之意；加羌活、獨活以增強發汗解表之效；足部亦腫，故加茯苓、細辛以溫陽利水，即“腰以下腫，當利小便”之謂；胃脘部不適、納寐一般，故加菖蒲、白豆蔻和胃安神；雙腕、雙踝關節刺痛，故加川芎、威靈仙以止痛。諸藥合用，表寒得散，飲邪得蠲，諸癥得顧，故能取到良好效果。二診諸癥大減，雙腕、雙踝關節稍有疼痛，左下肢足背仍腫脹，《醫學真傳·心腹痛》曰，“所痛之部，有氣血陰陽之不同……夫通則不痛，理也，但通之之法，各有不同……寒者溫之使通，無非通之之法也”，結合“腰以下腫，當利小便”，故用桂枝附子湯加減以溫陽利水、散寒止痛。  4 總結 綜上所述可知，《傷寒論》38條描述風寒兩傷營衛，辨證以風寒表實、飲郁肌腠兼有化熱之征、且寒邪為主的方證；39條描述溢飲或水氣病患者復傷寒邪，辨證要點以風寒表實、飲郁肌腠、以飲邪為主的方證。兩者雖有寒邪、飲邪偏盛不同，但大青龍湯為麻黃湯合越婢湯而成，故均能用大青龍湯辛溫開腠、發汗祛濕以治療。從原文、用量、作用三方面分析論證，證實石膏在大青龍湯方證中并非專為清里熱之用，辛開腠理、宣熱達外更切合大青龍湯方證之機。 結合兩條原文辨證要點，可知大青龍湯臨床應用中，辨證以風寒表實、飲郁肌腠為主。李晨光等學者通過對74例大青龍湯現代應用醫案統計分析，只有1 例醫案中麻黃用量大于石膏，所附驗案重用石膏，且加知母。究其原由，可能與氣候環境有關。東漢末年氣候寒冷，風寒閉塞腠理尤甚，而現代全球氣候變暖，風寒邪氣較東漢末年輕，且現代人喜食燒烤辛辣之品、飲酒等生活習慣，往往導致里熱較重，故倍石膏以清瀉里熱。總而言之，醫法圓通，善則知常達變，臨床應用當據具體辨證適當調整藥量、藥味，方能體現中醫辨證論治精髓所在。 【本文來源:肖勇洪,劉春麗,徐夢,彭江云.大青龍湯方證釋疑[J].浙江中醫藥大學學報.2016,40(7):540-542.】 |
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來自： 樂山有大佛 > 《4、具體方劑(小類)》
