云南已出現 H7N9 死亡案例，用好這些藥保命救身

目前已進入人感染 H7N9 流感高發季節，國內各地通報了多起人感染 H7N9 禽流感病毒確診病例。

據云南省衛計委昨日通報，確診一例輸入性 H7N9 病例經搶救無效死亡。患者為 3 歲女童，1 月 21 日隨父母到江西上饒過年，有活禽接觸史，29 日發病。2 月 5 日到云南就診，7 日搶救無效死亡。 目前，與患兒有密切接觸的 5 名家屬 H7N9 病毒核酸檢測均為陰性，未發現人傳人的情況。

但我們也不必過于恐慌，采取適當措施 H7N9 流感是可防可治的。

禽流感病毒屬正黏病毒科甲型流感病毒屬，目前分 16 個 H 亞型（H1～H16）和 9 個 N 亞型（N1～N9），可感染人的禽流感病毒亞型為 H5N1、H9N2、H7N7、H7N3、H7N9。此次為 H7N9，鑒別診斷主要依靠病原學檢查。確診感染 H7N9 后的藥物治療主要有以下幾個方面：

維持水電解質平衡藥物：如出現低鈉血癥，應積極補充氯化鈉。對于低鉀血癥，應給予氯化鉀、門冬氨酸鉀等補鉀治療。密切監測并預防并發癥。

抗菌藥物：應在明確繼發細菌感染時或有充分證據提示繼發細菌感染時使用。

重點使用人群：確診、疑似或高危病例。

藥物：

磷酸奧司他韋是一種強效、高選擇性的神經氨酸酶抑制劑，僅有口服制劑，口服后經胃腸道吸收轉化為奧司他韋羧酸而發揮抗病毒作用。

磷酸奧司他韋仍然是人感染 H7N9 禽流感診療方案（2014 年版）推薦使用的首選抗病毒治療藥物。觀察資料表明，H7N9 病毒感染早期階段，應用磷酸奧司他韋可以降低患者病死率。

此外，H7N9 病毒在體內長期復制，所以對疾病后期的患者仍應使用磷酸奧司他韋。

用法：成人劑量 75 mg，2 次/d, 療程 5～7 d，重癥病例劑量可加倍，療程可延長一倍以上。1 歲及以上年齡的兒童患者應根據體質量給藥：不足 15 kg 者，予 30 mg，2 次/d；15～23 kg 者，予 45 mg，2 次/d；23～40 kg，予 60 mg，2 次/d；大于 40 kg，75 mg，2 次/d。對于吞咽有困難的兒童，可選奧司他韋混懸液。1 歲以下嬰兒安全性尚未建立。

2 帕拉米韋：

重癥病例或無法口服者可選用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量 300～600 mg，靜脈滴注，1 次/d，1～5d，重癥病例療程可適當延長。目前臨床應用數據有限，應嚴密觀察不良反應。

3 扎那米韋：

扎那米韋是一種局部使用（吸入型）的制劑，在體外實驗和 H7N9 病毒（包括耐磷酸奧司他韋的 H7N9 病毒）感染的動物模型中均顯示出很高的活性。但迄今尚未在 H7N9 禽流感患者中進行相同研究。

成人及 7 歲以上青少年用法：2 次/d，間隔 12 h；每次 10 mg（分 2 次吸入）。

4 離子通道 M2 阻滯劑

目前監測資料顯示所有 H7N9 禽流感病毒對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，不建議使用。

人感染 H7N9 禽流感引起重癥肺炎病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。

國家衛生和計劃生育委員會 2013 年 4 月 27 日下發的《人感染 H7N9 禽流感醫療救治專家共識》中對于激素的應用表述為「不推薦常規應用。當患者出現感染性休克經液體復蘇、血管活性藥物治療無效時，可使用」。

在病毒性肺炎的治療中激素的應用一直存在爭議，但目前比較一致的認識是不主張大劑量及長時間使用激素治療，在患者高熱不退、炎癥反應比較嚴重時小劑量、短時間使用激素是否能夠減輕全身炎癥反應，改善一般狀況值得進一步探討。

2 人免疫球蛋白（丙種球蛋白）

人免疫球蛋白是從大量健康人混合血漿中經過純化處理后得到的一種血液制品，但近年來臨床相關研究結果表明，人免疫球蛋白的組成成分中有 95% 左右為 IgG 抗體，其具有廣譜的抗病毒、細菌或其他病原體作用。

人免疫球蛋白臨床上多用于重癥病毒性肺炎的輔助治療，其主要機制可能為：

（1）對患者體內可能存在的一些未知致病微生物或毒素進行中和；

（2）對臨床上比較常見的單核巨噬細胞、淋巴細胞及其他免疫活性細胞壁上的 FC 受體起到積極有效的封閉作用，從而對免疫細胞過度活化現象進行抑制；

（3）對由于血管內皮損傷而導致的血小板源生長因子和血管途徑激活等生理和病理學過程產生明顯的抑制作用，從而對免疫性損傷疾病進行有效抑制；

（4）生成抗獨特型抗，進而中和病理性自身抗體進行中和；

（5）對細胞因子功能產生有效的調節作用；

（6）臨床上常見的一些其他細胞抗原發生相應的反應。

《人感染 H7N9 禽流感診療方案》（2014 版）及《人感染 H7N9 禽流感醫療救治專家共識》（2013 版）中對于人感染 H7N9 禽流感重癥病例的治療部分未明確表述人免疫球蛋白，沒有明顯證據證明其可以獲益，臨床證據不足。

審稿人：周密  解放軍 152 醫院主管藥師

編輯：于昉

參考文獻：

（1）Zumla A， Memish ZA, Maeurer M,et al.Emerging novel and antimicrobial-resistant respiratory tract infections:new drug development and therapeutic options[J].Lancet Infect Dis,2014,14(11):1136-1149.

（2）李丹，譚琴，龍云鑄. 抗病毒與免疫調劑治療 H7N9 禽流感研究展望 [J]. 中國感染控制雜志，2015,14（10）：717-719.

（3）榮令，宋克義等. 人感染 H7N9 禽流感 1 例 [J].. 國際呼吸雜志，2013,33（16）：1211-1213.

（4）李慶生，吳圣楣，應大明，等.IVIG 對新生兒臍血 PBMC 活化增殖的影響 [J]. 中華微生物學和免疫學雜志，2009,19（11）：552-553.

（5）柏宏偉，石炳毅，錢葉勇，等．停用基礎免疫抑制劑聯合應用丙種球蛋白治療腎移植術后重癥巨細胞病毒性肺炎的效果 [J]，中華泌尿外科雜志，2010，28(13)：181-182. 

（6）中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會．人感染 H7N9 禽流感診療方案（2014 年版）[J]． 中華臨床感染病雜志.

（7）王萍，朱敏立，宋海晶，等． 新型甲型 H1N1 流感聚集性發病患者的臨床特點和診治體會 [J]． 中華結核和呼吸雜志，2010，33（6）：419-421.

（8）龍云鑄，李丹，傅京力，等． 國產奧司他韋治療甲型 H1N1 流感患者的療效與安全性研究 [J]． 中國感染控制雜志，2010，9（4）：241-244.

（9）廖惠潔，張育才. 重癥病毒性肺炎的抗病毒治療. 中國小兒急救醫學 [J].2015,22（12）：822-825.