 徐宜厚教授： 七情致病用藥心得 喜、怒、憂、思、悲、恐、驚稱為七情， 是人在日常生活環境中對客觀事物所產生的正常精神意識活動。 但當長期的精神刺激，或因受到劇烈的精神創傷， 則影響臟腑功能失調，就是內傷致病的主要因素。 臨床所見，情志為病，多由恚怒傷肝，憂思傷脾， 以及五志過極，郁結于內，日積月累，氣血經絡凝滯而成，如斑禿、銀屑病(白疕)、神經性皮炎(攝領瘡)等。 在治療中，一定要遵循“七情之傷，雖分五臟，而必歸本于心”的原則，處處兼顧心臟施治，方得要領。 然而，從皮膚病的角度而言，比較集中在痰與瘀兩大類。 痰濁用藥心得  (1)痰濁致病特點： 痰是血氣津液不清，熏蒸結聚而成。 剖析成因主要有五： 一是飲食所化，又感六邪，則脾、肺、胃升降失度，致使飲食輸化不清而生； 二是多食甘膩，肥腥茶酒而生； 三是脾胃陽虛，濕濁凝滯而生； 四是因郁而氣火不舒蒸變而生； 五是腎虛水泛為痰。 痰之為病，頗為廣泛，這是因為痰隨氣升降，無處不到，或在臟腑或在經絡。 對此，張景岳曾有一句名言：“痰為諸病之源，怪病皆由痰而成也”。 在皮膚科領域，偏重于討論痰在皮里膜外所致的結節、囊腫以及肥厚性疤痕。 在具體治療中，朱丹溪對此提出了原則性的建議： “痰在皮里膜外，則遍體游行，腫而色白，滯而不痛，宜導達疏理。痰因火走，則體多小塊，色紅痛甚，游走無處，宜解毒清火為主。” 朱氏之言雖不可概括全貌，但給我們指明了立法用藥的方向，前者膚色濡白，治宜疏導散結；后者膚色锨痛，治宜清火解毒。 結合皮膚科的臨床實踐，凡見腫塊呈泛發傾向，既可見于軀干，又可見于四肢，但以下肢居多，皮膚損害在皮里膜外，可摸到大小不等的結節硬塊或囊腫，膚色濡白或锨紅，觸之腫塊或者推之可動，或者推之不動，或硬或軟。 鑒于痰之為病眾多，在具體應用中、應當掌握某些祛痰藥物的特殊功效，綜合有關文獻，整理如下，僅供參考： 浙貝母潤肺，治虛寒之痰； 川貝母除風火之痰； 杏仁行寒痰； 白附子祛風痰； 瓜蔞仁滌結痰； 阿膠除虛痰； 硝石除痰毒； 半夏除濕痰； 旋覆花推升痰氣； 冬花治血痰； 蒼術去宿痰成囊； 遠志能豁痰開竅； 蛤粉除痰熱； 熟地能補腎虛水泛為痰； 大黃下肺胃頑痰； 枳實能散積液； 僵蠶能解逆結之痰； 白芥子能豁肋下寒結之痰； 南星可祛經絡中風痰； 常山逐痰結； 狼毒開惡痰； 檳榔除痰癖； 全蝎可退驚風之痰； 白礬能吐透風熱痰壅之痰； 青黛能療膈上之痰。
滌痰藥舉要 常用中藥有： 浙貝母、夏枯草、昆布、 海藻、茯苓、牡蠣、 山慈菇、香附、天龍、 玄參、青皮、陳皮、 姜半夏、黃藥子、白藥子、 黨參、青礞石、膽南星、 炒白芥子，炒萊菔子、 炒蘇子、遠志、蛤粉等。
【驗案舉例 】 狼瘡性脂膜炎 夏某，女，35歲。1982年5月6日初診。 患系統性紅斑狼瘡達5年之久， 檢查右大腿結塊，微紅且硬，瘡面潰爛，少許稀薄樣濃性分泌物滲出等。 辨證脾氣虛弱，痰濕互結，阻滯經絡而結塊不化。 診斷狼瘡性脂膜炎。 治宜缺脾化痰，散結通絡法。 藥用陳皮、僵蠶、連翹各12g ； 浙貝母、制香附、川牛膝、黨參、茯苓、黃芪各10g ； 銀花15g，蜈蚣1條，橘絡6g。 局部用黃連膏貼在潰爛上，四周用紫金錠醋溶調糊外涂，每日2次。 按方治療2周，瘡面肉芽組織新鮮紅活，分泌物甚少，結塊范圍蕓小。 予上方酌情清托之品。藥用： 沙參、銀花各15g； 麥冬、黃芪、干地黃、浙貝母、茯苓各12g，五味子6g，黨參、連翹、甘草各10g，蜈蚣1條。 局部瘡面改用玉紅膏，四周仍用紫金錠外涂，每日2次。 守方加減又治療1個月，瘡面見斂，結塊完全消退，殘留皮膚萎縮和凹陷。
【方藥分析】 本病并不少見，在臨床中治療的要點： 一是氣虛，運化失職； 二是痰互結； 因此在治療之中，應該本著“人之氣道，貴乎調順，則津液流通，何痰之有”《證治匯補》。 本例首診以二陳湯為基方，除加用香附、浙貝母之類理氣化痰外，還取用蜈蚣、僵蠶軟堅散結；參、芪托里排毒。 繼辨心慌、肢軟諸癥，說明邪去正虛，法隨癥轉，故改為生脈散為主方。 益氣養陰以固其本。 然而治療過程中仍用理氣化痰散結之品，冀在邪去而正復。 在潰爛時，應臥床休息，換藥時忌用汞濃度較高的外用藥，不要亂用冷凍等療 法，只宜滅菌與保護好局部干燥，促使瘡面早愈。
點評本病又名“深在性紅斑狼瘡”，是一種紅斑狼瘡的不常見的臨床變形。 1883年Kaposi氏首次報告紅斑狼瘡中皮下結節，但深在性紅斑狼瘡一詞在1940年由Iqgarg首先使用。 某些學者認為這類皮損是結節病，目前多數認為是紅斑狼瘡的變形。 與慢性盤狀紅斑狼瘡關系比系統性紅斑狼瘡更大。 該病發病的年齡和性別與慢性盤狀紅斑狼瘡十分接近，在國內外也有零星報道，據統計，本病的發生率在2.4%～2.6%之間，說明并非特別少見。
中醫學依據發病的部位和結節的形態，多數認為素體虛弱，脾胃運化功能失調，形成氣滯血瘀，致使痰郁互結，阻于經絡和膚腠之間。 該病的發生，集中在顏面背部、四肢以及臀部，特別是雙下肢的脛前區域，常能發現大小不等，境界清楚的皮下腫塊與結節。 初期膚色正常，偶有壓痛，時間一久，或可見到結節中心部分潢瘍或者遺留萎縮性的硬斑。 結節或腫塊經過治療后常可消失，留下略有凹陷性及縮之外觀，少數亦可不治而自然消退。 此外，結節或腫塊發生的時間很難肯定，既可能是先有結塊，又可能是先病而后出現結塊，還可能是與紅斑狼瘡的皮疹同時炭生，更有可能是在治療結塊的過程中，逐漸相繼出現紅斑狼瘡的典型皮疹。
中醫對其治療多數主張按證分型論治如氣滯血瘀證： 治宜理氣活血，通絡散結。 方選桃紅四物湯加減： 桃仁、紅花、炙地龍、青皮、川牛膝、酒大黃各6g； 蘇木、制香附各6～10g； 當歸、赤芍各10g； 澤蘭10～15g； 丹參12～15g； 生地10～12g。 氣虛痰凝證：治宜健脾益氣，化痰散結。 方選健脾溫中丸加減： 黨參、僵蠶、土貝母、茯苓各12g； 土炒白術、姜半夏、當歸身、制附片、橘紅各10g ；炮姜6g 。 未潰時，選用沖和膏外敷，每日換1次。還可用丁桂散摻在陽和解凝膏中外貼患處，3日換1次。 已潰時，若見瘡面有淡黃如棉絮狀分泌物，外摻九一丹或五五丹外蓋生肌玉紅膏，每日換1次； 若見新肉紅活，改用生肌散或冰石散外蓋黃連膏直至收功。
結合本案而論，以行氣化痰為核心，加用托里排膿與軟堅散結而愈。 治痰之法有驅、導、滌、化、涌、理脾、降火、行氣八種之多，在臨床時必須善于融會貫通和善于組合方能收到良好效果。
【瘀血用藥心得】  (1)淤血致病特點 唐容川在《血證論》一書中指出： “凡系離經之血與榮養周身之血，已睽絕而不合。此血在身，不能加入好血，而反阻新血之化機。故凡血證，總以祛瘀為要。 此謂血塊為瘀，清血非瘀，黑色為瘀，鮮血非瘀；此論不確，蓋血初離經，清血也，鮮血也；然既是離經之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血；離經既久，則其血變作紫血。” 這段文字給我們提示了三個帶有概念性的問題， 一是熱血的含義； 二是血證總以祛瘀為要； 三是瘀血的臨證特征。 瘀血對人體侵犯的范圍很廣，較多的病癥有攻心乘肺，在上焦、在中焦、在腠理、在肌肉、在經絡臟腑之間可謂無處不到，然其治則之要，王清任提出了原則性的意見： “在外分頭面四肢、周身血管在內分隔膜上下兩段，隔膜以上以心肺咽喉左右氣門，其余之物皆在隔膜以下。立通竅活血湯，治頭面四肢，周身血管瘀血之證；立血腑逐湯；治胸中血腑血瘀之證；膈下逐賽湯，治肚腹血瘀之證。”(《醫林改錯》)。 王氏為瘀血臨證作了具有普遍意義的指導意見，迄今為止多數臨床醫家均是按此思路診治。 結合皮膚病而論，這種瘀血證多數隸屬于血在外的范圍，立法用藥除選用化瘀藥外，適當酌加理氣、益氣、通絡、散寒、溫陽之品，才能收到事半功倍的效果。 (2)祛瘀藥舉要 常用的藥物有： 花蕊石、田三七、郁金、 桃仁、醋炒大黃、牛膝、 丹皮、紅花、當歸、 赤芍、川芎、五靈脂、 蟅蟲、水蛭、乳香、 沒藥、血竭、丹參、 蒲黃、青皮、蘇木、 三棱、莪術、王不留行、 煅自然銅、劉寄奴、土鱉蟲、玄胡索等。
【驗案舉例】 結節性紅斑 宋某某，女性，26歲。 1999年7月6日初診。 一月前，雙下肢發現大小不等的結節，壓痛明顯。 檢査：雙下肢脛前發現大如櫻桃的結節，呈散在分布，色澤鮮紅，壓痛明顯。舌質紅，苔薄黃，脈數有力。證屬血分瘀熱，阻滯經絡。 診斷：結節性紅斑。 治宜涼血解毒，散瘀通絡。 方選涼血五根湯加減，藥用： 生地、炒丹皮、板藍根、栝樓根各10g， 白茅根、蘆根、茜草根各12g； 川牛膝、浙貝母、青皮6g； 路路通、生苡仁、忍冬藤各15g。 二診：5天后復診，紅腫疼痛明顯減輕，但其硬結尚未化盡，上方去蘆根、板藍根加僵蠶10g；地龍6g；另加入三七膠囊(三七研細末，過篩100目，裝入5g的膠囊中)一日3次，每次3粒。 三診：一周后復診，結節、紅斑基本消退，僅留少量硬結尚未消盡。囑服小金丸。一日2次，一次0.68。直至硬結完全消退。
[方藥分析] 本案以趙炳南教授擬定的涼血五根湯為基方，取其涼血、活血、解毒化結。 趙老認為根性下沉，治療病變在下肢為宜，與此同時酌加理氣散結之品，如青皮、浙貝母、僵蠶； 散瘀通絡的有忍冬藤、地龍。在取得初步療效后改用活血祛瘀，化痰通絡的名方小金九口服以善其后。
點評：本病在治療中應當注意濕、熱、瘀、寒四個方面的相互轉化，若結節、紅腫應以清熱涼血為主，結節疼痛較重當以化瘀解毒為重，皮損、結節消退較慢，則當化癬散結，適當佐以散寒。 一般而論，在息性發作期，除治療外還應臥床休息，抬高患肢。避免受寒和過勞。 在患病期間，忌食黏滑、油膩以及酒肉魚蝦發散助濕之品；酸澀、過咸食物亦宜少食。 一旦體質下降，招之復感風熱外邪則又有可能出現結節、紅腫及疼痛等。造成復發。特別是春末夏初和秋末冬初，這段時期更應該小心謹慎為上。 |
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