眼動脫敏與再加工(Eye movement desensitization and
reprocessing ,以下簡稱EMDR) 由Francine Shapiro 于1987
年創立,最初僅為眼動脫敏( EMD) ,1991
年發展為眼動脫敏與再加工,其中眼動脫敏僅是EMDR
中雙側刺激的一種,而雙側刺激是EMDR
操作中眾多組分的一部分。EMDR
是一種整合的心理療法,它借鑒了控制論(cybernetics)
、精神分析、行為、認知、生理學等多種學派的精華,建構了加速信息處理的模式,幫助患者迅速降低焦慮,并且誘導積極情感、喚起患者對內的洞察、觀念轉變和行為改變以及加強內部資源,使患者能夠達到理想的行為和人際關系改變[1
] 。本文擬對EMDR
的有關機理與實踐應用作一綜述。
1 機制
目前對大腦功能認識不足,我們無法肯定地解釋EMDR或者其他任何心理療法是如何生效的。但據Shapiro
的信息處理模式,消極生活事件或創傷因使大腦皮層某區域的過度興奮而阻滯了正常的信息處理過程,表現在影響大腦物理信息加工系統的生化平衡,并引起神經病理改變。這種平衡的擾動使得信息加工無法達到適應性的解決,結果從經驗中得到的知覺、情緒、信念和意義被“困”在了神經系統內。被阻斷的信息可能被事件的不同方面觸發—情景畫面、軀體感覺(身體不適、嗅覺、味覺、聲音等)
、情感、認知(如自信、價值評價)
—也可能與其他相關或不相關的事件存在內在的聯系,如有相同的畫面、感覺等。EMDR
作為一種信息加工的方法,可能通過幾種方式“解放”大腦內被困的信息加工過程:它可能觸動了類似在學習和記憶中使用的機制,此時大腦的功能狀態如同在慢波睡眠中呈現的那樣;受阻的信息加工可能由于大腦兩半球相對應腦區之間的階段性不一致,EMDR
有節奏的干預使得大腦兩半球的溝通得到改善,被阻斷的信息材料得到了加工;
EMDR
可能促進神經生理功能中一種定向反射的改變,直接帶來了脫敏化的結果。從而EMDR
通過雙側刺激眼動(可選刺激還有交替擊雙手、交替的滴答聲等)
來激活存在于大腦內的適應性信息加工系統,使來訪者在過去的創傷中形成的非適應性的或功能障礙的信息的各個方面(表象、情緒、認知、軀體不適)
轉化為適應性的解決方式,形成健康的應急反應模式,接受并適應隨之而來的喪失,重新建立同環境的社會和情感聯系。EMDR
對情感和認知的轉變可能比傳統形式的心理治療快得多,故常被用于創傷后早期的心理干預。
2 操作程序
EMDR
治療的療程可分為8
個步驟,包括采集一般病史和制定計劃、穩定和為加工創傷做準備、采集創傷病史、脫敏和修通、鞏固植入、身體掃描、結束、反饋與再評估。關于EMDR
的實施有一致認可的必要的操作規程。在成功的操作中,治療師必須做到:使過去的創傷事件意識化,幫助來訪者形成目前關于那件事的認知/
情感框架;發現目前的扳機點,激化非適應性的癥狀,使患者脫敏;植入對創傷事件合理有效的認知/
情感/
行為反應,增加患者的控制感。另外EMDR必須由經過專門培訓的醫師來實行,且要接受足夠的督導。接受過培訓的治療師應具備如下能力:能為來訪者建立一定的支持水平,使其感到安全,以至敢于在治療師的“避風港”內從新經歷痛苦的往事;迅速發現、準確確認并同來訪者協定加工信息的扳機點;保持敏銳的洞察力、判斷力,明智地及時采取行之有效的技術在信息加工中為來訪者提供支持;使適當的技術和反應模式化;操作要靈活,因為每次治療需要90
分鐘到2
個小時,刻板的程序會使治療的雙方均身心疲憊。
3 實踐應用
3.1 針對PTSD 人群
EMDR
是針對PTSD
應用心理治療的首創方法之一。當初Shapiro
應用此療法治療PTSD 患者時,僅有極個別(非藥物)
關于此疾患的對照研究公布。Shapiro
發現經過一次治療后,患者即可獲得多方面的改善,尤其焦慮癥狀,而且無反彈的趨勢。較之其他的療法EMDR
似乎有神奇的療效,故引起學術界的關注。隨之有關EMDR
治療PTSD 的研究層出不窮:有對照研究示,77 %～100
%的單次創傷受害者在3～6
個小時的治療后不再符合PTSD
診斷,復合性創傷的患者在滿 10 個小時的治療后有77
%～83 %的不再符合PTSD 診斷[2 ] 。
有研究示經EMDR 3 次治療后的初步治療效果可保持15
個月,84 %PTSD 診斷降低,68 %癥狀減輕[3 ]
。 1995 年,EMDR
和暴露治療被APA(america psychiatry association)
列為針對PTSD普通人群(相對軍人而言)
有穩定臨床經驗支持的心理治療,除此之外無其他療法被推舉。有一關于所有已發表的針對PTSD
的心理和藥物治療的薈萃分析(meta - analyse) 指出EMDR
對PTSD 有效,且優于其他療法[4 ]
。在對一些對照研究核實后,2000
年,國際創傷應激協會(international traumatic stress study)
指定EMDR 為治療PTSD 的有效方法。
3.2 針對其他診斷人群
雖然對照研究主要集中于PTSD
患者,但一些學者發現EMDR
對于其他臨床類型亦有效。因為臨床中許多癥狀似乎基于或很大程度上受早年經歷影響。根據信息處理模式,這些事件可能功能失調地以“隔離狀態的形式”儲存在大腦中,可分解為情感、認知、生理等片段性未處理的信息,通過EMDR
適應性解決。一些對照研究基于內部分析(internal
analyses) 指出,EMDR 在治療PTSD 與非PTSD
人群上沒有明顯的差異[5 ] ,這說明應用EMDR
充分加工存在于其他診斷患者的原發事件也可獲得有效的療效。有關EMDR
治療其他障礙的病例報告有:人格障礙、分離障礙、各種焦慮障礙、軀體形式障礙。然而仍需嚴格的對照研究評價EMDR
對這些障礙的療效。
3.3 與其它心理療法的比較
EMDR
在公布之初常被一些學者用其與當時已比較成熟的療法進行比較,有人應用放松和以生物反饋為基礎的脫敏療法,經45
次治療后,肌肉放松、焦慮、噩夢等癥狀均明顯改善。Brom等用精神分析、hypnotherapy、脫敏療法與EMDR
比較,經16 次治療后有60 %有明顯的改善。而EMDR 在1
次治療后即可獲得明顯的治療效果。
最早關于暴露療法治療PTSD 的研究推薦,一般需7
次治療,每次90
分鐘,每次治療要求患者在治療師引導的生動的暴露下結合每天的想象暴露家庭作業。有研究報道經25小時的暴露治療后有55
%的PTSD 患者不再符合診斷。2002年,Maxfield 等應用Foa
操作規程(16 小時)
,為一些患者制定一定的暴露等級,59
%的患者癥狀明顯減輕。而EMDR 在3～10
個小時的治療后,有77 %～90
%的患者不再符合PTSD診斷,且在3～15 個月內無復發[6
] 。
現有的EMDR
與認知行為治療的隨機對照研究示EMDR在許多方面對PTSD
的改善均優于認知行為治療, EMDR
更適于在創傷的早期進行干預,而后者對于慢性PTSD
的治療效果更有效。
目前EMDR
與其他心理治療相比較的研究亦較多,如暴露和認知聯合療法、音樂放松療法、支持性心理咨詢、認知重建結合放松控制、生物反饋放松療法等,其中除了暴露和認知聯合治療外,EMDR
均顯示了治療的優勢。但目前仍無關于EMDR
在創傷早期(4 周內)
的隨機對照研究,使其早期干預的有效性受到某種程度的質疑。
3.4 成分分析
任何一個有效療法都包括許多治療的組分,這些組分分別在治療中的作用和相互間的影響,在早期往往不能被清楚的認識到。2000
年,國際創傷應急協會在其發布的治療指南中提到:研究證明EMDR
治療PTSD 有效,不管其效果源于EMDR
是暴露療法的另一種形式,還是基于其它尚不清楚的新的原理。此問題提出后引起了一些學者對EMDR
成分分析(component analyses)
的興趣。目前研究側重于確定EMDR中準備程序、感知成分、暴露、聯想、認知治療成分、雙側刺激等成分的相對作用并認為以上每個成分均可以單獨或多種形式來加強信息處理。但在目前的研究中發現在處理復雜案例時,單獨某個成分的作用似乎很難評價,且某個特定的成分常因不同的臨床人群而不固定,故很好的區分不同組分的作用需設立嚴格的對照研究,使治療組分的作用可相對擴大。
目前關于EMD(眼動脫敏)
成分的研究較多,對照組常設置為眼睛注視無目標或其他可選擇目標,現有的雙組對照或單組自身對照研究均有積極療效。如有一研究評價EMD
成分對創傷后侵入性癥狀的療效,結果顯示: EMD
與遵守同樣操作程序的其他兩組(一組患者眼睛凝視固定一處,另一組患者目光無方向指導)
比較可明顯地減低創傷后的侵入性癥狀。亦有研究發現EMD
成分可以降低患者與恐怖相關的病源性回憶,而對繼發的相關回憶無效[7
]
。但目前公認由于目前方法學的問題,降低了成分分析的有效性[2
]
。最近Shapiro建議在成分分析的對照研究中,應注意對象必須是PTSD
的患者(復合型創傷患者除外)
,不能是其它類似人群或亞臨床PTSD
診斷人群,因為這些患者往往在應用一個或兩個EMDR成分后即可有效,而事實上PTSD
患者對治療很抵抗,因此有可能得到不真實的結果。有學者建議進行成分分析的樣本量至少每組25～40
人,才能得到有價值的結果。另外成分分析中對照組的成分應明顯不同于EMDR
治療組,且應用標準公認的評價工具。
4 規范EMDR 研究及未來的研究方向
對EMDR
治療持不樂觀態度的文獻亦較多,如:有些學者指出EMDR
的眼動效應似乎過于表面化,因此對其療效的穩定性質疑[8
] 。有人指出EMDR
僅是目前比較成熟的行為治療(如系統脫敏等)
的另一種形式,所以眼動沒有必要,而EMDR
又比治療同樣疾病的其他療法有更高的標準。亦有人指出目前關于EMDR
的對照研究沒有嚴格遵照科學的原則,故其有效性有待進一步考證。
毫無疑問,很少有治療方法因為來自臨床操作中抱怨少而被大家極力推崇[9
] 。對于EMDR
負性評論的主要原因,首先因為許多操作者在接觸此療法之前已是某些特定領域的專家,他們習慣于用自己本專業的標準來評價EMDR
的療效。就此Shaprio 強調了EMDR
的適應征、操作指南及評價標準。并指出在今后EMDR
的對照研究中,應對進行比較的治療方法(如暴露療法、認知療法等)
進行標準化,操作者應采用當前被臨床實踐公認的標準程序(金標準)
,臨床研究者應對原則、操作過程、對專門人群進行的評價工具有足夠的掌握,從而增加對照評價的有效性。
其次,Shaprio 指出EMDR
有效性的基礎是具體操作與特定的臨床領域的實踐相吻合。有效的整合要隨時最大限度地同時滿足來訪者和治療師的需求,而不是將治療指向一個設計好的固定的治療方向,在治療選擇和制定治療時間時不能忽視來訪者的人格特征,同時來訪者的反饋是指導治療選擇和實踐的重要的信息。Shaprio
強調治療師在臨床實務緊急情況下的作用應放在治療決策的首位。并針對不同臨床機構提出了對治療師的工作評價建議及在臨床研究中有關EMDR
的臨床參數。目前EMDR
與某些專門領域的整合已有成功的范例,如國際分離障礙研究協會及Morley
等制定了針對分離障礙及慢性疼痛患者的專門的EMDR
實施規范和治療守則[10 ]
。另外一些研究評價不能僅注重PTSD
靶癥狀的改善,而應綜合評價臨床改變,如從社會功能、家庭關系、生活滿意度等多方面來評價EMDR
的療效。
目前關于EMDR
的研究已經日趨成熟,但在某些相關領域的研究尚未充分開展:如在臨床人群中具有嚴重人際創傷的患者較多,但目前無針對此群體的EMDR
對照研究來指導臨床實踐;在一些不發達國家和飽經戰火洗劫的國家,許多居民被與應激反應有關的心理和生理問題而困擾。2000
年由EMDR
提供的非贏利性的人類幫助計劃證明了其跨文化應用的有效性,預示EMDR
對這些國家的非PTSD
人群的被剝奪感、暴力恐慌以及社會底層的社會忽略有效[11
]
,尚有待進一步對照研究證實;另外在今后的研究中應嚴格參照多種變量(可行性、依從性、有效性、治療效果的維持和鞏固、癥狀的改善程度等)
,建立多維度的療效評估標準,諸如伴隨心理治療的行為、情緒、認知方面的改善。
將來的EMDR
研究可能朝著兩個重要的方向發展。首先,我們應探討哪種有效的創傷治療可以降低創傷的高危因素和犯罪行為并可阻止進一步的暴力和犯罪。其次,探討神經生化和認知缺陷與創傷化的關系。目前的研究關于心理治療對專門的神經學的影響,還處于初級階段,進一步的研究應確定EMDR
在處理創傷的生理學癥狀中可能起到的作用,來解釋病理和臨床改變的機制。
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