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作者：王艷 （南方醫科大學附屬南方醫院） 點評專家：趙洪磊 （深圳市孫逸仙心血管醫院） 眾所周知，防治高血壓很重要的一項措施是限制食鹽攝入，但是這對很多吃貨朋友來說就比較痛苦，很多美食都是比較重口味的，飲食過于清淡意味著很多樂趣的喪失。不過先別急，最近一項臨床研究帶給了我們不一樣的觀點。 摘要 數項研究表明尿鈉排泄量與心血管事件及死亡率呈U型相關。最近，Mente等人的研究成果也支持了這一觀點。他們針對血壓狀況是否會影響鈉攝入量與心血管事件和全因死亡率的關聯進行了研究，發現在高血壓人群中，和中等鈉攝入量相比，高鈉攝入與心血管事件及死亡風險增加有關（在血壓正常人群中無相關性）。而不論是否患有高血壓，低鈉攝入與心血管事件和死亡風險增加相關。但是這一研究也引發了一些爭議。 既往數項研究表明尿鈉排泄量與心血管事件及死亡率呈U型相關，但此相關性是否會因為研究對象有無高血壓而產生變化目前還不確定。最近Lancet發表了Mente等[1]的研究，他從四項大型前瞻性研究中選取了平均年齡為55歲的133 118名受試者（63 559名高血壓患者，69 559名血壓正常者），并檢測了他們的24小時尿鈉排泄量。中位隨訪4.2年，關聯分析尿鈉排泄與死亡和主要心血管疾病的復合終點事件。和血壓正常的受試者（鈉攝入量每增加1g收縮壓升高1.22mmHg）相比，在高血壓人群中鈉攝入量增加與收縮壓明顯增高相關（鈉攝入量每增加1g收縮壓升高2.08mmHg）（Pinteraction<0.0001）。在高血壓人群中，與尿鈉排泄量4-5g><3g> 該研究表明，在高血壓人群中，和中等鈉攝入量相比，高鈉攝入與心血管事件及死亡風險增加有關（在血壓正常人群中無相關性）。而不論是否患有高血壓，低鈉攝入與心血管事件和死亡風險增加均相關。這些數據提示我們，降低鈉攝入的措施最好針對那些高鈉飲食的高血壓患者。 圖1 尿鈉分泌與復合終點事件 圖示分別為納入的四項研究中（N=133 118），代表全部人群、高血壓人群、非高血壓人群中尿鈉分泌與復合終點事件（死亡風險及主要心血管事件）關系的三次樣條曲線。該分析已經針對主要模型中的變量進行了校正，這些變量包括年齡、性別、血統（亞裔或非亞裔）、體質指數、教育水平、酒精攝入、當前吸煙狀況、體育活動狀況、糖尿病相關狀況、心血管病史、治療情況（雷米普利，替米沙坦，或兩者聯用，他汀類藥物、β受體阻滯劑、利尿劑、鈣離子通道阻滯劑的治療以及降糖用藥）。 圖2 血壓與尿鈉分泌關系圖 平均（95%CI）收縮壓與舒張壓與尿鈉分泌的關系圖。該分析已經針對主要模型中的變量進行了校正，這些變量包括年齡、性別、體質指數、教育水平、酒精攝入、當前吸煙狀況、地理區域（N=133 118）。線性回歸假設已經經過標準曲線檢驗。斜率的估計是根據經共變量和回歸稀釋偏倚校正后的線性回歸模型。 然而，該項研究也引起了一些質疑。Pasquale Strazzullo等[2]明確指出該項研究在方法學上存在很大缺陷，例如：實驗設計與營養調查不符；由于參與者來自不同國家，飲食習慣、生活方式差異較大，還有一些個體正在接受強效的藥物治療，包括大劑量的利尿劑（“反向因果與高殘余混雜”），這些都會影響參與者的一致性；測量日常鈉攝入量的方法不可靠；食鹽攝入量≤5g/d的參與者中心血管事件數目極低等；對研究結果缺乏合理的解釋等。這些因素均會影響研究結果的可靠性。可以想見，如果對鈉鹽攝入不加控制，高血壓的發病率將會越來越高，高血壓的藥物治療也將加重國家的財政負擔。Nicholas Wald等[3]也指出，由于個體每天鈉攝入量變化很大，一次的測量很難代表平均鈉攝入量（回歸稀釋偏倚），因此該項研究的證據力度較弱。對于一份24小時尿標本而言，鈉鹽攝入和血壓的橫向關聯會被削弱三分之二。由于Mente等人得出預計的鈉攝入量與血壓呈線性相關，因此U型曲線不能用于分析鈉攝入量與心血管疾病的相關性。U型曲線很可能是統計模型造成的假象。 因此，未來需要更加科學嚴謹的大規模臨床試驗對鈉攝入量與高血壓關系的問題進行說明。吃貨朋友們可要注意了，在未出現更加有力的證據之前，無論是否患有高血壓，最保險的措施還是繼續保持低鈉飲食（≤6g/d）。畢竟，良好的生活方式帶來的不僅是血壓的控制，還可以減少其他心血管事件發生，也能讓我們保持一個良好的精神狀態，何樂而不為呢？ 專家點評 原發性高血壓是遺傳、環境因素共同作用的疾病，我們把與攝入鈉鹽過量導致的血壓升高定義為鹽敏感性高血壓(saltsensitive hypertension，SSHT)，其在高血壓人群中大約占有一半的比例，這部分患者應當嚴格限鈉鹽，每日鈉鹽攝入量應該低于6g，不僅可以有利于血壓控制，還減少心腦血管事件的發生。 邏輯理論上來講，限不限鹽，和個人是否對鹽敏感有關，Mente等人的研究部分驗證了這一點，但對于非鹽敏感性高血壓患者限不限鹽的臨床研究資料較少，對鹽敏感與否的評判仍沒有完美的方法。所以，整體人群來講，提高全民限鹽意識很有必要。 專家介紹 趙洪磊 副主任醫師  2006年碩士畢業于廣東省人民醫院心血管病研究所。 曾公派到日本愛媛大學醫學院學習半年。 在各省級、國家級雜志上發表學術論文20余篇，參編著作1部。 參考文獻 1.MenteA, O'Donnell M, Rangarajan S, et al. Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled analysis of data from four studies. LANCET2016;388:465-75. 2.StrazzulloP, Giampaoli S, Iacoviello L, Rossi L, Veglio F, Zoccali C. Sodium and cardiovascular disease. LANCET 2016;388:2111. 3.Wald N, Law M. Sodium and cardiovascular disease. LANCET 2016;388:2111-2. |
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