胸部病變—— 一、肺部惡性腫瘤 ——（一）肺癌丨精品連載

腫瘤本身癥狀:與腫瘤的原發部位、類型、大小及有無并發癥和轉移等密切相關。

1）中央型肺癌癥狀出現早而明顯，咳嗽或晨起痰中帶血絲常為本病首發癥狀。

2）周圍型肺癌早期一般無癥狀，少數可有咳嗽或痰血，直徑≤3cm的肺癌其自覺癥狀更少。

3）細支氣管肺泡癌常有咳大量泡沫痰的癥狀。

腫瘤外侵和轉移癥狀:

1）腫瘤外侵和壓迫可發生頸交感神經麻痹綜合征，表現為同側瞳孔縮小、上瞼下垂、眼球凹陷、患側無汗等；上腔靜脈阻塞綜合征，可見顏面頸部水腫、胸壁靜脈怒張，以及壓迫喉返神經和食道發生聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀。

2）侵及胸膜和心包可發生血性胸腔積液和心包積液。

3）轉移灶小而少早期可無癥狀，有的則以轉移灶的癥狀為首發癥狀而就診，如周圍型肺癌腦轉移。

4）發生骨骼、肝或消化道轉移則可發生相應的癥狀。

肺外癥狀：或稱伴瘤綜合征（paraneoplastic syndrome）：有的可于肺的原發灶查出之前出現。可能與肺癌產生的某些抗原、激素和代謝產物有關，其中以骨關節和內分泌紊亂引起的綜合征較為常見。

其他檢查：

1）實驗室檢查：痰或胸腔積液癌細胞檢查。

2）X線胸片：胸片仍為檢出和診斷肺癌最基本和最重要的檢查方法。近年來計算機X線成像（computer radiography，CR）和直接數字成像（direct ditigal radiography,DR）系統的應用，使得普通的X線攝影實現了數字化，大大地提高了肺癌的診斷率。

a.中央型肺癌：為一側肺門塊影，邊緣不規則或由腫塊引起的阻塞性肺炎、肺氣腫和肺不張等。

b.周圍型肺癌：肺實質內孤立性結節或腫塊，呈圓形或橢圓形，多呈分葉狀，密度較淡或不均勻，瘤周常有毛刺，偶見癌性空洞（壁厚、偏心、內壁不光滑）。

c.細支氣管肺泡癌：早期表現為結節狀或肺炎樣浸潤，晚期表現為彌漫性結節樣或斑片影。

3）高電壓（千伏）胸片和體層攝影：能較清楚顯示腫塊或結節的形態、邊緣、內部結構和周圍肺野的變化以及支氣管的狹窄、截斷改變。

4）MRI檢查：檢查肺癌不具特異性，其優點能作三維成像有利于某些特殊部位如肺上溝、膈面腫塊的發現，能鑒別血管與肺門、縱隔內的腫物等，與CT可互相補充。

5）正電子發射計算機體層掃描（postitron emission tomography,PET）：可以對＜1cm的肺癌及縱隔淋巴結有無轉移進行診斷。

6）纖維支氣管鏡檢查：適用于中央型肺癌的檢查，有助于病變組織的定性診斷。

7）組織活檢：根據具體情況選擇轉移性淋巴結活檢、B超或CT導引下經皮針吸肺活檢、經纖維支氣管鏡肺活檢、胸膜活檢和開胸肺活檢等。

中央型肺癌：主要表現為肺門腫塊、支氣管改變及氣道阻塞征象。

1）支氣管改變：支氣管壁增厚、管腔狹窄和閉塞。早期黏膜浸潤CT可無異常發現，當病灶增大，可造成支氣管壁增厚和管腔狹窄，狹窄可為環狀狹窄、管狀狹窄、偏心狹窄或鼠尾狀狹窄，甚至完全閉塞截斷（圖4-2-1）。

2）肺門腫塊：表現為不規則結節或分葉狀腫塊，晚期原發灶和腫大淋巴結融合可形成巨大肺門腫塊（圖4-2-2）。癌組織若發生壞死可形成空洞，多見于鱗癌，一般洞壁較厚、內緣凹凸不平（圖4-2-3）。

3）氣道阻塞征象：主要表現為局限性肺氣腫，阻塞性肺炎和肺不張（圖4-2-4）。

4）胸膜、心包改變：表現為胸膜不規則增厚、胸膜壁結節及胸腔積液，大量胸腔積液可掩蓋肺門腫塊和肺不張，這時需待抽胸腔積液后再作CT掃描，心包亦可見增厚和積液（圖4-2-5）。

5）肺癌晚期：向縱隔內大血管、心臟和食管侵犯則出現相應的CT征象，如腫塊包繞腔靜脈或肺動脈，則造成血管腔狹窄和輪廓不規則等，增強掃描時顯示得更加清楚。

6）肺門和縱隔淋巴結轉移：通常把縱隔淋巴結直徑＞15mm或肺門淋巴結＞10mm作為淋巴結轉移的標準（圖4-2-2C，圖4-2-2D）。

7）CT多平面重組和虛擬支氣管鏡能夠清晰地顯示支氣管腔內的阻塞情況和支氣管的改變（圖4-2-6）。

周圍型肺癌：CT表現多種多樣，主要表現為“分葉征”、“空泡征”、“毛刺征”和“胸膜凹陷征”等。

1）圓形分葉狀實質性腫塊（圖4-2-7，圖4-2-8）。

2）瘤體邊緣出現短、細密集毛刺（圖4-2-9）。

3）腫塊偏心部位出現單個或多個小泡狀低密度區（圖4-2-10）。

4）瘤灶內出現“空氣支氣管征”。

5）偏心性細小點狀鈣化。

6）癌腫與鄰近胸壁出現條狀或三角形“胸膜凹陷征”（圖4-2-11）。

7) 較大的腫塊可發生壞死，出現偏心性厚壁空洞。

細支氣管肺泡癌：主要表現為結節和浸潤實變。

1）肺內孤立性結節：直徑多在3cm以下，其內可見“空泡征”、“支氣管充氣征”、“分葉征”和“毛刺征”。

2）肺炎樣浸潤實變：在較高密度的實變區內出現高密度的血管影為主要特征。

3）兩肺彌漫性結節：邊緣模糊，常伴肺門和縱隔淋巴結腫大（圖4-2-12）。

鑒別診斷：肺內腫塊應密切結合臨床與結核球、炎性假瘤、肺膿腫、肺轉移瘤、錯構瘤及支氣管囊腫等病進行鑒別。特別是小肺癌的定性診斷，即使應用HRCT，有時只能提示良性或惡性的可能性。因為無一種HRCT征象是小肺癌所特有，結節邊緣分葉或切跡、毛刺影、針尖狀偏心性鈣化也只能作出傾向于肺癌的診斷，“胸膜凹陷征”對鑒別良性與惡性意義不大。如結節內發現脂肪密度則是錯構瘤特征性表現，含液性密度可能為肺膿腫。