?|八綱辯證之表里辨證

八綱，即表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證的綱領。八鋼辨證，是指醫生將診法所獲得的各種臨床資料，根據病位的深淺、正邪盛衰、疾病性質和病癥類別八個綱領進行分析、歸納、綜合，總結八種類型癥候的辨證方法。

八鋼基本證候，即表證與里證、寒證與熱證、虛證與實證、陰證與陽證，是四對既相互對立又相互聯系的證候。

今天為大家介紹八綱辨證之表里辨證。

表里是辨別病位內外和病勢深淺的兩個綱領。表里的概念有廣義和狹義之分。

廣義的表里是相對的，從病位來說，軀殼與臟腑相對而言，軀殼為表，臟腑為里；臟與腑相對而言，腑屬表，臟屬里；經絡與臟腑相對而言，經絡屬表，臟腑屬里；經絡中三陽經與三陰經相對而言，三陽經屬表，三陰經屬里；皮膚與筋骨相對而言，皮膚屬表，筋骨屬里等。從病勢深淺來看，病邪入里一層為深為里，病邪出表一層為淺為表。狹義的表里，認為身體的皮毛、肌腠相對為外為表；臟腑、骨髓、氣血相對為內為里。所以從廣義的表里來說，病位的內外和病勢深淺，都不可作絕對地理解；但狹義的表里則有所特指。從表里兩綱的具體內容而論，更側重狹義的表里概念。

因此，從某種角度上說，外有病屬表，病較輕淺；內有病屬里，病較深重。從病勢上看，外感病中病邪由表入里，是病漸增重，為病進；病勢由里出表，是病勢減輕，為病退。

任何疾病的辨證都應分辨病位的表里。內傷雜病的證候一般屬于里證范疇，因此對于內傷雜病的證候應以分辨具體臟腑等病位為主。而對于外感病來說，分辨表里其意義則尤為重要。這是因為外感病往往具有由表入里、由輕而重、由淺而深的傳變發展過程。所以，表里辨證是對外感病發展階段性的最基本的認識，它可說明病情的輕重淺深及病機變化的趨勢，從而掌握疾病的演變規律，取得診療的主動權。從某種意義上說，六經辨證、衛氣營血辨證，都可理解為是表里、淺深、輕重層次劃分的辨證分類方法。

表證是外感邪氣經皮毛、口鼻而入，侵入機體的皮毛、肌腠，正氣（衛氣）抗邪所表現的輕淺證候。

主要癥狀有惡寒（或惡風）發熱，頭身疼痛，舌淡紅，苔薄白，脈浮?；蚣嬉姳侨⒘髑逄?、噴嚏、咽喉癢痛、微咳等癥。

外感邪氣客于皮毛、肌腠，阻遏衛氣的正常宣發，郁而發熱。衛氣受遏，失其“溫分肉，肥腠理”的功能，肌表得不到正常的溫煦，則出現惡風寒的癥狀。外邪郁滯經絡，氣血流行不暢，以致頭身疼痛。邪未入里，舌象尚無明顯變化，故見舌淡紅，苔薄白。外邪襲表，正氣奮起抗邪，脈氣鼓動于外，故脈浮。肺外合皮毛，鼻為肺竅，邪氣從皮毛、口鼻而入，內應于肺，肺失宣降，則出現鼻塞流涕、噴嚏、咽喉不適或癢痛、咳嗽等癥狀。

以惡寒（或惡風）發熱，頭身疼痛，苔薄白，脈浮為辨證要點。表證一般具有起病急、病情輕、病程短、有感受外邪的病史等特點。

表證又有表寒證、表熱證、表虛證之分。表證主要見于外感疾病初期階段。由于表證病位淺，正氣未傷，病情輕，一般1-2周就可能痊愈。但若外邪太重或治療不當等，外邪則可進一步內傳，形成半表半里證或里證。

里證是病變部位在內，臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。

里證涉及范圍極為廣泛，臨床表現復雜多樣，癥狀繁多。很難說哪幾個癥狀就是里證的代表癥狀，在排除表證及半表半里證特有癥狀后，余下的癥狀基本可歸為里證的癥狀，如但寒不熱、但熱不寒、厚苔、脈沉等。里證的具體證候辨別，必須結合臟腑辨證、病性辨證等，才能進一步明確。里證按八綱辨證分類有里寒證、里熱證、里實證、里虛證。

里證的成因，大致有三種情況：一是外感邪氣客于皮毛、肌腠，先形成表證，但因所感的外邪太盛或誤治、失治等因素，使在表的邪氣不解，內傳入里，侵犯臟腑、氣血等，邪正交爭于里形成里證；而是外邪直接入里，侵犯臟腑等部位，即所謂“直中”為病；三是因情志內傷、飲食勞倦、痰飲、瘀血等因素，直接損傷臟腑，使臟腑氣機失調或致氣血津精等受病而出現的各種證候。

因形成里證的途徑不同，涉及的病種、證候繁多，所以各里證之間的發病情況、輕重情況、預后情況等差異很大，在排除表證及半表半里證后，均可歸為里證的癥狀。

里證多見于外感病的中、后期階段或內傷疾病之中。里證其起病可急可緩，與表證相比一般病情較重、病程較長。排除表證及半表半里證后，基本可診斷為里證。

半表半里證是指病位既不在表也不再里的證候，多因外感邪氣由表內傳而未達里，或在里的邪氣向外透發而未達表，邪氣相搏于半表半里之間而形成的證候。臨床常見于傷寒病的少陽病癥。

少陽病癥是指外感病邪由表入里的過程中，邪正分爭，少陽樞機不利，病位出于表里進退變化之中所表現的證候，以寒熱往來、胸脅苦滿、默默不欲飲食、口苦咽干、脈弦等為特征性表現。

表證和里證的鑒別，主要從癥狀和病史特點進行。癥狀鑒別重點是審查寒熱、舌象、脈象等變化。具體鑒別內容如下：

1、表證多發熱惡寒同時并見；但發熱不惡寒或但寒不熱的屬里證；寒熱往來的屬半表半里證。

2、表證以頭身疼痛、鼻塞或噴嚏等體表官竅癥狀為常見癥狀；里證以臟腑相關癥狀如心悸、咳喘、胸腹痛、嘔、瀉等表現為主癥；半表半里證則有胸脅苦滿等特有表現。

3、表證及半表半里證舌苔變化不明顯，里證舌苔多有變化；表證多見浮脈，里證多見沉脈或其他多種脈象。

4、病史特點上，表證起病急、病情輕、病程短等；里證雖起病可緩、可急，但一般病情較重，病程較長。