【臨證治法】表寒里熱證治療思路探討

表寒里熱證屬于基礎理論名詞，具體指表有寒里有熱的證候。常因外邪傳里化熱而表寒未解；或內本有熱，又感寒邪引起。癥見惡寒發熱，無汗身痛，又伴見煩躁、口渴、便秘等。綜上可知，表寒里熱證的定義包含了“寒邪在表”與“熱邪在里”兩個方面。

若內有實熱，表里氣機不相暢通，表現為四肢厥冷，同時又有煩躁等癥狀，大多醫家以表寒里熱證稱之，其實此為表寒里熱之癥，而并非表寒里熱之證，為真熱假寒之證。

《醫學心悟》中程國彭認為，三陽經為寒，三陰經若已化熱，兩感熱病，太陽與少陰同病、陽明與太陰同病、少陽與厥陰同病等均屬于表寒里熱證，此處程氏根據三陰三陽分為表里寒熱，而并非八綱的表里寒熱。

雖然表寒里熱證為表里同病，但是根據寒熱的多少，具體治療又有所不同。

一般對于疾病初起，寒邪較重，而里熱不明顯者，多主張以辛溫解表為先，表邪解后，則里熱自散，里熱不去者，再急治里熱。

張仲景治療太陽表證與中焦熱證同病者，先以桂枝湯解表，后以大黃黃連瀉心湯清里熱；雖有下焦之陽明腑實證，若有表證，仍應先以桂枝湯解表。《溫病條辨》中對于溫病初起惡風寒屬于外寒內熱證者，吳鞠通認為此為寒水之病，非辛溫不足以解之，主以桂枝湯辛溫解肌，微汗出則邪氣解，表解后予銀翹散等辛涼之品。吳氏此處強調“初起”“惡寒”兩個方面，用桂枝湯主要目的是“解肌”“微汗”，正汗出則寒邪解，臨床應用還應注意此方不能久服，待正汗出則應及時換方，以免增加內熱。《金匱翼》治療郁熱失血之吐血，尤在涇認為其為寒在表，熱閉于內，迫血妄行，故治療以解表為先，表解后熱散血自止，若熱邪不消，可用清熱降血之品治療。尤氏強調：治療血證，不可單用寒涼，必加辛溫升藥，苦寒之藥應以酒煎、酒炒為宜。

對于表寒與里熱均不盛者，可以辛涼法治療，此處與治療風熱表證相似。

如《本草綱目》李時珍用宣劑治療表寒里熱之上閉，主張辛涼宣散。周學海治療溫邪蘊結，外感風寒，但以辛涼疏其里熱，則表寒自除（《周學海醫學全書》）。近代名醫章真如認為寒包熱屬于“風熱感冒”“暑感”“涼燥”范疇，主張以銀翹散、桑菊飲等辛涼透表（《章真如醫學十論》）。

對于表寒與里熱同時明顯者，辛溫解表則增內熱，單純清熱則易閉遏表邪，應當表里同治。

此法臨床最為常用，目前臨床多用此法。同時，因表寒與里熱程度的不同，應當酌情調整解表與清熱的比例。《儒門事親》張從正認為外邪初感，應當急以汗法祛邪為上，針對表寒里熱之證，提倡治以辛涼，如通圣散、雙解散、當歸飲子等，此處，實際上即為表里雙解法。黃元御治療陽氣盛壯者之表寒里熱證，以大青龍湯主之，以解表寒為主，待表寒解則予白虎湯以清解里熱（《黃元御醫學全書》）。《曹氏傷寒發微》中曹穎甫以少陽證為濕盛屬三焦，屬于表有寒、里有熱之證，小柴胡湯以柴胡解表寒，黃芩清內熱，以暢通三焦，透達表里。

針對無表證或表證輕微，但里熱盛，可單治其里，里熱除，則表之寒自除。

《傷寒論》言：“傷寒脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之。”實際上此為熱邪內蘊，陰陽表里不相調和，而出現屬寒的癥狀，但根據脈滑可知為里熱之證，應以清里熱為主。《中西匯通醫書吳忠·本草問答》中唐容川治療風溫重證之熱深厥深者，以此為“熱極于室中，則引寒風入戶穴，故但當撤其熱，則風自不來”。《馮氏錦囊秘錄》認為哮病，呼吸有音為痰火郁于內，風寒束于外，禁用涼藥以防遏表邪，禁用熱藥以防助痰火，主以蘇子、枳殼、桔梗、防風、半夏、瓜蔞、款冬、桑皮、杏仁、茯苓、甘草、白果之類，以宣肺理氣化痰。哮喘多因膈有膠固之痰，屬寒包火，應趁八九月未寒之時，用大承氣湯下其痰熱，至冬日外寒無熱可包，哮喘自然不犯。《南陽活人書》針對《傷寒論》“病人身大寒，反不欲近衣，寒在皮膚，熱在骨髓”，先以白虎人參湯清熱，次以桂枝麻黃各半湯解表。仲景對于表里同病的治療，有先表后里的治法，也有表里同治的治法。但對于太陽、陽明同病，能先清里熱？若只有里熱而無表寒，為何又用桂枝麻黃各半湯？此處多有疑問。沈金鰲《幼科釋謎》指出哮證古人以痰論治，后人多以寒包熱論治，主以表散。沈氏認為應以行氣化痰為主，禁過涼過熱，以蘇子、枳殼、青皮、桑皮、桔梗、半夏、前胡、杏仁、梔子等藥治療。

綜上所述可知，根據疾病表寒與里熱的程度不同以及醫家學術觀點的不同，針對表寒里熱證的治療策略會有所不同。但是，不同的治療思路并不是完全相互矛盾，可以針對不同病情進行酌情選擇適合的治療方式，在疾病的不同時期也可以有不同的治療思路，同時在治療疾病的時候可以同時應用以上兩種或以上的治療思路。臨床上既要學習前人的寶貴經驗，以懂規矩；同時又應該師古不泥古，靈活理解中醫理論，靈巧加減方能切中病機。

*文中方藥應在醫師指導下使用