王清任《醫林改錯》的瘀血證治

王清任的瘀血證治（轉）

王清任，字勛臣，又名全仁，清·直隸(河北)玉田縣人，生于乾隆三十二年，卒于道光十一年(公元1768-1831年)。少年時喜好拳勇，曾為武生。

20多歲時開始行醫生涯，曾游歷灤州(今唐山)、奉天(今沈陽)為醫。后久居北京行醫，開辦知一堂藥鋪，以醫技名噪京師。著有《醫林改錯》2卷，闡述其獨到的學術見解。

王氏治學有兩個顯著的特點，一個是特別注重實踐。他曾說：“必親治其證，屢驗方法，萬無一失，方可傳于后人：若一證不明，留與后人再補，斷不可徒取虛名，恃才立論，病未經見，揣度立方。”所以，他所創制的活血化瘀諸方都是經過臨床反復驗證而后著之于書的。其在治學上的另一個特點是不迷信古人，具有創新精神。其在《醫林改錯，臟腑汜敘》中直言不諱地批評“古人臟腑論及所繪臟腑圖，立言處處自相矛盾”，王氏認為“著書不明臟腑，豈不是癡人說夢；治病不明臟腑，何異于盲子夜行”！于是，他多次親赴義冢、刑場等地尋找觀察尸體臟腑，歷經42年的尋訪探求，始覺明了，遂把觀察所得繪制成臟腑圖，附以文字說明，載人《醫林改錯·卷上》，對古代臟腑圖說中的一些錯誤的認識作了澄清和糾正。雖然由于客觀條件所限，王氏觀察所繪制的臟腑圖還顯得幼稚和粗糙，而且在糾立了古人謬誤的同時又出現了新的差錯，但王氏的這種堅持實踐出真知的精神確實難能可貴。

《醫林改錯·卷下》記載了王氏臨床辨證論治的心得。主要包括以活血化瘀法治療多種疑難雜證和以益氣活血法治療中風后遺癥的獨到經驗。其所載諸方皆其臨床所得，歷經驗證，療效卓著，至今為臨床所常用。該書自1832-1950年再版近40次，平均3年1次，為古代任何一家之言的醫學著作所不及。

一、瘀血證治經驗

王氏認為：“治病之要訣在明白氣血。無論外感內傷，要知初病傷人何物?不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血。”又說： “只要能使周身之氣通而不滯。血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除。”王氏從氣血立論，探討瘀血之因，辨析瘀血之證，淪述瘀血之治，皆有獨到見解，自成一家之言。

1．瘀血之成因

王氏認為，瘀血的成因主要可分為虛實兩方面，一方面為人之元氣虛衰，無力推動血行，致使血停留于血管內而為瘀。他說：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”另一方面為邪氣與血所結而為瘀，包括寒邪、熱邪和瘟毒之邪，例如“血受寒則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊”。“受瘟疫至重，瘟毒在內燒爍其血，血受燒煉，其血必凝”。王氏的這些觀點為其辨治特殊的瘀血病證提供了理論依據。

2。瘀血之病證 

王氏認為，臨床所見血瘀之病癥甚多，凡血瘀，必有血瘀之癥可察。

他在《醫林改錯》中列舉了50種血瘀之證。除癥瘕痞塊、膨脹、痛處不移等顯而易見的瘀血見癥外，大多數是通常并不被當作血瘀的比較特殊的病證，如無故脫發、白眼紅赤、酒糟鼻、年久耳聾、白癜風、紫癜風、紫黑印臉、牙疳及牙床變紫、口出臭氣、男女勞病、小兒疳疾、交節發病、胸痛、頭痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸后下、心里熱、瞀悶、急躁、失眠夢多、呃逆、飲水即嗆、小兒夜啼、心忙心跳、夜不安、無故愛生氣、干嘔、晚發一陣熱、臥則腹墜、腎瀉久瀉、久痹、哭笑不休、罵詈不避親疏，以及婦女月經紊亂、經色改變、痛經、崩漏、小產等。大大擴展了活血化瘀法的臨床應用范圍。

3．瘀血之治療

王氏辨治瘀血證有一個顯著的特點，即根據瘀血的部位不同，采用不同的主治之方，可稱之為分部治療法。他把人身分為內外兩部分，在外為頭面四肢和周身血管，在內以隔膜范圍上下兩段，膈膜以上為胸中，又稱為血府；膈膜以下為肚腹。王氏立通竅活血湯主治頭面四肢和周身血管血瘀之癥，立血府逐瘀湯主治胸中血府血瘀之癥，立膈下逐瘀湯主治肚腹血瘀之癥。此外又有主治婦人少腹積塊、痛經崩漏及調經種子的少腹逐瘀湯。此之四方為王氏主治男婦血瘀諸證的主方，臨床最為常用。

上述四首活血化瘀方的組方配伍特點是以活血化瘀藥為主，配伍以作用不同的行氣通絡藥物。血府逐瘀湯治在膈上胸中，故以活血化瘀的桃紅四物湯配以疏通胸中氣機的柴胡、枳殼、桔梗；膈下逐瘀湯治肚腹之血瘀證，應在肝脾，故用桃紅四物湯配以善調肝脾之氣的香附、烏藥、元胡、枳殼；通竅活血湯治在周身血管、頭面之絡竅，故以桃紅四物湯配以辛香走竄力強，善能透竅通絡的麝香、蔥、姜、黃酒；少腹逐瘀湯主治婦人經血之瘀，故以四物湯去地黃合失笑散，再加溫經調氣的小茴香、官桂、元胡、沒藥、干姜。上述四方的配伍規律充分體現了王氏辨治血瘀證的基本思路，即“治病之要訣在明白氣血。只要能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除”。對于臨床辨治瘀血證有較高的指導意義。

王氏所創制的活血化瘀方有30余首，除上述分部治療的四首主方所體現出來的以活血化瘀藥物與行氣通絡藥相配伍的規律外，針對不同的瘀血證又有不同的配伍規律，茲歸納如下：

活血化瘀與大補元氣藥相配伍。如治療中風后遺癥的補陽還五湯，重用黃芪大補元氣，與當歸尾、赤芍、川芎、地龍、桃仁、紅花等活血化瘀藥相配伍，組成補氣活血之方，主治中風后遺癥半身不遂，口跟歪斜，屬元氣虛而挾瘀者。類似的方還有止瀉調中湯(黃芪、黨參、白術、甘草、當歸、白芍、川芎、紅花、附子、良姜、官桂)，主治痘后泄瀉不止；助陽止癢湯(黃芪、桃仁、紅花、赤芍、皂刺、穿山甲)，主治痘后瘙癢不止兼音啞失音；定衛和榮湯(黃芪、黨參、白術、甘草、當歸、白芍、桃仁、紅花、棗仁)，主治痘后抽風及周身潰爛；黃芪赤風湯(黃芪、赤芍、防風)，主治癱腿；黃芪桃紅湯(黃芪、桃仁、紅花)，主治婦人產后抽風，均為氣虛挾瘀而設。

活血化瘀與清熱解毒藥相配伍。如解毒活血湯(連翹、柴胡、葛根、當歸、生地、赤芍、桃仁、紅花、枳殼、甘草)，主治霍亂初起上吐下瀉；通經逐瘀湯(桃仁、紅花、赤芍、穿山甲、皂刺、連翹、地龍、柴胡、麝香)，主治天行痘瘡之逆形逆癥；會厭逐瘀湯（桃仁、紅花、生地、當歸、赤芍、玄參、柴胡、枳殼、甘草、桔梗)主治痘后飲水即嗆，皆以活血化瘀藥與清熱解毒藥相配伍。認為瘟毒燒煉血液而為瘀，故主張解毒化瘀以治之。王氏的這一見解為辨治溫病危重證提供了新的思路。

活血化瘀與回陽救脫藥配伍。如急救回陽湯主治霍亂吐瀉抽筋，身涼，汗多，已成亡陽者。方用四逆湯加黨參、白術、與桃仁、紅花相配伍，其應用指征是眼胞塌陷，汗出如水、肢冷如冰，一派亡陽征象。王氏于回陽救脫方中加入活血之晶，組成了別具一格的回陽救脫新方，有一副奪命之功。其云：“此時無論舌干口燥，大渴飲冷，ood耐飲水數碗，放心服姜附圃陽湯，一副可奪命。”為臨床救治陽脫危證提供了新的辨治思路。其他較為特殊的配伍方法還有身痛逐瘀湯，以活血化瘀藥和通絡止痛藥相配伍；癲狂夢醒湯于行氣化痰藥中加入活血化瘀之晶等等，對臨床辨治思路均有所啟發。

二、中風論治

王氏對中風的認識是從半身不遂開始的。他認為“半身不遂一證，古之著書者，雖有四百余家，以半身不遂立論者，僅只數人，數人中并無一人說明病之本源，病不知源，立方安得無錯?噸，王氏自述其自臨證以來，辨治此證，始遵《靈樞》、《素問》、張仲景，后遵河間、東垣、朱丹溪，然治之無一奏功。而后潛心研究，“審氣血之榮枯，辨經絡之通滯”，歷經40年而有所得，對中風的病機及辨治有了全新的認識。

1．總論中風本源 

王氏認為，中風半身不遂之本源，在于虧損元氣。他指出：“人行坐動轉，全仗元氣。若元氣足，則有力；元氣衰，則無力；元氣絕，則死矣。”可見，王氏所謂元氣，是指人的生命動力而言。正常情況下，元氣充沛，充滿于周身經絡之中，運行不息，身體健康，活力盎然。當元氣有所虧虛，經絡不能充滿，則必然出現空隙，這時流動不息的元氣將向空隙之處歸并。當元氣虧損已甚，全身只剩五成元氣時，這五成元氣有可能完全歸并于身體的一側，以至于另一側處于完全無氣的狀態。這時，無氣的一側就會出現不能隨意運動，即發生中風半身不遂。人們常常認為因發生跌仆而得半身不遂，王氏則明確指出：“殊不知非因跌仆得半身不遂，實因氣虧得半身不遂，以至跌仆。”“半身無氣，所以跌仆。”可見，王氏是以元氣虧虛作為中風半身不遂本源的。

2．辨析中風諸證  中風之病證表現不一，王氏均用元氣虧虛來概括其病機。中風之最常見的癥狀是半身不遂，其病機屬元氣虧虛之理一如上述另“一主要癥狀口眼歪斜，其病機也是半邊無氣，如半邊臉無氣則半邊鼦縮小；一側眼無氣則眼不能睜圓；口之半邊尤氣則口不能張開，全屬氣虛而向——邊歸并所致。氣虛不能攝津則口角流涎：氣虛無力催恭下行則大便干燥；氣虛不能提固則小便頻數；舌之半邊無氣。則舌不能全動，以至說話不真，語言謇澀。總之，中風諸證的病機統歸于元氣虛衰，這一認識為臨床治療中風諸證提供了全新的理論指導。

王氏對于中風諸證的辨析中，還有兩點值得稱道。其一，王氏觀察到有些壯實之人突然發生口眼歪斜，而不伴見半身不遂。此屬感受風邪，“經絡為風邪所阻滯，氣必不上達。氣不上達于頭面，亦能病口眼歪斜：用通經絡散風之劑，一藥可愈，又非治半身不遂方所能治也”。這說明王氏已認識到周圍性面神經麻痹與中樞性麻痹是完全不同的。其二，王氏還觀察到了頭面神經走向的左右交叉現象。他說：“嘗治此證(指口眼歪斜)，凡病左半身不遂者，歪斜多半在右；病右半身不遂者，歪斜多半在左。此理令人不解，又無書籍可考。何者，人左半身經絡上頭面從右行；右半身經絡上頭面從左行，有左右交互之義?余亦不敢為定論，以待高明細心審查再補。”王氏在當時的條件下，能有如此細心的觀察和正確的推論，確實難能可貴。

3。記述中風顯蛔

王氏在治療中風的臨床實踐中，發現在中風發作之前多有形證可察，可稱之為中風顯蛔。王氏對此作了詳細的記述，茲歸納如下：

(1)頭面五官的異常形證：或偶爾一陣頭暈，或頭無故一陣發沉，或頭項無故一陣發直；或耳內無故一陣風響，或耳內無故一陣蟬鳴；或無故一陣眼睛發直，或下眼皮長跳動，或有一只眼漸小，或眼前常見旋風；或常向鼻中攢冷氣；或上嘴唇一陣跳動，或上下嘴唇相湊發緊或睡臥口流涎沫；或平素聰明忽然無記性，或忽然說話少頭無尾，語無倫次。

(2)肢體肌肉的異常形證：一手或兩手常顫，或手之無名指每曰有一時屈而不伸，或手大指無故自動，或胳膊無故發麻，或腿無故發麻，或肌肉無故跳動，又有手指甲縫或腳指甲

縫一陣陣出冷氣，或腳孤拐一陣發軟、向外撲倒；又有腿或腳指無故抽筋，或行走兩腿如拌蒜。

(3)心胸及其他異常形證：有心口一陣氣堵，或心口一陣發空而氣不接，或心口一陣發忙，或無故一陣氣喘，或睡臥自覺身體發沉。上述諸多形證，既可單獨出現，也可相兼出現，皆是元氣漸虧之癥，為中風之顯蛔。

4、中風之治療 

王氏辨析中風之發生，乃身中之元氣虧損五成所致。元氣虧虛，推動無力，其血必瘀，可知中風之病機實乃氣虛血瘀。故王氏主以大補元氣，兼以活血通絡為中風證治療大法。創制補陽還五湯，主治中風諸證，如半身不遂，口眼歪斜，語言謇澀，口角流涎，大便干燥，小便頻數，遺尿不禁等。本方重用黃芪大補元氣為君，使以當歸尾、川芎、赤芍、桃仁、紅花等渚般活血化瘀之品，佐以地龍通行經絡。本方之妙在于重用黃芪四兩至八兩，使虧損之五成元氣得以恢復，此即補陽還五之本義。元氣足則血行暢，瘀滯行而經絡通，何患中風諸證之不除?

臨床運用補陽還五湯治療中風諸證，需知隨證變通之法。根據王氏的經驗，初患半身不遂，須于方中加防風一錢，服至四五劑而后去之。如患者對重用黃芪心存疑慮，可先用一二兩，后逐漸增加至四兩，待略見效果，即令其曰服二劑，則合之每曰黃芪用量可足八兩。這樣每曰二劑服至五六天，仍改為每曰一劑。若病已延至三四個月之久，且已多服寒涼藥者，須于方中加附子四五錢；如服散風藥過多，可加黨參四五錢。若未經誤治，則不必加。服本方愈后，藥不可斷，可每隔三五曰服一劑，或七八曰服至劑，以鞏固療效。王氏還誠懇地說明，此方對于那些病程久延、關節已顯著變形的患者仍然無濟于事，但常常服此方，可確保病情不致加重。王氏治病論方，決不夸大其詞，其實事求是的科學態度于此可見一斑。

結語

王清任是清代著名醫學家。他不迷信古人、經典，崇尚實踐，立足創新。勇于實踐，鍥而不舍，善于在實踐中發現新知。他重視臟腑解剖，并通過實地尋視臟腑形狀，糾正了古代臟腑圖說的一些錯誤。王氏的最大貢獻是豐富和發展了活血化瘀這一治療方法，由此可奠定他在活血化瘀研究領域一代宗師的學術地位。他在長期臨床實踐中總結出來的活血化瘀法治療多種疑難雜病和益氣活血通絡法治療中風后遺癥的經驗是經得起實踐檢驗的寶貴財富，為后世活血化瘀法的廣泛運用和深入研究開辟了廣闊的前景。