王清任《醫(yī)林改錯》論氣虛血瘀方活用舉隅

王清任論氣虛血瘀方活用舉隅

陳揚為  福建省福鼎市中醫(yī)院

王清任，又名全任，字勛臣，河北省玉田縣鴉鴻橋河東村人。是清代著名醫(yī)家，著《醫(yī)林改錯》一書，繼《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》等諸家瘀血學說基礎上，對活血化瘀理論作了新的見解。全書選用方劑33首，其中25方應用活血祛瘀，補氣化瘀類占有7首。論活血化瘀有其獨到之處，尤其“補氣化瘀”法更是全書之精華。王氏曰：“將平素所治氣虛血瘀之癥，記數(shù)條示人以規(guī)距”。在活血化瘀領域中開拓了新道路，多少年來一直指導著臨床實踐，為后世醫(yī)家所推崇。下面談談王氏“氣虛血瘀”辯治及其方劑的臨床應用。

     氣虛血瘀的病理機制

一、氣虛瘀內(nèi)停

    《醫(yī)林改錯·氣血合脈說》曰：“氣管行氣，氣行則動，血管盛血，靜而不動。”王氏又曰：“人氣管周身貫通，血管周身亦貫通。”所謂氣為血帥，血為氣母，氣行血則行，氣滯血則瘀。由于久病失養(yǎng)，老年體衰，或先天不足，營養(yǎng)不良，或勞倦過度，或各種疾病引起臟腑機能衰退而抗病能力低下，均可導致氣虛血瘀。究其機理，常由氣虛無力推動血運，致使血行遲緩，血流欠通，郁滯成瘀。“瘀血”便成為氣虛后的病理產(chǎn)物，而成氣虛血瘀癥。

二、血瘀氣亦虧

    氣虛血瘀癥還存在因血瘀而致成氣虛的另一方面，如王氏曰：“孕婦體壯氣足，飲食不減，并無損傷,三個月后，無故小產(chǎn)……先有瘀血占其地……故小產(chǎn)。”由瘀血致小產(chǎn)大出血，以至氣失依附隨之虧虛。如《醫(yī)學入門》提出：“人知百病生于氣而不知血為百病之始也。”久病氣虛壅滯，使血對氣之運載與調(diào)節(jié)發(fā)生障礙，致血瘀內(nèi)停，新血不生，血不生陰不足以配陽，勢必五臟齊損至血少而氣虛。喻昌《醫(yī)門法律·虛勞門》曰：“更有勞之之極，而血痹不行者，血不脫于外，而但畜于內(nèi)，畜之日久，周身血走之隧道患痹不流，唯就干涸，皮鮮滋潤，面無榮澤”。乃血瘀至氣虛之勞證。又如跌打損傷，體內(nèi)絡脈出血，或各種疾病因瘀出血，其結(jié)果皆致瘀成氣虧，或氣隨血脫。

    所以說，氣虛可導致血瘀，血瘀可導致氣虛。氣愈瘀，血愈瘀，血愈瘀，氣愈虧，二者互為因果，形成復雜的病理機制。臨床上以氣虛在先而血瘀者為多，血瘀而致氣虛者較少，但不必拘泥發(fā)病之久暫。

氣虛血瘀的臨床表現(xiàn)

“氣虛血瘀”，顧名思義，在人體必定同時存在“氣虛”與“血瘀”兩個方面，它常表現(xiàn)在久病，也可表現(xiàn)在暴病新疾。一般發(fā)生在病程較長，病情纏綿而反復不愈，全身情況較差，發(fā)病年齡偏高，或大出血，或暴病之后等。王氏在血瘀癥候辨治曰：“若有血瘀，有血瘀之癥可查，后有五十種血瘀癥相互參考。”

記載如：“頭發(fā)脫落”“糟鼻子”“耳聾老人”“紫殿風”“紫印臉”“青記臉如墨”“出臭氣”“婦女干勞”“男子勞病”“小兒疳癥”“午后潮熱至晚尤甚”等。對氣虛證又曰：“有平素聰明忽然無記性，有忽然說話少頭無尾語無論次者……有胳膊無故發(fā)麻，有肌肉無故跳動者……有腿無故抽筋者，有心口一陣氣堵者，有心口一陣發(fā)空氣不接者，有心口一陣發(fā)慌者……皆是元氣漸虧之癥。又曰：“病半身不遂……元氣虧五成”等等。

歸納臨床上各階段不同情況，氣虛血瘀存在有如下兩方面癥候。

一、氣虛癥候：面色蒼白、氣短息弱、語聲低微、肢倦麻痹、頭暈腰酸、偏癱不遂、多汗盜汗、飲食減少、精神痿糜、心悸怔忡、肌膚甲錯、毛發(fā)脫落、皮膚萎黃枯燥、舌淡脈細無力或弱或結(jié)代。

二、血瘀癥候：疼痛、痛有定處，或痛如針鑿。長期咳喘，頑固性水腫，胸悶心痛，心悸怔忡，口渴漱水不欲咽，午后潮熱，腫脹痞塊，面色晦滯，目眶黎黑，唇甲紫紺，皮下瘀點紫斑，或皮下絲縷斑痕，口唇或四肢麻痹，脫發(fā)，婦女月經(jīng)過少，紫黑成塊或淋漓不斷，或閉經(jīng)。舌有瘀斑、瘀點，舌下脈絡紫脹曲張，脈細澀弦等。

補氣化瘀方藥與配伍

一、論治病，首重氣血，補氣化瘀

王氏對氣血甚為重視，他指出：“治病之要訣在明白氣血，無論外感內(nèi)傷……所傷者無非氣血”。又曰：“能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除。”所以他創(chuàng)方遣藥在運用補氣活血方面有其獨到之處，《醫(yī)林改錯》全書補氣化瘀方7首；如補陽還五湯治半身不遂，口眼歪邪。急救回陽湯治吐瀉、身涼、汗多。止瀉調(diào)中湯治痘后泄瀉不止。助陽止癢湯治痘后作癢不止。足衛(wèi)和營湯治痘后抽風，兩眼天吊。黃芪桃紅湯治產(chǎn)后抽風，黃芪赤風湯治癱腿等，以及開骨散加黃芪，身痛逐瘀湯加黃芪。均為補氣化瘀而設，治法有別前賢。王氏補氣藥主要有黃芪、人參。活血藥物主要用當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花等。其“補氣化瘀”法的藥物配伍，主要包括益氣與活血化瘀藥兩部分，根據(jù)“正”“邪”勝衰，用藥常有側(cè)重。故王氏提出：“有專用補氣者，氣愈補而血愈瘀，血瘀氣更不能達于皮膚，此時用補氣破血之劑，通開血道，氣直達于皮膚”。這樣方不致伐其生生之氣。亦不致過補滯邪之弊。

二、偏氣虛，重用補氣，扶正祛邪

益氣為主，佐以化瘀，適用于臨床表現(xiàn)以氣虛為主而兼有血瘀癥的患者，目的使人體氣血充足，血流旺盛，沖擊陳莝而達到正復瘀祛的治療效果。王氏益氣善用黃芪，其代表方劑如補陽還五湯，方中重用黃芪量達120g，而且一日用至240g，而桃仁、紅花、赤芍、川芎僅用3g，歸尾用6g，活血化瘀藥物用量之輕，其用意正是益氣為主，以大劑量黃芪鼓舞氣血，少佐化瘀藥蕩滌陳莝。又如黃芪桃紅湯治產(chǎn)后氣血空虛，瘀血內(nèi)阻的抽風重證，黃芪用量達250g，桃仁、紅花用量僅在10g以下。王氏運用開骨散在原方基礎上加黃芪125g，使產(chǎn)婦氣足血活，推死胎以下，補古方之不足，使本方更臻完善，提高療效，可謂握氣虛血瘀病機之真諦。

三、偏血瘀，破血為主，邪祛正安

重用化瘀，佐以益氣，適用于臨床表現(xiàn)以血瘀為主，兼有氣虛的患者，重點是化其瘀血，疏通經(jīng)絡，兼用補益正氣，以攻為補，攻不傷正，達到邪祛正安。如王氏用通竅活血湯治男子勞病者曰：“吃三付后，如果氣弱，每日煎黃芪八錢，徐徐服之，一日服完，此攻補兼施之法，若氣不甚弱黃芪不必用，以待病去，元氣自復”。在補氣活血類方中如止瀉調(diào)中湯，方中黃芪用量是黃芪桃紅湯黃芪用量的八分之一，而紅花用量卻是其1.5倍。足衛(wèi)和營湯中黃芪用量是補陽還五湯黃芪用量的四分之一，而紅花、桃仁藥量卻是其1.5倍，正如李時珍所說：“少用則活血，多用則破血”。孰輕孰重頗有分寸，足見王氏補氣化瘀用藥增損用心精細。

補氣化瘀方臨床活用舉例

一、補陽還五湯：黃芪120g，赤芍4.5g，歸尾6g，地龍3g，川芎3g，桃仁3g，紅花3g（藥量屬王氏原著擬量，以每錢兌3g推算，下均照此）。

《醫(yī)林改錯》曰：“此方治半身不遂，口眼歪斜，語言蹇澀，口角流涎，大便干燥，小便頻數(shù)，遺尿不禁”。

臨床活用舉例：1、中風偏癱：口眼歪斜，語言蹇澀等癥（加全蝎、白附子）。2、面肌抽搐：面煩及眼瞼抽掣跳動（加天麻、鉤藤）。3、血痹癥：肢體麻木（加白蒺藜、小胡麻）。4、風濕痹癥、肢體麻痹、關節(jié)酸痛（加防風、牛膝）。5、痿證：四肢痿軟無力（加黨參、牛膝、木瓜）。

病案舉例：張××，男，58歲，初診日期：1981年3月12日。素有高血壓病史，因工作，家務繁忙，操勞過度而突然昏厥不知人事，經(jīng)××醫(yī)院搶救后神識蘇醒，診斷為腦血栓形成。證見右側(cè)半身不遂，肢體癱瘓、眩暈、口眼歪斜、煩躁、舌淡紅苔微黃、脈弦數(shù)或時有一止。證屬氣血虧虛，瘀阻經(jīng)隧，風熱內(nèi)動。宜益氣化瘀，清熱熄風。擬補陽還五湯加味：生芪30g，當歸10g，丹參30g，川芎6g，地龍12g，赤芍15g，桃仁12g，紅花6g，全蝎6g，黃芩10g，連服10劑，口眼略有牽正，煩躁減，但偏癱依然未見好轉(zhuǎn)，繼以原方加黃芪50g。服15劑后，頭暈頭痛明顯減輕，口眼已近正常位置，舌質(zhì)淡紅，舌苔轉(zhuǎn)白，邊有齒印，血壓穩(wěn)定在160～172/94～98mmHg之間，右手能握輕便用具，手扶床沿能站立。續(xù)以上方去黃芩、全蝎、加天麻10g服20劑。偏癱消失，生活自理以告痊愈。一年后曾一度血壓增高，肢痿不能行走，再給補陽還五湯加天麻2劑，服藥后，肢痿解除，追訪兩年無再復發(fā)。

二、急救回陽湯：黨參24g，附子24g，干姜12g，白術(shù)12g，甘草9g，桃仁6g，紅花6g。

    《醫(yī)林改錯》曰：“若吐瀉一見轉(zhuǎn)筋，身涼，汗多，非此方不可”。

臨床活用舉例：1、泄瀉：膚冷便溏，久瀉反復，腹痛隱隱。（加玉果）2、咳嗽：長期咳嗽、痰如泡沫（加半夏、茯苓）3、浮腫：浮腫反復不退。（加桂枝、茯苓）4、月經(jīng)衍期：面色蒼白，肢冷形寒，經(jīng)期推遲或經(jīng)閉。（加當歸、桂枝）5、心痛：肢冷青紫、心痛氣促、脈細結(jié)代。（加當歸、桂枝、丹參）

病案舉例：李××，女，52歲，初診日期1983年3月10日。患者兩年來浮腫持續(xù)不退，經(jīng)××醫(yī)院診斷為慢性腎炎、尿毒癥。晨起瞼腫睜不能舉，午后瞼腫稍減，但下肢腫復甚，按之凹不能即復，頭暈腰酸，納呆神疲，肢冷形寒，面色蒼白，尿短，便溏日3次，舌淡苔白，脈沉細。證屬腎陽虧虛，脾失運化，水濕久蓄，瘀血內(nèi)留，宜益氣化瘀，溫陽利水。擬急救回陽湯加味：西潞30g，生芪30g，附子10g，炮姜5g，桂枝6g，白術(shù)15g，茯苓15g，紅花6g，桃仁12g，炙草5g，服8劑后浮腫有明顯消退，精神轉(zhuǎn)佳，納食增進，繼以原方去紅花加益母草30g，連服30劑，浮腫基本消退，生活自理，可做輕微家務。

三、止瀉調(diào)中湯：黃芪24g，黨參10g，甘草6g，白術(shù)6g，當歸6g，白芍6g，川芎3g，紅花9g，附子3g，良姜1.5g，官桂1.5g。

    《醫(yī)林改錯》曰：“治痘六七日后泄瀉不止，或十余日后泄瀉皆治之。”

臨床活用舉例：1、胃痛、胃痛綿綿，喜暖喜按，肢厥脘冷。（去紅花加元胡、香附）2、浮腫日久反復不退。（去良姜加大腹皮、茯苓皮）。

病案舉例：朱××，男，42歲，初診日期1982年2月7日。患胃痛便瀉5年余，多次胃腸造影診為十二指腸潰瘍，慢性結(jié)腸炎。三次住院未能治愈。就診癥狀：面色萎黃，肢倦神疲，頭暈腰酸，面部及下肢略有浮腫，胃痛綿綿，惡心欲嘔，口泛冷水，日便3至4次，質(zhì)溏薄量少，舌淡苔白邊有齒印，脈弦細。證屬脾腎陽虛，水泛為飲，上溢肌膚，下走腸間，水瘀互結(jié)。宜溫腎益火、補脾制水，化瘀止痛。擬止瀉調(diào)中湯加味，炙黃芪30g，黨參30g，甘草3g，白術(shù)10g，當歸8g，附子10g，良姜8g，肉桂5g，大腹皮12g，元胡10g，丹參30g，香附10g，姜5片，棗3枚，服3劑病情無明顯變化，原方再服5劑，浮腫退，胃痛較疏，痛勢亦減，便質(zhì)較干但還不成形，原方減良姜，加黃芪30g，續(xù)服18劑，諸癥平息，能上班工作，以香砂養(yǎng)胃丸善后，服一個月左右，復以洋參調(diào)補。追訪一年未見復發(fā)。

四、助陽止癢湯：黃芪30g，桃仁6g，紅花6g，皂角刺3g，赤芍3g，山甲3g。

《醫(yī)林改錯》曰：“治痘六七日后，作癢不止，抓破無血。兼治失音聲啞”。

臨床活用舉例：1、皮膚瘙癢癥：風濕熱邪久客肌腠，氣虛血滯。（加銀花、白鮮皮）2、失音：瘀血壅阻會厭。（加桔梗、射干）3、風疹：氣虛血滯，風疹頻頻發(fā)作。（加桂枝、當歸）

病案舉例：江××，女，21歲，初診日期1977年3月4日。患者一年多來頻發(fā)疹塊，每遇感冒風寒，或淋雨涉水，甚至在體質(zhì)較弱后反復發(fā)作。昨日因洗衣受涼老病復發(fā)。證見：四肢及軀干散發(fā)  瘰，疹塊大小不均，色淡紅，搔癢難忍，面色少華，肢冷不濕，舌淡紅苔薄白，脈沉細。證屬：營血虧虛，外束風邪，脈絡瘀滯，宜益氣和營，活血化瘀，驅(qū)風止癢。擬助陽止癢湯加味；黃芪30，桃仁8g，紅花6g，皂角刺15g，山甲10g，赤芍12g，桂枝6g，僵蠶10g，荊芥10g，當歸10g，服6劑，疹塊由大變小，由多漸少，逐漸消失，搔癢亦除。繼以上方減荊芥、僵蠶，連服20劑，停藥，追訪二年未見復發(fā)。

五、足衛(wèi)和營湯：黃芪30g，甘草6g，白術(shù)6g，黨參9g，白芍6g，當歸3g，棗仁6g，桃仁4.5g，紅花4.5g。

《醫(yī)林改錯》曰：“治痘后抽風，兩眼天吊，項背反張，口禁不開，口流涎沫，昏沉不省人事，周身潰爛，膿水直流，皆治之”。

臨床活用舉例：1、心悸：心氣虧虛，瘀血內(nèi)阻，唇舌紫暗，面色滯晦。（加丹參、桂枝）2、胸痛：腋下及前胸隱痛，遇寒或勞后發(fā)作（加元胡）3、筋攣：營血虧虛，四肢攣急。（加萸肉、木瓜）。

病案舉例：李××，女，30歲，初診日期1979年12月17日。患者拇食二指攣急，合而不能開張，從腕關節(jié)至肘肌肉跳動、麻痹，下肢小腿轉(zhuǎn)筋不能伸直，每用力之中或勞作之后發(fā)作，或夜間寐時發(fā)作。病情延續(xù)半年，曾多次求醫(yī)效果不明顯，發(fā)作漸頻致使患者不敢出遠門，做事不敢用力。觀其面色  白少華，神疲肢倦，氣短多汗，動則欲甚，舌淡紅苔薄白，脈細不力。證屬氣虛血滯，筋失濡養(yǎng)，宜益氣和營，活血化瘀，擬足衛(wèi)和營湯加味：黃芪30g，甘草6g，黨參15g，白芍12g，當歸8g，棗仁12g，桃仁6g，紅花3g，木瓜12g，鉤藤15g，服5劑，筋攣明顯減輕，不更方續(xù)服10劑，諸癥痊愈。

六、黃芪桃紅湯：黃芪240g，桃仁9g，紅花6g。

《醫(yī)林改錯》曰：“治產(chǎn)后抽風，兩目天吊，口角流涎，項背反張，昏沉不省人事”。

臨床活用舉例：1、產(chǎn)后大汗出。（加人參）2、血崩：瘀阻胞宮，小腹痛劇，血下如注。（加三七、人參）。

病案舉例：劉××，女32歲，初診日期，79年4月13日。患者結(jié)婚10年未曾懷孕，經(jīng)閉2月，突然小腹暴痛，繼見不規(guī)則出血。經(jīng)××醫(yī)院診斷為宮外孕，欲行手術(shù)治療，患者家屬擔心術(shù)后影響生育，要求暫行保守療法以觀后效，住院3天，血崩趨勢有所緩解，但陰道還有少量出血。面色蒼白, 頭暈氣短，大汗出，肢冷不溫，腹觸及一小包塊，舌淡紅苔白薄，脈細澀。證屬瘀阻胞宮。血不循經(jīng)，氣隨血脫。宜大補氣血，化瘀止痛。擬黃芪桃紅湯加味：炙芪120g，當歸10g，桃仁12g，紅花10g，三七10g，紅參10g，口服6劑，汗稍斂，小腹痛減，出血量亦減少。繼以原方減去紅花，加益母草30g，續(xù)服6劑，精神轉(zhuǎn)佳，陰道不再出血，包塊縮小，體質(zhì)虛弱不宜竣攻，從緩圖之。擬黃芪60g，桃仁10g，紅花5g，莪術(shù)10g，當歸6g，香附10g，連服38劑，包塊消失，面轉(zhuǎn)紅潤。體質(zhì)恢復能參加勞動，追訪年余，月經(jīng)無異常。

七、黃芪赤風湯：黃芪60g，赤芍3g，防風3g。

《醫(yī)林改錯》曰：“治癱腿，多用一分，服后以腿自動為準，不可再多。如治諸瘡諸病，或因病虛弱，服之皆效。無病服之不生疾病。”

臨床活用舉例：1、痹癥：關節(jié)酸痛，游走不定。（加當歸、牛膝）；2、體虛感冒，形寒鼻塞多汗脈虛。（加白芷、豆豉）

病案舉例：王××，女，40歲，初診日期1983年12月1日，素患風濕性關節(jié)炎，一月來左手麻痹不仁以指尖為重，夜痛不能入寐，每逢洗衣之后加劇，舌淡紅苔薄白，脈緩弱。證屬氣血虧虛，風濕入絡，血滯痹阻。宜補氣化瘀，驅(qū)風宣痹。擬黃芪赤風湯加味：黃芪60g，赤芍10g，防風12g，當歸15g，川芎10g，桂枝6g，紅花5g，服12劑，諸癥平息，數(shù)月后相遇詢其病情，曰：“停藥后情況良好，雖經(jīng)常洗衣未見復發(fā)”。

小結(jié)：王清任著《醫(yī)林改錯》一書，其治病首重氣血，總治則是“活血化瘀”、“補氣化瘀”是“活血化瘀”變法，也是該書之精華所在。本文就王氏氣虛血瘀的理論，及補氣化瘀療法，通過臨床實踐進行探討。認為“氣虛”是產(chǎn)生“血瘀”重要基礎條件，反之，“血瘀”亦是致成“氣虛”重要因素。二者互為因果，其結(jié)果則同歸氣虛血瘀證。“補氣化瘀”法，是在整體觀念思想指導下辨證論治產(chǎn)物，臨床廣泛應用于異病同治。只要辨證正確，配伍適當，許多慢性病、疑難病，均可收到預期效果。

在實踐中體會到：

1、不拘何病與疾病發(fā)展任何階段，只要出現(xiàn)“氣虛血瘀”癥候均可用之，用之有效。

2、辨別“氣虛”與“血瘀”的偏勝，靈活變動“補氣”與“化瘀”藥量比重才能藥病相當。

3、黃芪為補氣主要藥物，藥量小無法達到預期效果。益氣為主，黃芪一般用量在60g以上，化瘀為主，黃芪用量一般用至15-30g，益氣化瘀之效果與劑量有著不可分割的關系。

4、運用補氣化瘀方要恒守一方，不可輕易變動，否則影響療效。

5、補氣化瘀方中適當加入小量理氣藥，可增加化瘀效果。

本文臨床活用舉例成方，均屬王氏《醫(yī)林改錯》書中方劑。還有其他加減方劑，如開骨散加黃芪，通經(jīng)逐瘀湯加黃芪等不盡列舉。總之，王氏補氣化瘀法及方藥，在臨床應用甚為廣泛，頗有效驗，前途開闊，值得進一步探討與實踐。

（此文發(fā)表于2002年《王清任研究集成》第7期