專題筆談│乳糜性胸腔積液診斷及處理

診斷乳糜胸后，首先要明確原因，再進行針對性病因治療及對癥治療。治療目的是減輕呼吸道癥狀、阻止乳糜外漏及防止復發、預防或治療營養不良及免疫缺陷；其次要進行預后評估。
2.1　保守治療　包括飲食控制、藥物治療、營養支持等，這是乳糜胸治療的基礎。（1）飲食控制：飲食中的長鏈甘油三酯（LCT）是脂肪主要成分，在小腸吸收后，直接進入淋巴循環系統；而中鏈甘油三酯（medium chain triglyceride，MCT，含6～12個碳原子的脂肪酸）不需經胸導管的運輸，而自腸道吸收后直接進入門靜脈循環，然后轉運至肝臟進行代謝。故乳糜胸患者可以通過禁食長鏈脂肪酸而食用中鏈脂肪酸、無脂飲食治療。但因上述飲食中不包括必需脂肪酸如亞油酸等，如超過3周，則需進行相應補充。也有研究發現，對術后乳糜胸兒童進行MCT治療28 d，監測血漿25-羥維生素D等無明顯下降，雖然維生素E和亞油酸下降，但未達到危險水平和明顯癥狀［14］；嚴重乳糜胸患者可給予禁食及全胃腸外營養支持（total parenteral nutrition，TPN），使腸道處于完全休息狀態。飲食控制可減少胸導管液體的產生、促進漏口愈合而達到治療作用。
2.1.1　藥物治療
2.1.1.1　生長抑素或奧曲肽　生長抑素為作用于胃腸道的內源性激素，奧曲肽為人工合成的長效生長抑素類似物。此類藥物可使內臟循環的血管收縮從而減少腸道的血流，從而使淋巴液的生成及流動減少；另一方面，可直接作用于淋巴管腔的生長抑素受體，減少淋巴液流動。有文獻報道生長抑素的起始泵維持劑量為3.5 μg/（kg·h），逐漸增加到10 μg/（kg·h） ［15-16］。針對先天性乳糜胸，有報道奧曲肽0.5～10.0 μg/（kg·h）持續靜滴［17］，也有報道采用低劑量奧曲肽1.0 μg/（kg·d）皮下注射治療［18］。偶有高血糖、 甲狀腺功能減低、 肝腎損害、 肺高壓、 惡心、 腹瀉、 腹脹、 壞死性小腸結腸炎等副反應。
2.1.1.2　其他　對診斷淋巴管瘤等疾病者，有報道應用貝伐單抗（bevacizumab）、干擾素α-2b 、普萘洛爾、mTOR分子阻斷劑西羅莫司［sirolimus，又稱雷帕霉素（rapamycin）］等治療成功的病例，如確診為pLAM可針對性應用西羅莫司治療，必要時進行肺移植治療。
2.1.2　營養支持　因淋巴液中含有豐富的脂肪、蛋白（包括較多的免疫球蛋白、白蛋白）、T淋巴細胞（參與機體免疫應答的重要細胞），長期胸腔積液引流的患者會出現嚴重的營養不良和免疫功能下降或繼發性免疫缺陷。因此，營養支持對于乳糜胸患者至關重要，可予靜脈營養以補充多種氨基酸、維生素、電解質、丙種球蛋白、白蛋白等。
2.1.3　胸腔閉式引流　當乳糜胸量較大，有胸悶等表現時，需進行胸腔閉式引流。通常以引流量10 mL/（kg·d）為參考，如經過胸腔閉式引流等綜合治療4周，引流量仍＞10 mL/（kg·d）則提示治療失敗，如＜10 mL/（kg·d）則考慮治療好轉［19］。
2.2　外科治療  保守治療2～4周無效，提示為難治性乳糜胸，此時需進行外科治療，外科治療的重要方向為改善淋巴回流。
2.2.1　胸導管結扎術（ligation of thoracic duct）　胸導管結扎術是指在特定時期，針對胸導管損傷、可疑損傷及無法判定來源的乳糜胸所采取的治療手段。最初于膈肌上方結扎胸導管，主要針對膈肌以上胸段胸導管損傷后的乳糜胸，對手術后乳糜胸尤其是漏口明確者治療效果較好，但胸外科手術常涉及膈下結構，可能損傷到腹段胸導管及遠側淋巴管而致乳糜胸，因此治療難度大。胸導管結扎術治療乳糜胸無效者，通常意味著乳糜漏出的部位位于結扎平面（手術沒有扎住或再次損傷）或以下部位。核素淋巴顯像、胸導管顯像（thoracic duct scintigraphy）、淋巴管造影術（lymphangiography）有助于確定淋巴管漏口的位置，從而指導手術的選擇。而碘油淋巴管造影（lipiodol lymphangiography，LAG）不但可直接檢測淋巴管外漏點，也是傳統方法不能治療的乳糜胸的一種治療方法，因通過瘺口漏出到淋巴管外的碘油可誘導肉芽腫樣反應從而關閉漏口［20-22］。
2.2.2　胸膜固定術（pleurodesis）　對于原發性乳糜胸（通常指原發于淋巴系統疾病的乳糜胸）及繼發性乳糜胸經上述治療失敗者，可采用胸膜固定術。即向胸腔內注入硬化劑，引起化學性胸膜炎，使胸膜產生無菌性炎癥，從而產生臟層和壁層胸膜黏連，以消除胸膜腔，減少氣體和液體滲出。常使用多種化學物質，如滑石粉、四環素類（如米諾環素）、OK-432（青霉素滅活的低毒力的化膿性鏈球菌制劑）、纖維蛋白膠等［23-25］，有較多成功的病例，但也有失敗病例。此方法有時會有發熱等副反應，也有報道應用OK432的嬰兒可出現溶血性貧血危象［26］，可能為沒有被完全破壞的鏈球菌溶血素“O”所致，因此，該方法的有效性和安全性還未被完全證實。
2.2.3　其他治療　有報道經皮胸導管栓塞術、胸腹分流術等治療乳糜胸的成功病例［11，27］。針對胸導管梗阻患者，可采用胸導管黏連狹窄松解術［9］。
原發性乳糜胸病變性質與部位的確定較困難。胸導管是人體淋巴管系結構中管徑最粗、管壁結構最為完善的管道，相對最不容易破裂，真正薄弱的部位是在乳糜池區域。此外，淋巴管系先天解剖變異也較大，如乳糜池形成的部位、胸導管多干等，臨床中看到上縱隔手術后乳糜胸，胸導管結扎仍無效，與胸導管多干相關，而前縱隔術后的乳糜胸，意味著乳糜回流障礙、反流的存在。正常情況下，淋巴回流的正常途徑出現了問題，人體通常會展現較好的代償回流能力，如通過側支、其他淋巴干、淋巴與靜脈通路的開放等得以修復。從病理生理角度看，原發性乳糜胸的發生意味著淋巴回流的代償受限、失代償。所有的這些推論需要臨床精細診斷技術去診斷清楚，治療的重要方向是改善淋巴回流基礎上的綜合治療。

總之，乳糜胸治療難度較大，如果存在淋巴回流結構缺陷或淋巴回流量增大、淋巴回流失代償等問題，治療任務將十分艱巨。乳糜胸患者通常病情較為嚴重，甚至合并引流后感染、營養障礙、臟器衰竭，繼而威脅生命，因此臨床救助的首要目的是保住患者生命，為繼續診斷和外科治療贏得時間。通過精細化的診斷，選擇正確的治療方式。

參考文獻 (略)

（2016-12-22收稿）

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