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“1型糖尿病診斷伊始，即應接受胰島素治療。大部分2型糖尿病患者確診時，胰島功能僅為正常人的一半，并以每年以3%-4%的速度下降，隨著病程的延長，也需要補充外源性胰島素，甚至需要以胰島素為主來控制血糖。胰島素治療的目的是補充或替代糖尿病患者體內胰島素的不足，從而使患者的血糖維持正常。  其治療方案分為兩類：即“補充治療”方案和“替代治療”方案。 “補充治療”方案 “補充治療”方案又稱“聯合治療”方案，是指在口服降糖藥的基礎上，聯合應用胰島素。該方案適用于盡管已出現胰島素分泌不足，但尚存部分胰島功能的2型糖尿病患者。這種方案又可細分為以下幾種。 方案1 白天口服降糖藥 睡前注射中效胰島素(NPH) 睡前注射中效胰島素，注射后6-10小時是起效的高峰時段，故可有效地對抗“黎明現象”，使整個夜間尤其是空腹血糖得到有效控制，由此使白天口服降糖藥的作用得到加強，從而保證全天血糖的良好控制。其缺點是中效胰島素作用維持時間不足以覆蓋全天24小時，可能使得部分患者午餐前及晚餐前的血糖控制欠佳。 方案2 白天口服降糖藥 睡前注射長效人胰島素類似物 甘精胰島素的療效可維持24小時，只需每日定時注射1次，便可滿足全天的基礎胰島素需求，而且由于其作用平穩、無藥物吸收峰值，因此不容易發生低血糖。這也是目前最理想的“補充治療”方案。 “替代治療”方案  “替代治療”方案又稱“胰島素強化治療”方案，是指停用胰島素促泌劑，主要依靠胰島素來控制全天的血糖。該方案主要適用于胰島功能完全衰竭的糖尿病患者，如1型糖尿病患者及胰島功能較差的晚期2型糖尿病患者。胰島素替代后，如果每日胰島素劑量需求量較大(如存在“胰島素抵抗”，IR)，可與口服降糖藥(如胰島素增敏劑、雙胍類等)聯用。 近年來，國內外許多學者主張對初診的早期2型糖尿病患者實施短期胰島素強化治療，目的是保護胰島b細胞，改善和修復胰島功能。臨床常用的替代治療方案有如下幾種。 方案1 早、晚餐前注射預混胰島素(或預混人胰島素類似物) 該方案只需每日早、晚兩次餐前注射，避免了1日多次注射胰島素給患者帶來的不便，故患者治療依從性較好。其缺點是： ①在預混胰島素中，短效胰島素與中效胰島素的比例是固定的，有時對血糖控制會出現“顧此失彼”的情況。例如，有的病人為了使早餐后2小時血糖控制滿意，調高早餐前預混胰島素用量，有時患者會出現午餐前低血糖； ②該方案往往對午餐后血糖往往控制不太理想，需要在午餐前加用口服降糖藥(如拜糖平、諾和龍)； ③該方案對有些患者的空腹血糖控制也不理想，如果加大劑量，還容易導致夜間低血糖。 注：與預混胰島素(如諾和靈30R)相比，預混人胰島素類似物(如諾和銳30)，起效更快、峰值更高，可更好地控制餐后血糖；速效部分作用維持時間短，與中效部分疊加更少，低血糖發生率更低。 方案2 三餐前注射短效胰島素(或超短效人胰島素類似物) 睡前注射中效胰島素(NPH) 這種“三短一中”的方案比前面每日2次注射預混胰島素的方案更接近于生理狀態下的胰島素分泌，無論是對空腹還是餐后血糖的控制都要優于前者。其缺點是：對胰島功能極差的患者而言，睡前注射NPH不能覆蓋24小時，晚餐前血中外源性胰島素的水平較低，血糖可能升高。 方案3 三餐前注射短效胰島素(或超短效人胰島素類似物) 每天一次注射長效人胰島素類似物 該方案更加貼近生理性胰島素分泌模式，無論對全天血糖的控制還是治療安全性均優于前兩種“替代治療方案”，尤其是“三餐前注射超短效人胰島素類似物 每天一次注射長效人胰島素類似物”的治療方案，是目前僅次于胰島素泵的胰島素強化治療最佳方案。 方案4 三餐前注射預混胰島素類似物(如諾和銳30) 在前面介紹的幾種強化治療方案中，方案1的優點是：只使用一種規格的胰島素，每日只需注射兩次，比較方便；缺點是不能完全模仿生理性胰島素分泌，午餐后血糖控制欠佳。方案2和方案3的優點是：能夠較好地模仿生理性胰島素分泌，可將全天候血糖控制良好；缺點是病人要打長效和短效兩種規格的胰島素，要備兩支筆，每天需要注射4次，比較麻煩。 而采取每日三餐前注射諾和銳30的治療方案，能較好地模擬生理性胰島素分泌，解決了方案1對午餐后血糖控制欠佳的問題，而且注射次數比方案2和方案3少，病人使用的是一種規格的胰島素，只需備一只筆。可以說，諾和銳30三餐前注射的強化治療方案集合了前面三種強化治療方案的優點，具有降糖效果好、簡便安全、患者依從性高等優點。 方案5 胰島素泵治療(即持續皮下胰島素輸注，CSII) 這是當今胰島素治療最有效、最安全的手段，尤其適用于血糖波動較大的“脆性糖尿病”患者。其缺點是價格及費用較高。 最合理的胰島素治療方案 無論是“補充治療”還是“替代治療”，最合理的胰島素治療方案應該盡可能地模擬生理性胰島素分泌。人的生理性胰島素分泌可分為兩個部分，即基礎胰島素分泌和餐時胰島素分泌。前者是小劑量、連續性分泌，其作用是維持基礎血糖(包括空腹及餐前血糖)正常；后者是由進餐誘發的、短時間大劑量分泌，其作用是控制餐后血糖。 在臨床治療中，通常是用中效胰島素(或長效人胰島素類似物)補充“基礎胰島素”的不足；用短效胰島素(或超短效人胰島素類似物)補充“餐時胰島素”之不足。臨床上通常是根據空腹血糖水平來調節“基礎胰島素”的用量；根據三餐后2小時血糖水平，來調節“餐時胰島素”的劑量，有時為了避免低血糖的發生，還要將下一餐前的血糖值一并考慮在內。 專家提示 不是所有的糖尿病患者均適合強化治療，考慮到強化治療的效益/風險比，下列患者不適合強化治療： ①有嚴重低血糖危險增加的患者； ②幼年和高年齡患者； ③有糖尿病晚期并發癥者(已行腎移植除外)； ④有其他縮短預期壽命的疾病或醫療情況； ⑤酒精中毒和有藥物成癮者； ⑥精神病或精神遲緩者。 |
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