【1324】第八版AJCC乳腺癌分期手冊的主要變更內容

TNM分期是由AJCC在1959年開始制定的，其第八版的更新是基于同行評審的文獻及大型、尚未公布的數(shù)據(jù)庫的結果，并由乳腺癌專家小組及AJCC代表成員仔細審查。AJCC執(zhí)行委員會與國際癌癥研究所-監(jiān)測、流行病學及最終結果計劃；疾病控制預防中心；美國病理學家學會；國際綜合癌癥網(wǎng)絡；國際癌癥數(shù)據(jù)庫及癌癥委員會進行溝通對話，決定延緩第八版癌癥分期的實施至2018年1月1號。

傳統(tǒng)解剖學TNM的創(chuàng)新及改變

盡管解剖學TNM分期仍然是第八版分期的基礎，但是腫瘤分級、激素受體狀態(tài)及HER2狀態(tài)等是另一類重要的預后決定因素。隨著鉬靶檢測使得女性早期乳腺癌的診斷率升高，因此解剖學TNM分期需要加以優(yōu)化以對腫瘤分期進行修正，表1總結了TNM分期的重大改變。小葉原位癌歸于良性癌，從分期系統(tǒng)中剔除。第八版分期指南明確定義了微小浸潤型T1腫瘤（pT1mi）：腫瘤瘤徑≤1.0mm，并將腫瘤直徑介于1.0-1.5mm的歸類為2.0mm（pT1a）。表2為原發(fā)腫瘤大小分類（T）。第八版證實最大侵襲性腫瘤病灶的直徑能夠用于評估腫瘤體積。圍繞在原發(fā)腫瘤的小的，微衛(wèi)星灶不能改變腫瘤體積大小或者腫瘤的T分期。多灶性腫瘤根據(jù)臨床或病理評估確認，例如同步存在的1.5cm或0.6cm腫瘤可以被歸類為pT1c（m）。新版本繼續(xù)持續(xù)使用唯一最大腫瘤直徑進行臨床和病理T分期，且不加入其它腫瘤灶的體積。新的指南加入明確的定義，皮膚上的微衛(wèi)星腫瘤結節(jié)應該從原發(fā)腫瘤中剔除并定義為T4b。僅僅通過顯微鏡發(fā)現(xiàn)的皮膚及真皮腫瘤微衛(wèi)星結節(jié)并且在無皮膚潰瘍或皮膚水腫的情況下不能被認為T4b，這類腫瘤應該根據(jù)腫瘤大小進行分類。

淋巴結轉移的病理檢測標準是明確定義的。含有少量或多個腫瘤灶區(qū)域的直徑不能被用于確定病理學N的分期，而是使用淋巴結中最大相鄰腫瘤的直徑進行pN分期，且鄰近的衛(wèi)星轉移灶不用于進行pN分期，如表3。新指南強調除非區(qū)域淋巴結已被切除，不能進行影像學檢查或臨床檢查，cNX不是一個有效的分類。當完成所有的淋巴結評估，且體檢或影像學檢查均為陰性則歸類為cN0。如表4所示，第八版指南也未對M分期進行任何的大改變。專家小組斷言pM0是無效的分類，任何病例應該被分類為cM0或CM1。但是，如果cM1是后續(xù)使用顯微鏡證實的，應該歸類為pM1。新指南對新輔助治療后的病理學T分期進行一些澄清。當乳腺殘余腫瘤，根據(jù)殘余灶的最大瘤徑對其進行ypT分期，并排除治療相關纖維化。當同時存在多個殘余灶，應該使用modifier進行修正。病理報告應該對殘余腫瘤的范圍進行描述以說明ypT分類的基本原理，如果可以還應該說明治療前的cT分期。專家小組澄清，當剩余淋巴結存在腫瘤，使用淋巴結內的最大腫瘤灶進行ypN分期，且排除治療相關纖維化。病理醫(yī)生應該描述乳腺機區(qū)域淋巴結殘余的腫瘤。專家組斷言，乳腺或淋巴結病理學檢查發(fā)現(xiàn)任何殘存的侵襲性腫瘤均不能認為是完全病理緩解（pCR）。如果治療前腫瘤分類為M1，無論療效如何，該腫瘤在新輔助化療后仍然被歸類為M1。

將生物因素納入AJCC分期

納入分期的生物因素包括腫瘤分級，激素受體的表達及HER2表達以及多基因預后及預測panel結果，其證據(jù)支持來源已經(jīng)發(fā)表的或未公布的大型數(shù)據(jù)庫。其中來自于MD Aderson的一項研究對每個生物因素及TNM病理分期制定評分系統(tǒng)，如表6所示。表7則給出了不同Bioscience對應的患者DSS比例，Bioscore評分介于0-7分，相應DSS為100%-30%。

Dr.David J.Wincheste團隊對238265名確診的侵襲性乳腺癌患者，使用傳統(tǒng)的AJCC TNM分期法聯(lián)合腫瘤級別、ER、PR及HER2狀態(tài)來重新定義亞組分期，從而明確生物標志物納入腫瘤分期的重要性，如表8。

第八版預后分期組也把多基因panel檢測結果納入考慮。盡管專家未支持使用某種特定的多基因panel，但是大多數(shù)的臨床研究使用21個基因的Oncotype DX進行復發(fā)風險評分。表9列舉了使用多基因panel將未接受全身化療的低風險生物學特性（激素受體陽性，HER2陰性，淋巴結轉移陰性）的患者，以降到I期，其5年隨訪復發(fā)風險均較低。第八版中多基因panel Oncotype DX是唯一的I類證據(jù)加以推薦的用于預后分期的多基因panel，主要適用于對低Oncotype DX復發(fā)風險評分的生物學上低風險T2N0患者的分期從II期降到I期。表8展示了多基因panel對Oncotype DX復發(fā)風險評分＜11的第七版指南中特定的TNM分期的影響。

美國FDA已經(jīng)批準在臨床上對≤61歲，TNM分期為I-II期的淋巴結陰性的乳腺癌患者使用panel檢測。此外，美國腫瘤臨床學會腫瘤標記指南委員會推薦二代多基因panel的21個基因中包含16個腫瘤相關基因及5個參考基因，通過計算復發(fā)風險評分，從而預測患者復發(fā)轉移風險，指導患者是否需要使用化療；RS＜11份為低危組。

總結

歷時40年，AJCC第8版乳腺癌分期系統(tǒng)首次在解剖學信息以外增加生物學信息作為預后評價依據(jù)，成為癌癥分期歷史上的重大革命。預后分期是傳統(tǒng)解剖學分期技術上的完善和補充。多增加的生物學信息使細化分期成為可能。針對T1-2N0M0、組織學分級1-3分、HER2陰性、ER陽性乳腺癌，Oncotype DX多基因檢測風險評分＜11分，其預后分期評價為IA，充分體現(xiàn)生物學標記物對于預后分析的重要地位，并未臨床醫(yī)生選擇治療方案提供了新的參考。