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亡血不可發其表，汗出則寒栗而振。 這個衄家不可發汗，這個是泛言亡血，是亡血都不可發汗，一樣的。如果發其汗，本來就亡血，那么汗再奪其體液，這個是虛到極了，虛極他就轉變為陰證，所以他叫寒栗而振。咱們講的這種虛寒證，這個寒哪來的，虛極他就寒，人生化的機能沒有了，就一片寒。 病人胸滿，唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。 這一段講的是瘀血的征候。病人胸滿，唇舌全是血華顯現之處，靠外邊這些的黏膜，全是血液顯現的地方，血液要是沒有毛病，是光華顯現，好看。那么這個唇萎，就是血不榮于唇了。舌青，尤其是這個肝病，你們看肝病常是舌青，起碼舌頭邊兒，咱們說那是瘀斑，這是瘀血的一個征候，唇萎舌青都是瘀血的一種反映。 唇萎又表示血液虛，我們遇到血虛的不一定都得補呀，像這里宜祛瘀，祛瘀可以推陳致新嘛，瘀血去了，自然血液就恢復了，你越補越壞，瘀血不去，你白補。所以這個唇萎呀，說明血虛的樣子，但是有瘀血證也常唇萎，尤其加上舌青，這是一個瘀血很準確的一個征候。 口燥，口干舌燥是有熱象了，有熱象要是里熱呢，他要喝水，所以陽明病他口燥欲飲，給他稍稍飲之和其胃。他這個血分有熱就不是了，有瘀血的時候也常有熱。但欲漱水，不欲咽，他愿意漱水、漱口，那么這個熱他不在陽明胃，而在血分里頭，所以這也是瘀血的一個危候，這在陽明篇里講過。 外無寒熱，不是有外邪。脈微大來遲，脈微者，咱們說氣不足者脈微了，這個在傷寒論里頭講了，陽氣不足，陽氣就是津液，津液就是概括血液和體液，就是津液、血液都屬于這個陽氣。脈微就是液微，體液微。大，有外無內那個大，他是指芤脈。那么頭兩個微大是瘀血造成的，有瘀血，所以血液就虛。來遲呢？血不足，氣也發滯塞。這個在臨床上常說，血瘀氣滯就發生這種脈。 腹不滿，其人言我滿，這說明這個少腹急結的癥候，他本來不滿，他是感覺滿，里頭是瘀血，所以咱們講這個少腹急結，古人用這個字用的相當好。他那塊不是真滿，不是腹脹滿，也不是有疾患，癥瘕積聚也不是。他就感覺那塊急，自覺急。 什么叫做急呢？日本有個形容，就像大人穿小人衣裳似的，就覺這塊難受，憋得慌，急結這兩個字，日本拿小孩衣服比方挺有意思，沒法形容，李東垣他們解釋就是不寬快，不寬快也解釋不出來，就覺得里頭又憋得慌，又覺得里頭脹，在外邊呢他沒有癥候，不是真脹，所以這兩句話就解釋這個。 病人本來不滿，在外面瞅呢，他沒有，他就說滿，他就說急結。這個地方古人對癥候名稱起的呀，都有深意，咱們講這個急結就順口就講過了，其實他這個就解釋這個東西。腹不滿，其人言我滿，他這個主訴的病人，他不能說出急結來呀，他不懂急結，他本來不滿就說我滿，就覺得膀胱部位呀，血室這部份呀，他覺得滿。那么這是有瘀血的一個要癥，為有瘀血。 病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當下之。 我們前頭說的那一個是「咽燥，但欲漱水不欲飲」，那么也有渴的，也是瘀血證，這一段就是講這個。 病者如熱狀，病人像一般發熱一樣，如熱狀，人就像發熱。煩而滿，口也干燥，也真渴，那么這似乎是有里熱的樣子。但是其脈反不熱，那么這個脈沒有滑數這種脈。此為陰伏呀，這也是一個瘀血癥，這在傷寒論上有。 「病人無表里證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消谷善饑，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵當湯。」，這個浮數要是真正里熱，脈也不浮呀，所以脈浮數像在表似的，但是這個主要是說明里熱不去了，這一段主要是這個瘀血造成的發熱了，這可以下，但是醫生沒拿瘀血的藥物來下，先用承氣湯了，所以下之不解，造成合熱消谷善饑，這個是實證也有瘀血證。 那么這一段呢，他說口干而渴，也煩，也覺滿，這個滿就像上面說的腹不滿，自己覺得滿，同一個意思。那么這個的情形像有里熱，像是陽明內熱的樣子但是沒有那個脈，不大不滑不數，這是熱伏于陰中，陰就是指陰血說的。是瘀血也，這也是瘀血的證候，瘀血的證候反映的并不是千篇一律的。這個當下之，瘀血下盡，瘀血也出了，這個熱也沒有了。 那么這以上都是講的原則的東西，有這個驚悸、衄血、下血、吐血，以至于瘀血，或者講其脈，或者講其證。那么底下呢，就應該具體治療了。他頭一段就不能好明白。 火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。 這個火邪，這在傷寒論上有的，「太陽病，以火熏之，不得汗，其人必燥，到經不解，必清血，名為火邪」，其實這兩書是一個，他沒分開，所以在這又提一個火邪者，那么火邪者是什么樣的證候呢？他說太陽病本來是應該發汗，那么以火熏之，以火熏之要是不得汗的話，這個人一定是必燥，其人必燥，這個燥就是精神不安，就是驚，這個講的是火邪致驚。到經不解，一定清血，這種血是由火所造成的，所以管這種叫火邪病。他沒得汗呀，表證還在呀，所以他還用桂枝湯，但是加些龍骨、牡蠣和蜀漆去飲致驚。 那么這一段看不出來有驚狂，還有另一段，專就方劑來說了，也是傷寒論，你們看看傷寒論，火邪那里頭他都有，「傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽，必驚狂，起臥不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之」。根據這個方子他治驚狂的，是怎么個情形呢？傷寒脈浮是病在表，應該發汗才對呀，那么這個大夫呀，以火迫劫之，就是逼使大汗出，由于汗出太多，病必不解呀。亡陽，就是大汗，亡津液，必驚狂。這時候假設這里頭激動里飲，伴之氣上沖，影響胸腹動，而其人如狂，所以像「傷寒，加溫針必驚也」，也都是同一個意思。臥起不安，這個應該用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯。 那么這一段他擱一個火邪，概括這兩段的意思。這個火邪是什么呢，就是因為用火來劫這個病，而病沒好，那么到后來他可以出現便血的，這個叫火邪。用這個方子的意義一定有驚狂，他致驚嘛，他這個書，頭一個就是驚。這個驚狂在傷寒論也有這么一個，就是剛剛提的「亡陽，必驚慌」。所以火邪這兩字呀，概括面挺廣。 那么因為汗出太多，造成上虛，氣就往上沖，底下的水飲也跟著氣上沖，因為它這個氣沖得厲害，而這個芍藥多少有些斂，所以把它去了。脈促，胸滿嘛，胸滿得厲害，也是往上沖厲害呀，傷寒論里用桂枝去芍藥湯，就是桂枝湯證，如果氣沖胸滿為候者，你要把芍藥去了，用桂枝去芍藥湯。 另外又有驚狂，這個驚狂有兩種原因，一種就是神識，這個就是咱們說一種精神方面的證候了，所以加上龍骨、牡蠣，就是安神定志的一個藥，治驚。可原書上呢，恐怕這里頭有痰飲，所以他還擱蜀漆，蜀漆這個是祛痰飲，因為非法治療，勾動這個痰飲，所以古人把怪病當為痰飲。因為這種驚狂里頭常伴有水、有痰飲的一個問題，所以他既加龍骨、牡蠣，又加蜀漆，要如果沒有痰飲，蜀漆可以不用呀，那么這個方子就是桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，治驚狂。 還有一個方子，就是桂枝甘草龍骨牡蠣湯，那就是桂枝、甘草兩味藥，桂枝甘草湯是治那個心悸，因為氣上沖得厲害，同時加上龍骨、牡蠣，這你們看看傷寒論都有的。他這里隨便舉了一個火邪來治，這驚狂的發作大概都由于火攻的多，這段主要說的是治驚。 心下悸者，半夏麻黃丸主之。 這個心下悸，也多種多樣呀，這也是舉一個。心下悸，有水飲所致者，我們講水飲篇、痰飲篇也有。這個人心下有水氣，要是這個微者短氣，水飲輕的話，這個人短氣，甚者則悸，厲害了，一定要是心悸了，那么這個心下悸，就說明水飲厲害的程度。 心下悸不一定有水飲，如果心下悸是由于水飲而來的，咱們甘草不可以多用，因為甘草助濕，而且得加些利水的藥物像朮、茯苓。那么這節也是舉個例，不是心下悸就用半夏麻黃丸，不是這樣的，事實上他這個應該有缺文，應該有，如果咱們從方劑來看，這個也是水飲造成的心下悸，因為半夏去水，麻黃也解表去水，如果這個人無汗感覺有些水腫加上嘔逆的心下悸，或許可試試這個藥，那么這個是丸劑，不會大發汗的。 心氣不足，吐血、衄血，瀉心湯主之。 這個心氣不足在《千金方》說是心氣不定，我覺得這個較對，這個心氣不定就是人呀煩躁心悸，因為血往上沖個關系，所以造成心悸、臉面發紅、甚至吐血、衂血這些個癥候，就是上邊有熱，要是這樣可以用瀉心湯主之。 咱們一般用這方子啊，有兩種用法，如果不是讓它瀉下的，下大熱的，這個大黃啊不要擱里頭煮，這我現在常這么用，就是拿水沖一沖，沖一會啊，用這個水來煎藥，這個不大瀉，臨床上高血壓啊這個法子也是常用的。只是上邊有熱、上焦有熱。上焦有熱表現的癥狀是什么呢？顏面潮紅啊，臉紅，唇紅，那么心煩，心悸，這個是黃連、黃芩證候，用這個方子就好使。 要是要下熱，這熱真盛，這大黃可以擱里頭一起煮，這是大黃、黃連、黃芩。這個大黃它這個量很重了，你們看看，他說頓服啊，頓服古人一兩，就是現在三錢。這個大黃二兩，這就多了，就是現在的六錢了，是十八克啊。我們用啊不要用這么重，這個大黃我們一般用，頂多也不能超過十克，要是為這治這血證，一般用六克就行了，黃連、黃芩各三克就行了，我們黃芩多擱點也沒關系，是吧。黃芩跟這個大黃一樣二、三兩，黃連用這個藥啊現在少啊，可以擱三克，全好使。尤其是小兒他沒有虛寒證，小兒的鼻衄啊，吐血，這個方子最好使了，我常用，這方子最常用不過了。 所以他提出個心氣不足，這個不是虛寒證，這里很重要。心煩、心悸，這是上焦有熱，那么這一種的吐血啊、衄血啊，用瀉心湯都好使。那么到這啊，把這一篇講完了，講完了你們看一看缺什么？瘀血證一個沒有，頭先這個辨證他講一點，可治療呢，它沒有。沒有就按我方才所說這個，你們自己可以讀出些來。 這個瘀血證啊，你看我們這個桃仁承氣湯、抵當湯，下面講那個瘧疾里頭的鱉甲煎丸，在這個虛勞篇里頭講的那個大黃蟅蟲丸，都是去瘀的藥啊，它各有不同的證候，我們后邊還講那個大黃牡丹皮湯，這個腸癰也是瘀血啊，有膿當下膿，不膿當下血，這下血他下什么血，就是瘀血啊。那么此外在婦科里頭，像是通經活血全是去瘀血。 這個我以前啊本打算講這個東西的，后來也沒講，這個你們可以準備準備，這個去瘀的這種方劑，不只是桃仁、丹皮、水蛭、虻蟲是個去瘀藥，當歸、川芎、生地等等，咱們說的補血的藥全是去瘀藥。你看咱們講的這個當歸芍藥散，婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之，他為什么提個婦人呢？婦人容易有瘀血啊。 我們說的這種補血藥啊，主要就是去瘀，不過他起強壯作用，你們看那《本草》就有，這個生地《本草》也解血痹，血痹是什么啊，瘀血嘛，不過他起強壯作用。而且藥有這個寒熱之別，這個生地是個強壯去瘀，性寒解熱，咱們就說去血分熱，也算對的，主要它也去瘀啊，它不過起強壯作用。 我們在臨床上遇到這個人，不虛，有瘀血，你不要用強壯藥，那你就用這個水蛭、虻蟲、蟅蟲啊，桃仁、丹皮都可以啊，你得也看他證候了。他要是虛，有瘀血證，你用攻破不行啊，你就得用強壯的去瘀藥，有熱用生地這一類的，有寒用當歸、川芎這一類的，都是去瘀啊。 所以你們要是研究這一章，那么張仲景這個書真正遺失了，或者他是故意的，這兩者都有可能。他故意什么？他這個瘀血證講在各處了，他就不在這講了，像我說的全是啊。這個瘀血啊，根據他這個書中寫下的桃仁承氣湯證、抵當湯丸證，這有的是了，大黃蟅蟲丸啊、桂枝茯苓丸、牡丹皮湯、當歸芍藥散、小溫經湯等等全是啊，把他分出來，哪個是溫性的去瘀強壯，或是以生地為主的強壯解熱去瘀，把他分成門類來，研究東西是這樣的，自己下手，由我講這個啊，當然多少也不能說沒點意義，但沒有自己下手有利。 所以像我說的你們自己下下手，把這個去瘀藥把它集中了，那我保險總比那個王清任搞那個血證還要好，這是很有用的。我原先本打算呢寫了，現在我老覺得時間不夠，不是不夠，他一天干不了多少，干著干著，不耐勞了，我這個事怕這個做不好了，你們可以搞，寫一寫。 所以我們講這些書時候啊，哪個咱們看這個過簡，根據這個題目的，咱們集中了再寫一寫，久了是有用的，我自己現在就恨自己在年輕的時候啊，不愛發表東西，這也是一個毛病，光心里頭有，手頭沒敢上去，一方面研究啊，一方面用這點功是最好了，不難的，這都在這書里頭，《金匱要略》、《傷寒論》都有，再找些后世醫家的東西也可以啊，你看咱們上面講的柏葉湯，這孫思邈加阿膠，很有道理，他不加生地，為什么，因為這個是溫性藥啊，柏葉、干姜、艾葉都是溫性藥，他是虛寒的，雖然不到陰證，但是虛寒，可以擱阿膠，不能擱生地。所以孫思邈這個后世的方子也有好的，不是沒有好的，把它都集中起來，寫點東西，我認為是很有意義的，作些筆記，就算也不給人家看也很好。
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來自： 古道岐黃 > 《胡希恕金匱要略講座》
