四逆散方證應用心得

□ 高廣明 河北中醫學院

河北中醫學院閻艷麗教授擅長治療肝膽、脾胃、心血管等諸系統疾病，筆者發現臨床常用四逆散為底方進行加減治療，且效果較為理想，體現了中醫異病同治的特點。下面對其四逆散方證應用經驗做如下介紹。

撥亂反正

閻艷麗認為，要想真正理解《傷寒論》中的精神，要從“讀白文”開始，即弄清原著對該方證的描述。四逆散見于《傷寒論》少陰病篇第318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”有人認為，該方證既不屬于少陰病的寒化，如四逆湯類證；亦非屬于少陰病的熱化，如黃連阿膠湯、豬苓湯證等；既非手少陰心經的病變，亦非足少陰腎經的病變，故推斷其非少陰病，又因該方證的病機為肝氣郁滯，故將其劃分為厥陰病。

閻艷麗則認為，學習《傷寒論》應該尊重原文，不可妄加推測。從古至今，尚無將四逆散歸為厥陰病篇的版本，一些后世醫家將其歸為厥陰病似屬臆斷，并非原著的含義。

原著分析

原文所述之四逆有寒熱之不同。本條四逆既非陰盛陽衰之寒厥，又非“熱深厥亦深”的熱厥，乃是肝郁氣滯，陽氣不得外達所致。熱厥重在于“熱”，寒厥重在于“寒”，本條則側重于“郁”。該方證以“四逆”為主證，其他則為或然證，此或然證或有或無，或輕或重，本條連用5個“或”字，說明氣機逆亂，陽氣阻遏。由于氣機郁滯，升降失調，病邪逆亂于內，故可見諸種不定之癥，心胸陽氣失于宣通，則或咳或悸。《素問·靈蘭秘典論》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”氣郁水道失于通調則小便不利，氣機不暢則下重。凡此種種皆有氣滯陽郁，升降失調所致，故用四逆散以宣暢氣機、通達郁陽為治。正如張令韶《傷寒論直解》云：“凡少陰四逆，俱屬陽氣虛寒，然亦有陽氣內郁，不得外達而成四逆者，又宜四逆散主之。”

方藥擷英

四逆散方由炙甘草、枳實、柴胡、芍藥組成。方中柴胡疏肝理氣，透達郁陽。芍藥斂陰柔肝，緩急止痛，與柴胡合用升散而不耗傷陰血。枳實理氣解郁，泄熱破結，與柴胡相伍，一升一降，增調暢氣機之功，并奏升清降濁之效；與白芍相配，理氣和血，使氣血調和。甘草益脾和中，與白芍相配，酸甘化陰，緩急止痛。四藥相伍共奏透邪解郁、疏肝理脾之效，使邪去郁解，氣血調暢，清陽得伸，四逆自愈。方有執《傷寒論條辨》曰：“柴胡以解之，枳實以瀉之，芍藥以斂之，甘草以和之也。”且方后注中的諸或然證，都有相應的藥物加減法。這正合張仲景所述 “觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則。且后世在此基礎上衍化出不少疏肝方劑，如逍遙散、柴胡疏肝散等。

臨床應用

關于四逆散之臨床應用，范圍在日益擴大，依據《傷寒論》條文，閻艷麗將其應用歸納為以下幾點：

一是呼吸系統疾病：見于胸中陽氣失于宣通的咳嗽、胸悶等。如《素問·咳論篇》言：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠下滿。”凡見咳引兩脅疼痛的，可用四逆散加減治療。二是心血管疾病：見于心陽失宣引起的心慌、驚悸等，若兼見情緒不穩，可用四逆散加減治療。三是泌尿系統疾病：見于膀胱氣化失司引起的小便量少、尿頻、尿急等，可用四逆散加減治療。四是精神疾患：見于肝氣郁滯引起的失眠、煩悶等，可用四逆散加減治療。五是消化系統疾病：見于肝木乘土引起的腹痛、腹瀉等，可用四逆散加減治療。六是婦科疾病：見于肝郁氣滯引起的痛經、閉經等，可用四逆散加減治療。

以上系統疾病只要兼見情緒不穩，存在肝經的病變，辨證為肝氣郁滯都可用四逆散加減治療，可取得較好療效。尤其是在消化系統的疾病，如肝炎、膽囊炎、膽結石、慢性淺表性胃炎、糜爛性胃炎等疾病療效更加顯著。

驗案分享

翟某，女，46歲，于2012年11月25日初診，末次月經2012年11月20日已凈。胃不適日久，胃壓痛，喜悲傷，盜汗，烘熱，乏力，短氣，心悸，喜飲，寐差，易驚醒，晨起腰酸痛，舌淡紅，苔薄白，脈滑。檢查患有慢性淺表性胃炎伴膽汁反流，十二指腸球炎。處方：柴胡12克，白芍15克，炒枳殼10克，桑寄生15克，生龍牡各20克，陳皮10克，佛手花10克，女貞子15克，旱蓮草15克，合歡皮10克，川斷15克，珍珠母15克，合歡花10克，五味子10克，麥冬15克，黨參10克，炒棗仁20克，生甘草6克，小麥30克，大棗3枚，此方加減治療1個月，胃不適、心悸無，烘熱、盜汗亦無，睡眠偶有夜夢，囑放松心情，加以鍛煉以鞏固療效。

按：此患者患有消化系統疾病同時伴有心血管系統疾病，且明顯具有情志方面的問題，故辨為肝郁氣滯，處以四逆散。見烘熱、口渴喜飲、乏力、氣短等，乃為氣陰兩虛，故予二至丸與甘麥大棗湯以補氣養陰，生脈飲以氣陰雙補。《素問·陰陽應象大論》言：“年過四十，而陰氣自半，起居衰矣。” 同時患者年已近七七天癸竭之年，故加川斷、桑寄生之輩以補腎強筋。全方照顧全面，辨證精準，故取得較好療效。(高廣明)