陳次濱：中國高血壓基層管理指南

水滴石穿ljw 2017-04-24

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一、我國高血壓的負擔

全國2億高血壓患者
全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人
每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關
亞太隊列表明66%心腦血管病發生與高血壓有關
全國每年高血壓醫藥費400億元
高血壓占慢性病門診就診人數的41%，居首位

二、高血壓的危害我們不能僅看到冰山一角

血壓每升高20/10mmHg，卒中死亡風險或缺血性心臟病死亡風險均增加2倍
我國約50%的心血管死亡是由高血壓導致的

高血壓是導致心血管死亡的

“無聲的殺手”

三、基層（社區和鄉村）是防治的主戰場

高血壓的檢出

高血壓通常無自覺癥狀，但可以使患者發生心、腦、腎等器官損害，導致腦卒中或心肌梗死事件，甚至死亡，故俗稱“無聲殺手”只有檢出高血壓，早期預防與治療，才能保護心腦腎靶器官，降低心血管事件的發生。
高血壓的檢出是提高人群高血壓知曉率、治療率和控制率（“三率”）的第一步。
對普通人群，尤其是易患人群應加強高血壓篩查。
目前，仍以診室血壓作為高血壓診斷的依據。
有條件的應同時積極采用家庭血壓或動態血壓診斷高血壓
標準：

家庭血壓＞135/85mmHg；
動態血壓白天＞135/85mmHg；
或24小時平均值＞130/80mmHg為高血壓診斷的閾值

一、社區高血壓管理——達標、保護、依從性

高血壓的治療

一、綜合評估，根據心血管危險度來決定治療措施

對初診患者通過全面詢問病史、體格檢查及各項輔助檢查，找出影響預后的因素；
根據患者血壓水平、并存的危險因素、靶器官損害、伴發的臨床疾患進行危險分層。
在強調降壓的同時，考慮患者總體心血管危險，綜合干預其他危險因素和臨床疾患，尤其對吸煙、高膽固醇血癥、肥胖等危險因素進行綜合干預；
對高血壓伴糖尿病、冠心病、腦血管病、腎臟病的患者應進行相關治療；
也要關注高血壓患者心率增快對心血管事件的影響。

二、初診高血壓的評估干預流程

三、血壓水平的定義和分級

四、按患者的心血管危險絕對水平分層

五、非藥物治療

長期堅持生活方式改善是高血壓治療的基石

合理使用降壓藥是血壓達標的關鍵

非藥物治療有明確的輕度降壓效果

肥胖者體質量減輕10kg收縮壓可下降5～20mmHg；
膳食限鹽（食鹽＜6g/d），收縮壓可下降2～8mmHg；
規律運動；
限制飲酒等。

限鹽是預防治療高血壓重要而有效的措施。

六、我國不同年齡段人群食鹽攝入量均較高

2007北京市“生活方式疾病綜合防治示范社區”項目的調查結果顯示：

居民平均每日食鹽懾入量為12.1克，不同年齡段人群的食鹽攝入量均高于WHO推薦的5g標準

七、高鹽攝入與收縮壓明顯正相關

INTERSALT研究顯示：

收縮壓隨24小時鈉鹽排泄量的增加而升高

八、鹽敏感性是我國人群高血壓主要類型

一項針對社區人群鹽敏感性高血壓的調查結果顯示：

在成年高血壓病人中鹽敏感性患者比例為56.6%，而高血壓家族史陽性(FH+)的患者高達60%，顯著高于血壓正常(NBP)組及高血壓家族史陰性(FH-)患者

九、中國人群高血壓患病率，隨食鹽攝入量增加而明顯增加

一項納入45349名15歲及以上居民的食鹽消費量與血壓水平及高血壓的關系研究顯示：

隨著食鹽消費量的增加，居民高血壓患病率而增加

十、高鹽飲食顯著增加心血管及全因死亡風險

一項納入13項研究177025名患者的薈萃分析顯示：

高鹽攝入增加心血管疾病發生風險17%

一項納入2436名的患者前瞻性研究顯示：

鈉攝入每增加100mmol/24h，冠心病死亡、心血管死亡及全因死亡風險分別上升56%、36%及22%

十一、高鹽人群血壓管理——降壓同時注意限鹽：控制攝入、增加排泄

十二、權威指南明確控制鈉鹽攝入的必要性

權威指南將控鹽作為生活方式干預的重要環節，強調了控鹽對血壓控制的意義。

十三、增加鈉鹽排泄的降壓藥物

十四、RAAS阻斷劑通過減少醛固酮的分泌增加排鈉

RAAS系統的異常激活導致血壓升高，特定的RAAS系統阻滯劑可逆轉RAAS系統的異常激活，減少醛固酮的分泌。

十五、利尿劑是指南推薦的降壓基礎藥物

十六、ARB+HCTZ是鹽敏感人群的優選

十七、降壓目標——基本目標是血壓達標，以最大限度地降低心腦血管病發病及死亡總危險

目標血壓：一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（＞65歲）高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進一步降至140/90mmHg以下。一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以再適當降低。
血壓達標的時間：在患者能耐受的情況下，推薦盡早血壓達標，并堅持長期達標。治療2～4周，評估血壓是否達標，如達標，則維持治療；如未達標，及時調整用藥方案。對1～2級高血壓患者，用藥后4～12周達標，對治療耐受性差或高齡老年人達標時間可適當延長。

十八、降壓目標：2016年加拿大高血壓指南更新——強化降壓獲益思考？

這次更新后的指南有5點值得關注：

1. 血壓測量工具首選全自動血壓計；
2.檢測血脂參數不再強調空腹采血；
3. 對于不具有高血鉀危險因素的患者，增加飲食中鉀攝入有助于降低血壓；
4. 伴穩定性心絞痛的高血壓患者（無心衰、心梗或冠脈旁路手術病史者），β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑均可作為初始治療選擇；
5. 新指南中最值得關注的是將不久前結束的SPRINT研究結論引入該指南，推薦將≤120 mmHg作為部分高危患者（如年齡≥75歲者）的降壓目標值。

但是在獲取更多證據之前，SPRINT研究尚屬于孤立證據，將其結論引入本指南未免過于草率，并且為臨床實際操作也增加了復雜性。對此，在我國高血壓指南修訂時需要慎重考慮。

十九、國內外指南均推薦一般患者需達標<140>

二十、用藥原則

小劑量開始：采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應最小。對2級以上的高血壓患者，起始也可以用常規劑量。
盡量用長效藥：長效藥的優勢在于可減少血壓波動，改善患者的依從性，改善清晨血壓。為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內血壓穩定于目標范圍內，積極推薦使用一天給藥一次而藥效能持續24小時的長效藥物。
聯合用藥：為使降壓效果增大而不增加不良反應，可以采用2種或多種不同作用機制的降壓藥聯合治療。
個體化治療：根據患者具體情況選用適合該患者的降壓藥。

二十一、常用降壓藥物

常用的降壓藥物主要有以下5類：鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、噻嗪類利尿藥、β受體阻滯劑。
基層降壓藥的選擇原則：安全有效、使用方便、價格合理和可持續治療

二十二、第6類常用降壓藥物：固定復方

固定低劑量復方制劑：優點是使用方便，依從性好。我國傳統固定復方制劑有明確的降壓作用且價格低廉，可作為基層①建議血壓水平＜160/100mmHg，或低危、部分中危患者初始用小劑量單藥治療對血壓水平＞160/100mmHg，或血壓水平高于目標血壓20/10mmHg的高危患者，可起始用小劑量聯合治療或復方制劑。
優先推薦以下前6種聯合方案：