2017-03-06 【索引】：（2015）徐民一（民）初字第7700號 原告：患者陸某家屬 被告：某大學附屬醫院（三級甲等） 一、診療經過 2015年4月4日13:55，患者因“1小時前無明顯誘因下突發胸痛，伴明顯胸悶”至某區中心醫院（外院）急診就醫，心電圖提示有ST段抬高，診斷:急性冠脈綜合征。輔檢：血漿肌鈣蛋白0.037ng/ml（參考值≤0.12ng/ml）；心肌酶譜正常范圍。予吸氧、心電血壓監護、告病危、抗凝治療等搶救處理；建議行冠脈造影，患者家屬要求轉院治療。 當日15:50，患者因“胸痛3小時”轉至被告醫院急診內科，訴胸痛已緩解；?患者既往有高血壓史。檢查：T36.7℃，心率67次/分，血壓90/60mmHg，氧飽和度94%，兩肺呼吸音粗。診斷：急性冠脈綜合征？醫囑告病危，予吸氧，心電血壓監護。 16:00 臨時醫囑：林格氏液500ml、生理鹽水500/靜滴；（開二路）繼用外院補液。 16:46 心電圖診斷：1、竇性心律，2、頻發室性早搏，3、完全性右束支阻滯，4、QRS電軸右偏，5、V1-V3導聯異常Q波，6、ST段改變（在ⅡⅢaVRV5V6導聯呈水平型及下垂型壓低0.5-2mm），7、T波改變（淺倒置）。 17:03 血常規白細胞15.36＊109/L（參考值3.5-9.50＊109/L），中性88.1%（參考值40-75%）；之后半小時左右輔檢：血鉀3.3mmol/L（參考值3.6-5mmol/L）；心肌肌鈣蛋白T0.072ng/ml（參考值0-0.03ng/ml），氨基末端利鈉肽前體548.3pg/ml（參考值0-100pg/ml）。 18:06 臨時醫囑予氯化鉀1.5g加入鹽水補液中，凱思2支、來立信等靜滴。 18:30 患者神清，心率100次/分，血壓79/60mmHg，再告病危，請心內科會診。臨時醫囑：開通三路補液（一路特殊，二路常規）。 18:36 心電圖示：竇性心律，頻發房性早搏，完全性右束支阻滯，V2-V4導聯異常Q波，ST-T段改變（在ⅡⅢaVRV4-V6導聯呈水平型及下垂型壓低0.5-2mm，伴T波倒置≤5mm）。 18:44 心內科會診，診斷:心源性休克。處理：呼吸機輔助通氣、升壓治療等；待生命體征平穩后考慮行冠狀動脈造影。 18:45 患者神清，心率120次/分，血壓66/45mmHg，調節多巴胺滴速。 19:40 神清，心率升至130-140次/分，血壓112/54mmHg，訴心前區不適，伴嘔吐胃液（咖啡色）約50ml，再向家屬告知病情危重。 19:50 患者突發心率下降至60次/分，意識喪失，即刻搶救。 20:12 肌酸激酶283U／L（參考值34-174U/L）；肌酸激酶MB亞型43U/L（參考值0-23U/L）；肌酸激酶MM亞型240U/L（參考值10-164U/L）；心肌肌鈣蛋白T0.339ng/ml；氨基末端利鈉肽前體1451pg/ml。 20:27 患者血壓85/43mmHg，雙瞳孔直徑4mm，心率繼續下降，予心肺復蘇搶救無效，20:55宣告臨床死亡。死亡原因：急性心肌梗死。 二、?醫學會鑒定 根據患者既往史、臨床癥狀、體征、心電圖提示及實驗室檢查，符合此疾病診斷思路。但醫方在診療過程中存在以下過失行為： 1、對病情變化觀察不夠仔細。患者就診時血壓90/60mmHg，與之前血壓相比有下降趨勢，已處于低血壓狀態，但醫方對病情的嚴重程度估計不足。 2、未及時采取有效治療措施。據臨床癥狀、體征、發病時間及心電圖提示，患者為高危急性冠脈綜合征，根據目前的診療常規和指南，早期開通梗死相關動脈可明顯降低死亡率、減少并發癥、改善患者預后。但醫方從患者15:50就診至18:30期間未予心內科會診及給予相應的診斷治療，存在延誤救治時機的過錯。 3、醫方上述醫療過錯與患者心源性休克導致死亡存在因果關系。 4、鑒于該患者就診時胸痛已緩解，心肌酶譜升高不明顯，心電圖表現以ST段下移為主，且胸痛緩解后，心電圖有所恢復，使得醫方對疾病的嚴重度估計不足，未予更積極的治療措施。另據心電圖表現，專家組認為，此患者可能存在冠脈嚴重狹窄，表明基礎疾病嚴重，至病情發展迅速致心源性休克，基于急性心肌梗死合并心源性休克死亡率很高，因此患者最終的死亡原因系自身疾病復雜、危重及發展迅速所致。故醫方承擔對等責任。 三、法院判決 判決被告對原告家屬的經濟損失承擔50%的賠償責任，共計51，9945元。 |
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