肌鈣蛋白與 CK-MB 改變不一致 如何判讀結果？

肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）均是判斷急性心肌梗死常用的指標，兩者常一致性地增高。

然而當兩者變化不一致時，是否仍診斷心肌梗死，就有很多值得思考和討論的地方，需要結合病史及其他輔助檢查，對結果進行綜合地分析。

肌鈣蛋白升高，CK-MB 不高

1. 急性心肌梗死，但不在 CK-MB 的時間窗

CK-MB 在急性心肌梗死 3~8 小時開始升高，2~3 天恢復正常。而肌鈣蛋白在 2~4 小時開始升高，肌鈣蛋白 T 持續 14 天，肌鈣蛋白 I 持續 5~8 天。而高敏肌鈣蛋白則比普通肌鈣蛋白更敏感，在發病后 1~3 h 開始升高。

因此，對于發病時間很短（如 2 小時以內）或發病時間較長（如 3 天至 2 周）的急性心梗，可表現為肌鈣蛋白升高，CK-MB 不高。

2. 急性心肌梗死，但 CK-MB 敏感性不足

肌鈣蛋白（尤其是高敏肌鈣蛋白）的敏感性遠高于 CK-MB，可識別小面積局灶的心肌壞死。高敏肌鈣蛋白在一半健康人群中都能檢測得到，除了用于心肌梗死的診斷，一定程度的升高還可以作為心血管事件的危險分層的依據。

因此，如果心梗面積較小，可表現為肌鈣蛋白升高，CK-MB 不高，如部分非 ST 段抬高型心肌梗死。

3. 肌鈣蛋白非特異升高

肌鈣蛋白雖有很好的敏感性，但在某些情況下特異性并不好，甚至劣于 CK-MB。尤其在肌鈣蛋白升高，CK-MB 不高的情況下，需高度警惕肌鈣蛋白非特異升高。

2012 年美國 ACCF 發布了《臨床實踐中肌鈣蛋白水平升高原因解釋專家共識》，而我國也在 2014 年發布了《高敏感方法檢臨床應用中國專家共識》，其中如何分析肌鈣蛋白升高的原因是共識的重點之一。肌鈣蛋白升高僅提示有心肌壞死，但心肌壞死的原因很多。

除心梗外，可引起肌鈣蛋白升高的疾病，包括：慢性腎功能不全、嚴重感染、心力衰竭、肺栓塞、化療相關的心臟毒性、高血壓急癥、休克、主動脈狹窄、主動脈夾層、卒中等等。其中，最常見的影響因素是腎衰、嚴重感染、心衰。請大家看以下一組數據：

雖然在嚴重感染及心衰等情況中，CK-MB 也可非特異升高，但肌鈣蛋白因其高敏感性，升高更為常見。因此，當肌鈣蛋白升高，CK-MB 不高，且缺乏典型胸痛及心電圖改變時，需要高度懷疑肌鈣蛋白非特異升高，診斷心梗需非常謹慎。

既然肌鈣蛋白升高而 CK-MB 不高可見于以上三種情況，那么遇到這類病人，診治的思路應該如何呢？筆者認為以下流程可能是合理的。

（1）判斷是否心梗

首先應該初篩是否存在肌鈣蛋白非特異升高情況，常見的包括腎衰、嚴重感染、心衰等等。再結合癥狀及心電圖等綜合判斷。

如無肌鈣蛋白非特異升高的影響因素，則按照《全球心肌梗死通用定義》的診斷標準，即「1+1」模式。肌鈣蛋白升高，輔助以 1 項心肌缺血證據，包括癥狀、心電圖、影像學之一，即診斷心肌梗死。其中，癥狀是指心肌缺血癥狀；心電圖改變是指新的 ST 段改變、新發 LBBB、新的病理性 Q 波之一；影像學改變是指（UCG、核素、MRI、CTA）證實新的活力心肌喪失或新的區域性室壁運動異常。

如有肌鈣蛋白非特異升高的影響因素，同時有缺血性胸痛癥狀，和/或典型的心電圖動態演變，應考慮心梗，可考慮進一步完善 CAG 或冠脈 CTA。

如有肌鈣蛋白非特異升高的影響因素，又缺乏癥狀、心電圖及影像學的證據，診斷心梗需非常謹慎。

（2）評估心梗發病時間

心梗的發病時間，直接決定了血運重建的時機和方法。前文提到，肌鈣蛋白高，CK-MB 不高，可能是心梗發病不在 CK-MB 檢測的時間窗，或者是梗死面積小，CK-MB 敏感性不足。

如果是考慮發病時間很短（小于 2 小時）所導致，數小時后復查 CK-MB 即可鑒別。因此，主要需要鑒別的是發病時間較長（如 3 天至 2 周）和梗死面積小兩種情況。這也是根據胸痛時間，心電圖變化等綜合判斷。

舉例說明，患者明確 5 天前有劇烈胸痛病史，近期未再發胸悶，顯然 CK-MB 不高是由于過了時間窗所致，這時肌鈣蛋白仍有升高。

然而如有多次胸痛發作，難以確認時間，這時可結合 ECG 判斷。ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）梗死面積大，基本會有 CK-MB 的升高，如心電圖為 STEMI 演變圖形，CK-MB 不高，提示過了 CK-MB 的時間窗，及心梗已 3 天以上。而對于 NSTEMI，CK-MB 不高可能與時間窗及梗死面積小相關。然而對于 NSTEMI 來說，這樣的鑒別意義不大，因為只要肌鈣蛋白升高，NSTEMI 都應該盡快血運重建。

 CK-MB 升高，肌鈣蛋白不高

CK-MB 升高，肌鈣蛋白不高，基本不考慮心肌梗死。可見于以下情況：

1. 骨骼肌損傷

骨骼肌損傷可導致 CK 明顯升高，同時 CK-MB 只是「按比例」升高，并不提示心肌梗死。心肌梗死時 CK-MB 數值約占 CK 的 5%~10%，如比例小于 5%，應考慮骨骼肌損傷的可能性。

2.CK-MB 假性升高

在臨床上，偶爾可碰到 CK-MB 占 CK 比例很高，甚至 CK-MB 高于 CK 的情況，常見于腦組織、胃腸道和子宮平滑肌損傷，及惡性腫瘤等情況。這是因為使用免疫抑制法進行 CK-MB 的測定時，受升高的 CK-BB 及巨 CK 的干擾。

 總結

（1） 肌鈣蛋白升高，CK-MB 不高：可能是心梗在 CK-MB 時間窗以外，梗死面積小，或肌鈣蛋白非特異性增高。

（2）CK-MB 升高，肌鈣蛋白不高，不提示心梗，可見于骨骼肌損害、惡性腫瘤等情況。

本文作者為中山大學孫逸仙紀念醫院心血管內科麥憬霆醫生。

參考文獻

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