中青年醫師解讀 專家大咖點評重慶站：如何用好β受體阻滯劑？

來源 | 醫學界心血管頻道

（CAB TALK心血管中青年醫師演講秀重慶站現場）

王岐鳳：在交感風暴與心源性休克中找到一個平衡

重慶醫科大學附屬第一醫院的王歧鳳醫師帶來的是急性心梗多次病變的病例。57歲中老年男性，5小時前出現壓迫性胸痛，急診診斷為心梗，血氣分析提示合并酸中毒。患者否認高血壓、糖尿病以及吸煙史，但有嚴重的高脂血癥，彩超右房明顯增大，已出現心衰。在回旋支安裝支架后病情趨于穩定。但由于患者情況較為嚴重，心臟彩超提示大面積心肌壞死，提示心源性休克可能，在第一天的治療中并未使用β受體阻滯劑。而第二天，患者就出現了心動過速及心室撲動等交感風暴的癥狀，均對癥處理后，加用β受體阻滯劑。治療過程中，為了緩解β受體阻滯劑帶來的低血壓問題，還將多巴胺改為了多巴酚丁胺。患者后續又因休克治療停用β受體阻滯劑，而在癥狀平穩后再次加用β受體阻滯劑。

這位患者在出現交感風暴時，因β受體阻滯劑具有良好的抗心律失常的作用，王岐鳳醫師當機立斷加用β受體阻滯劑，使患者的癥狀有所改善。而后續治療中β受體阻滯劑的停用及復用均體現了王醫師在交感風暴與心源性休克中不停找尋平衡點，讓患者能夠盡早、盡可能足量地使用β受體阻滯劑，從而取得最大獲益。

郎明健：冠脈痙攣可自行緩解也可導致猝死

東風公司總醫院的郎明健醫師在此次演講中呼吁大家關注冠脈痙攣，并展示了一個相關病例。65歲男性患者，2年前心絞痛并裝有支架，半月前再次發生且加重。入院時心電圖無異常，但肌酐蛋白明顯升高，提示心梗。造影顯示右冠狀動脈95%狹窄，放置支架后發現支架遠端有90%以上的狹窄。由于考慮到已予以治療，未再行處理。患者回病房半小時后劇烈胸痛，予以硝酸甘油注射后緩解。右冠狀動脈造影復查時并未發現問題，提示當時患者可能發生了冠脈痙攣。

郎明健醫師提醒大家，冠脈痙攣在臨床上是個非常常見的現象，在2015年《中國介入心臟病學雜志》發布的共識中收錄了一個日本的研究結果，認為以日本人為代表的黃色人種發生冠脈痙攣的概率顯著高于白色人種。朗醫師還給出了三個判定冠脈痙攣的小“貼士”：當沒有明顯冠脈病變且管腔直徑大于1mm，即應當考慮冠脈痙攣；冠脈痙攣常見于右冠狀動脈；冠脈痙攣多表現為非典型的心絞痛，可自行緩解或給藥后緩解。但臨床上，冠脈痙攣可誘發心肌梗死甚至導致猝死，我們仍應給予其足夠的重視。有研究顯示，冠脈痙攣的發生機制可能是由于操作粗暴損傷血管內皮、支架直徑選擇過大、支架著陸點選擇不當、植入藥物性支架等。

吳庚澤：盡早使用β受體阻滯劑以降低心梗死亡率及再梗風險

第三軍醫大學大坪醫院的吳庚澤醫師在演講中獨辟蹊徑，并未具體分析某個病例，而是分析了大量指南，以說明β受體阻滯劑在臨床治療心肌梗死的重要地位。CHINA PEACE研究對β受體阻滯劑用藥情況做的調查及分析，結果指出，β受體阻滯劑從2001年到2011年這十年間的用藥情況并未發生顯著變化，其地位并未得到有效提升。在3419例理想患者當中，β受體阻滯劑使用率僅為63.2%。這一數據顯示，我國目前β受體阻滯劑的使用是普遍不足的。美國心臟病協會和歐洲心臟病協會在13、15年分別有指南建議，心梗患者在沒有禁忌證時，24小時內常規口服β受體阻滯劑。中國指南也于2015年提出了同樣的建議。吳醫師在演講中還列舉了大量研究，顯示早期使用β受體阻滯劑可減少心梗面積，且24小時內服用β受體阻滯劑還能降低心梗死亡率及再梗風險。

吳醫師認為，對于沒有禁忌證的患者，應當要求在每天使用200 mg美托洛爾后心率達到50-60次/分；對于STEMI的患者，則應在24小時內再次評估，當心梗趨于穩定時就盡量達到目標心率，三個月后還需要再次隨訪，達到長期的心率控制。

張小瑜：PCI術后β受體阻滯劑如何滴定至最大耐受劑量？

西部空軍452醫院的張小瑜醫師在演講中不僅帶來了病例，還帶來了自己科室在β受體阻滯劑滴定中的臨床經驗。54歲女性患者，冠狀動脈三支病變合并糖尿病，手術難度較大，分2次安裝了5個支架。考慮到患者合并糖尿病、病程長、支架多，使用β受體阻滯劑是毋庸置疑的，但如何滴定至最大劑量則是一個難題。

張醫師介紹道，以美托洛爾為例，每個心梗患者住院后，盡早起始使用酒石酸美托洛爾25-50 mg Qd，盡量在出院前調整至190 mg Qd，每次調整劑量時均需要評估患者的耐受風險。出院后，不能達到使用酒石酸美托洛爾190 mg Qd的患者就發放一張隨訪卡，出院后每周進行隨訪及評估，逐漸增加至190 mg Qd或者最大耐受劑量。2012至2015年的所有的世界級指南，包括中國、美國、歐洲指南均強調了β受體阻滯劑在心梗及心衰患者的基石地位，早期應用β受體阻滯劑可降低患者院內死亡率62%。另一個研究則指出美托洛爾降低急性心梗死亡率具有劑量依賴性，應用100 mg時死亡率為33%，應用200 mg時則降低至24%。

陳保林：β受體阻滯劑的應用是不同疾病，同一個標準？

貴州省人民醫院的陳保林主任醫師的演講內容是“冠心病患者指南指導下的心率控制——β受體阻滯劑臨床實踐”。在β受體阻滯劑的臨床應用時，心率控制一直以來都是討論的重點。心率過低或過高都無法使患者得到最大獲益。陳醫師在演講中分別討論了穩定型冠心病、不穩定型冠心病以及STEMI患者的心率控制問題。

在穩定型冠心病的管理中，應當在第一時間實現心率達標。最新的歐美指南強調，所有穩定型冠心病無禁忌證患者都需要使用β受體阻滯劑。合并冠心病加高血壓的研究的心率管理亞組分析中發現，心率<70次/分的患者心血管病的死亡發生率顯著低于心率>70次/分的患者。TNT研究顯示，穩定型冠心病的最佳靜息心率為<60次/分。不穩定型冠心病的管理則強調β受體阻滯劑的早期足量應用，靜息心率控制在50-60次/分。STEMI患者β受體阻滯劑的維持劑量要求是最大耐受量，并不強調心率，而更強調劑量達標。對于STEMI患者應強調早期足劑量的應用。

吳攀：延誤了溶栓治療，后續如何補救？

武漢大學人民醫院的吳攀醫師帶來了一個常見卻因患者自身原因未能行急診PCI和溶栓治療的病例。29歲男性，既往體健，無高血壓及慢性心臟病史，有大量吸煙史，近期勞累史。患者獨自一人來武漢時發病，是典型的中青年急性冠脈綜合征。但患者及家屬對于疾病治療和醫療流程缺乏了解，不同意立即行急診PCI及溶栓治療，延誤了再灌注治療時機，未達到最優化治療。

患者入院后交感興奮性高，心率快，血壓高，伴出汗，經早期較大劑量β受體阻滯劑及其他對癥治療后病情趨于平穩，未出現心衰過程。造影提示前降支狹窄，放置支架后繼續強化β受體阻滯劑治療。出院的時候心率和血壓基本達標，β受體阻滯劑劑量達到 190 mg Qd。

吳醫師提醒大家注意，在這位患者雖然因其自身原因未能行早期再灌注治療，但早期足量使用β受體阻滯劑依然能夠使病人得到最大的獲益；其次，這位患者交感興奮性高，合理的有針對性的應用β受體阻滯劑能夠明確給患者帶來獲益；但是在應用β受體阻滯劑的過程中要反復進行心率、血壓及禁忌癥的評估，必要時每隔 24 小時就應當再次評估。

在演講秀的最后，梁春教授進行了總結發言。梁教授高度評價了此次演講秀，他認為此類演講有助于促進青年醫生的成長，為各位醫師今后的重要演講“練兵”。此次演講也體現了每一位醫師對于不同患者不同階段應用β受體阻滯劑的個性化治療，提供了豐富的臨床案例以供參考。

最終，吳庚澤醫師以1301票的高人氣獲得最佳人氣獎，張小瑜醫師獲得演講技巧獎，朗明健醫師、王岐鳳醫師、陳保林醫師及吳攀醫師共同獲得演講達人獎。

（CAB TALK心血管中青年醫師演講秀重慶站獲獎醫師合照）