不做實驗也能發文章（下）？

這是一個釣魚貼。考慮到上次正兒八經寫了篇《case series及其寫作特點（上）》，閱讀量爆低，很委屈，只能換個驚悚的標題來吸引大家的眼球了，不做實驗也能發文章，你打我呀，我講的是實話，case series確實不用做實驗，只需要統計病例和隨訪。

我們接著來講case series及其寫作特點（下）

一個好的case series有如下幾個特點：

1、明確想闡述的問題

2、研究對象描述清晰

3、干預描述清晰

4、治療結果評價指標可靠

5、統計方法正確

6、數據支持結論

7、如果有資金支柱，誠實地承認

1、明確想闡述的問題：對于一篇caseseries報道來說，研究的問題，不應該是A治療比B治療好，或者諸如A治療是否是治療某種特殊疾病的有效手段。在上篇帖子我們也提到了，case series研究用于評價某種治療效果會存在偏移，例如，如果A治療用于治療疾病，因為缺乏對照，無法確定這是疾病的本身的自然進程，還是A治療確實起了作用。和所有的研究一樣，確定好一個明確的研究目的非常重要，例如這篇文章就是想闡明一下這種疾病患者的自然進程，又或者是這種手術后患者的臨床轉歸情況，等等。最后再提醒大家一點，不要去放大case series的價值，他沒有對照。

2、研究對象描述清晰：如果一個研究人員想報道椎管狹窄患者的臨床特征，那么首先他必須得描述清楚什么叫椎管狹窄，椎管狹窄有沒有特殊的臨床表現，只有描述足夠清楚，讀者才能知道，自己的手上的病人是否和這篇case series里報道的一樣，才能讓讀者去判定這篇case series對于自己是否有參考的價值。和其他的報道一樣，case series報道里面也需要寫清楚納入和排除標準，這些納入和排除標準是否有文獻支持，如果有一定要加上，亦或者是長期通用的業內標準？此外，還需要描述清楚這些患者的病程，尤其是疾病嚴重程度，比如腫瘤的分級之類的。一般情況下，case series只需要回顧病例，因此，研究者常常會把自己能找到的病例都納入進來，但是如果有剔除的病人，一定要寫清楚為什么這些病人會被剔除掉，是年齡不符合，還是疾病的嚴重程度不符合呢？如果不寫清楚，讀者不僅要質疑，研究者是否把那些接受治療后效果不好的患者都給剔除掉了呢？如果是這樣，那結論偏移就太大了。

此外，case series常常會涉及到隨訪。Case series與隊列研究相比，隊列研究會更加嚴格，而case series往往是回顧既往病例，而且病人也并非精挑細選，失訪的現象在case series里還是很嚴重，比如死了，比如他情況好轉不來醫生這里復診了，亦或者他覺得這種治療不好換到別的醫生那里接受另外的治療去了。作為一個描述性的研究，隨訪情況一定要描述清楚，不論他是死了，更好了，還是變得更差了，都要如實描述。

3、合適的干預措施：給予藥物治療或者手術治療，治療的過程記錄要詳細。只有詳細，別的研究機構才能重復你的治療過程，如果你不想寫那么多字，那么一定要把參考的那篇文獻標注清楚，對應的文獻里面有詳盡的描述。例如術后的病人處理，只是單純地描述一句“having received standard postoperative rehabilitative care”,但是“術后康復護理標準”每個國家都是不一樣的，每家醫院也不可能統一。有人又會問了，我是討論一個手術的治療效果，跟術后的護理有什么關系，我有必要把術后護理及治療寫這么清楚么？但是細想，良好的術后護理和治療是否會促進病人的恢復呢？除了技術問題，這可能也是你無法達到文獻報道的手術成功率的原因之一吧。

4、可靠的結果評價指標：這點不需要多講。但是關于隨訪周期時間，需要額外提醒一點。你的研究為什么要挑選這個長度的隨訪周期，這點最好能夠給出依據。因為有的疾病，在治療的初期，功能下降，隨后慢慢恢復。而有的疾病，在治療的初期效果不錯，但是隨著時間的推移，效果逐漸減弱。隨訪周期的長短會影響治療效果的評判。

5、合理的統計：case series跟其他的都研究不一樣的地方，他基本不算P值或者置信區間之類的，其一般都是描述性研究。但是這并不妨礙我們在case series里濫用統計。舉個例子，理論上手術的治療效果是接受手術前后病人狀況進行對比，也許對比之后改善是不明顯的。這如何辦？有的同志會將手術效果與既往研究的結果進行對比，也許既往研究已經過去10-20年了。但是除了手術技術提高外，這些年來一些輔助措施也提高很多，例如術后早期多運動可以改善腸粘連情況，術后的功能訓練有助于加快病情的恢復。如果既往的研究也有這些輔助的措施，OK，與既往研究是有可比性的，但是在10-20年前，這些額外的輔助措施往往是沒有的。如果現在的治療（額外還有輔助措施，只是文章中沒突出）與很久之前的研究進行比較，可能得出的結論就是此手術治療效果非常好，誰管患者手術前后真實的情況對比結果。當然這里不是推薦大家使用此種手段將治療效果差變成治療效果良好。只是給大家看此類論文時提個醒。

與治療前對比，患者癥狀有改善，即治療前后對比得出結論，這是否有是合理的？在之前也提到了，case serises因為沒有對照，無法區分疾病自然緩解，還是治療起了作用，或者兩方面因素都有。

6、數據支持結論：case series里常涉及到隨訪問題，隨訪一定要描述清楚，包括多少例患者失訪以及失訪原因（死亡？無法聯系？等等），多少患者在隨訪過程中尋找其他的治療，多少患者在隨訪期間死亡以及死亡原因。

7、如果有資金支柱，誠實地承認：道理大家都知道，在此不詳細討論了。

總之，case serises的實驗設計是不完美的，他常用于探討治療是否有效，或者一種新的臨床現象/并發癥，但是他的探討是很粗淺的，能給大家的是一個初步的認識。Case series的病例數可從幾例到成千上百例。正是因為case series本身的實驗設計缺陷，因此要求作者能否詳細上述原則，即詳細記錄患者一般情況、診療過程、評判體制等。只有這樣，才能讓不完美的case series更有研究價值。好了，今天就策到這里，我們下次再討論case series的實際例子。

坐在辦公室想一想，看了那么多病人，是否可以翻出來寫篇case series呢？