大陷胸湯——經方解讀（四十五）

大陷胸湯——經方解讀（四十五）

【組      成】大黃去皮六兩（18克），芒硝一升（15克），甘遂一錢匕（1克）。

【煎 服 法】上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒硝，煮一、二沸，內甘遂末，溫服一升，得快利，止后服。(現代用法：水煎，溶芒硝，沖甘遂末服)。

【講      解】本方證為治療水熱結實之大結胸證。以心下硬滿而痛，甚至劇痛不能觸及，以及大便秘結，心煩口渴為其主證。本證病機為水飲與熱邪互結于胸腹之間。根據《內經》“熱者寒之”及《金匱》“諸有水者可下之”的治療原則，水熱結實，當以瀉熱逐水之法。故方中用甘遂苦寒，為峻下逐水藥，尤善瀉水逐飲，泄熱散結，使結于胸中之水與熱從大小便而去；大黃苦寒，長于蕩滌邪熱，共瀉水熱互結之邪，為君藥。芒硝咸寒瀉熱軟堅，助君藥破除積結，推陳致新，為輔佐藥。全方藥雖三味，但量大、力專、效宏，為瀉熱逐水散結之峻劑。

本方為瀉熱逐水峻劑，所治證情急而重，在治療上，要及時攻下，以防留邪為患，又要防止利下過度，而傷正氣。如平素體質虛弱，或病后不任攻伐者，禁用此方。

本方與大承氣湯同屬寒下峻劑，均用硝黃，但病因病位不同，所以兩方在配伍及用法上都有很大差異，臨證必須注意。

【臨床應用】本方多用于治結胸實熱證，臨床表現有胸脅、少腹脹滿硬痛拒按，手不可近，或下午三至四點鐘有潮熱，大便不通，舌苔黃滑厚膩，脈沉緊或弦緊滑數。

若本方去甘遂，加杏仁、葶藶子名為大陷胸丸，具有瀉熱破結，下氣逐飲之功效，主治結胸證，項亦強，如柔痙狀。

大、小陷胸湯均可治療結胸證，但其病因、病位、病證尚有別，故臨證必須明辨，區別運用。主治大結胸證(即結胸之重證)，病因為水熱互結于胸脅少腹，其病位從心下至少腹硬滿痛，拒按，大便秘結，脈沉弦緊，舌苔黃膩，其病位范圍較大。而小陷胸湯，主治小結胸證(即結胸之輕證)，病因為痰熱互結于胸脘，病位正在心下，邪結偏上，其病位范圍小，證倩較輕，胸脘部痞滿，按之則痛，苔黃白而膩，脈浮弦滑。

本方與大承氣湯比較，均具有峻下熱結的作用，皆有便秘、潮熱等癥。然而，大陷胸湯，病位在中上二焦，癥狀以心下至少腹硬滿而痛不可近為主，病性為水熱互結之實熱證。大承氣湯，病位在中下二焦，癥狀可見脘腹脹滿疼痛拒按為主，病性為實熱與積滯內結于腸胃，氣機阻滯。大陷胸湯作用在于瀉熱逐水，故用甘遂與大黃相伍，而且大黃要先煎而后納諸藥，取其“治上者宜緩”之義。而大承氣湯的作用，攻逐腸胃之燥實，故用大黃、芒硝與枳實、厚樸配伍，意在峻下熱結，急下存陰，先煎枳樸，而后納大黃，取其“治下者制宜急”之意。

大陷胸湯對于急性水腫性胰腺炎、急性腸梗阻，都有較好的療效。

【文獻摘錄】張秉成：“治太陽表邪不解，而反下之，熱陷于里。其人表有水飲停胸，以致水熱互結心下，滿而硬痛，手不可近，不大便，舌上燥而渴，成結胸胃實之證。以甘遂之行水直達所結之處，而破其澼囊，大黃蕩滌邪熱，芒硝咸潤軟堅，三者皆峻下之品，非表邪盡除，內有水熱互結者，不可用之。”(《成方便讀》)

包潘良——在線輔導

浙江省東方中醫信息化技術研究院