張季：失眠的辨證施治

一、失眠定義：

不寐是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥，主要表現為睡眠時間、深度以及消除疲勞作用的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重者徹夜不寐，常影響人的正常生活、學習和健康。

神經官能癥、更年期綜合征、慢性消化不良、貧血、動脈粥樣硬化癥等均可導致不寐，應結合原發疾病辨證論治。中西醫結合治療不寐，可以減少西藥的副作用；依賴性、次日感覺昏沉。

二、失眠的類型與診斷：

三、失眠的病因：

四、失眠的病機：

1、失眠總屬心神失調，病位主要在心肝、與脾、腎密切相關。

2、心主神明。由水谷之精微所化之陰陽氣血，上奉于心，則心神得養；受藏于肝，則肝體柔和；統攝于脾，則生化不息；化而為精，內藏于腎，腎精上承于心，心氣下交于腎，則神志安寧。

3、肝氣郁結，久郁化火，或痰熱內擾，神不安宅，或肝胃不和，夜臥不安，以實證為主；心脾兩虛，心膽氣虛，心腎不交，多屬虛癥；但久病可表現為虛實兼夾，或兼夾瘀血。

五、安神重在疏肝：

1、心神失調多由母病及子，所以調神重在疏肝。心主血脈，主神明；肝主疏泄及藏血，肝臟體陰用陽，通過調達氣機，和暢氣血，人的精神活動的正常，有賴于心肝兩臟相互資生，相互協同。

2、肝氣郁結，疏泄失常，氣血運行失暢，進而傷及心脈；

3、心屬火，肝郁氣滯，日久極易化熱，母病及子，心肝火旺，心神不安；

4、肝失疏泄，耗傷陰血，肝失所藏，必致心失所主，心脈失養；

5、肝氣郁滯，氣血運行失暢，氣滯血瘀，絡脈瘀滯，心脈失暢；

6、肝郁氣滯，肝木乘脾，脾失健運，生血無源，進而可致心肝血虛；肝胃不和，則臥不得安；

7、肝陽上亢，化火動風，下灼腎陰，可致腎陰虛損。

所以，心神失調應在辨證基礎上重視調肝，調節肝臟疏泄功能，以改善氣血運化失調，堵其痰、火、瘀、虛之源，以安心神，阻其發展。

六、失眠的辨證：

首分虛實。

虛癥，多屬陰血不足，心肝失養；實證多為氣郁痰火，內擾心肝。

神志不安的臨床辨證特點：

1、心火亢盛，擾亂心神；心悸失眠，煩熱懊惱；

2、氣陰兩虛，心虛肝郁；憂郁焦慮，恍惚哭泣；

3、肝胃不和，心神被擾；拂郁滿悶，淺睡易醒；

4、肝郁化火，上擾心神；急躁易怒，難以入寐；

5、膽虛氣怯，心氣亦虛；觸事易驚，焦慮不安；

6、脾虛不運，心神失養；心悸食少，乏力嗜眠；

7、胃腑宿食，膽經痰熱；胃脘滿悶，苔膩不寐；

8、胃陰虧損，心火亢旺；頭暈耳鳴，失眠健忘；

七、失眠治則：

以補虛瀉實，調整臟腑陰陽為治療原則。

實證瀉其有余，如疏肝瀉火，清化痰熱，消導和中；

虛證補其不足，如益氣養血，健脾補肝益腎。

在此基礎上安神定志，虛證應用養心安神藥，實證應用清心安神，鎮靜安神藥。

無論虛實，嚴重失眠必加重重鎮安神之品。

八、方藥介紹：

心肝火旺：肝火為主，用龍膽瀉肝湯，常用龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、車前子、木通、當歸、生地、柴胡、甘草、夜交藤、生龍骨、生牡蠣、磁石、石菖蒲、郁金等。

肝郁脾虛化火，用加味逍遙散，常用丹皮、梔子、柴胡、當歸、白芍、茯神、白術、薄荷、夜交藤、酸棗仁、合歡皮、遠志、石菖蒲、郁金、甘草等；

上擾清陽者，加天麻、白蒺藜、菊花、夏枯草、珍珠母、龍骨、牡蠣等平肝潛陽。

心火為主，煩躁口瘡，小便短赤，舌紅，舌尖尤甚，用導赤散，藥用生地黃、木通、生甘草梢、淡竹葉、燈芯草、蓮子心、連翹、梔子、知母、黃連、麥門冬、；小便澀痛，加車前子、赤茯苓；大便干結，合大黃黃連瀉心湯。

肝郁脾虛，氣血虧損，虛多實少，憂郁乏力，月經不調，用逍遙散。氣陰兩虛者加黃精、麥冬、生地、五味子；心悸重者加龍骨、牡蠣、遠志、柏子仁、珍珠母重鎮安神。

肝胃不和，氣滯為主，實多虛少，主訴脘腹脹痛，用柴胡疏肝散。氣郁化火吞酸，加左金丸、山梔；氣滯甚者加木香、沉香；兼胸悶口粘欲吐者，加半夏、竹茹、砂仁化痰降逆。兼陰虛者，去青皮、陳皮、加佛手、綠梅花、麥門冬。

焦慮不安，難以入睡

實證苔厚白膩，脈弦滑，用溫膽湯；

舌紅苔黃膩，脈滑數，用黃連溫膽湯；

心膽氣虛痰郁，用十味溫膽湯。

虛證舌淡苔白，屬心膽氣虛，用安神定志丸。

舌紅苔少，屬心虛肝郁，用甘麥大棗湯合百合地黃湯；

惶恐不安，心悸惕動，用柴胡加龍骨牡蠣湯；

心脾氣血兩虛，用歸脾湯；

心肝陰血兩虛，用酸棗仁湯。

心腎不交，心悸失眠；心火旺為主，用朱砂安神丸；腎陰虛為主，用天王補心丹；陰虛火旺并重者，用黃連阿膠湯；腎陰陽兩虛于下，心火旺于上，用交泰丸合二仙湯；心腎氣虛，恍惚眩暈，心悸尿頻，用桑螵蛸散。

甲亢，失眠煩躁，食欲亢進，手抖消瘦，用滋水清肝飲；更年期腎虛肝旺，月事量多，失眠煩躁，潮熱盜汗，用滋水清肝飲合固經丸。

瘀血內擾，心神不安，多為頑固性失眠，用血府逐瘀湯，《內經》：“疏其血氣，令其條達，而致平和”；王清任稱“夜不能睡用安神養血藥治之不效者，此方若神。”瘀熱互結，上擾心神，用桃核承氣湯或桃仁承氣湯。

痰食阻滯，胃失和降，用保和丸合半夏秫米湯；食積較重，加雞內金、谷芽、麥芽，脘腹脹滿甚劇，加枳實、厚樸、檳榔；食積化熱，大便秘結，加大黃、枳實；脾虛便溏，加白術、茯苓、扁豆。

陰陽失調，營衛不和，心悸失眠，多夢，甚至男子夢遺，女子夢交，少腹急，陰部冷，目眩發落，身不發熱而自汗出，或時發熱而自汗出，不發熱則無汗，或半身出汗，或肢體麻木、蟻行感，舌淡苔白，脈浮緩或浮弱，用桂枝加龍骨牡蠣湯合當歸補血湯，再加夜交藤、雞血藤等。若腎虛者，加制首烏、補骨脂；遺精明顯，加山萸肉、蓮子。

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