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關(guān)于抗抑郁劑與自殺風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系,Hammad等的薈萃分析結(jié)果顯示,抗抑郁劑治療兒童青少年組的自殺觀念或行為的發(fā)生率是安慰劑組的2倍?基于這項(xiàng)研究,美國食品藥物管理局(Foodand Drug Administration,FDA)于2004年10月發(fā)布了“黑框警告”,警示臨床醫(yī)生與醫(yī)療服務(wù)對象:“服抗抑郁劑的兒童和青少年自殺觀念與自殺行為的風(fēng)險(xiǎn)增加?”2006年,FDA將薈萃分析進(jìn)行了延展,包括了24份隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCTs)研究(16份抑郁癥?4份強(qiáng)迫癥?1份廣泛性焦慮?1份社交焦慮和1份注意缺陷多動障礙),提示自殺相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)比率為1.95[95%可信區(qū)間(CI):1.28-2.98],其中自殺觀念為1.74(95%CI:1.06-2.86)?自殺企圖為1.9(95% CI:1.00-2.86),無一例自殺成功?統(tǒng)計(jì)顯示,所有抗抑郁劑中,只有文拉法辛顯示與自殺相關(guān)?不過,當(dāng)我們看這組數(shù)據(jù)時(shí)還需要注意,FDA薈萃分析的病種中不僅包含了抑郁癥,還包含了注意缺陷多動障礙等其他可能有易激惹?沖動癥狀的患者?
正如FDA在其陳述中所稱,目前薈萃分析的結(jié)果尚不能確定?因?yàn)楦鶕?jù)藥物流行病學(xué)調(diào)查顯示,隨著選擇性5一羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)藥物的使用,兒童青少年的自殺率在下降?而黑框警告后,美國SSRIs藥物處方量下降,自殺率隨之上升?臨床實(shí)踐中,我們需要進(jìn)一步考慮抗抑郁治療過程中不同臨床亞組?藥物使用的不同階段以及不同藥物等因素與兒童青少年自殺之間的關(guān)系?
計(jì)算需要治療人數(shù)(numberneeded to treat,NNT)是評價(jià)治療有效性的方法之一?Bridge等綜述現(xiàn)有SSRIs治療兒童青少年的RCTs研究發(fā)現(xiàn),SSRIs治療有效率為40%-70%,但安慰劑的有效率也高達(dá)30%-60%,總體的NNT為10?美國FDA僅批準(zhǔn)氟西汀可用于兒童期和青少年期抑郁癥,因?yàn)榕c安慰劑對比研究發(fā)現(xiàn),氟西汀在治療兒童群體和青少年人群的臨床試驗(yàn)中均有療效,且較其他抗抑郁劑效果更明顯,而氟西汀之外的其他SSRIs則僅在青少年抑郁患者的治療中與安慰劑的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?安慰劑有效率比較高的原因可能是青少年對環(huán)境的支持更為敏感?入組了相對病情較輕的被試等?
其他抗抑郁劑治療兒童青少年抑郁的RCTs研究較少?有研究顯示,與安慰劑治療相比,文拉法辛和米氮平治療效果的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),文拉法辛對青少年患者有效,而對兒童患者療效不顯著?1項(xiàng)16周小樣本的RCTs研究顯示,Ω-3脂肪酸可以有效改善兒童的抑郁癥狀?薈萃分析顯示,三環(huán)類抗抑郁劑治療兒童和青少年抑郁的療效并不優(yōu)于安慰劑,且不良反應(yīng)比SSRIs多,因此,不建議作為一線治療藥物?
總體來說,SSRIs以及其他新型抗抑郁劑在兒童和青少年中耐受性好,短期不良反應(yīng)少?不良反應(yīng)通常與劑量相關(guān),并隨著時(shí)間延長而減輕?最常見的不良反應(yīng)有:胃腸道癥狀?睡眠紊亂?煩躁?出汗?頭痛?靜坐不能?食欲改變?有3%-8%的兒童青少年,尤其是兒童可能會表現(xiàn)出沖動增加?激動?易怒和行為上的活躍,這些不良反應(yīng)需要與兒童和青少年的躁狂或輕躁狂區(qū)別開來,或者要警惕其發(fā)展為雙相障礙?很罕見的情況下,抗抑郁劑會引起5一羥色胺綜合征?出血傾向和增加自殺風(fēng)險(xiǎn)?因此服用抗抑郁劑的患者在進(jìn)行手術(shù)前,家長需要告知醫(yī)生?短期治療時(shí),文拉法辛等去甲腎上腺素再攝取抑制劑可能會導(dǎo)致血壓升高和心動過速;米氮平等可能會導(dǎo)致食欲和體質(zhì)量增加,并導(dǎo)致困倦?但是,所有抗抑郁劑對兒童青少年的長期影響尚未系統(tǒng)評估?
兒童和青少年使用抗抑郁劑治療時(shí),除了起始劑量比成年人低之外,治療劑量大多與成年人相當(dāng),緩慢加量有助于提高依從性?有研究顯示,舍曲林?西酞普蘭?帕羅西汀等在兒童和青少年的半衰期比成年人短,因此,臨床醫(yī)生開始治療時(shí)就要特別告知家長和孩子“停藥綜合征”的相關(guān)注意事項(xiàng)?由于可能與自殺風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),兒童青少年抗抑郁治療需要仔細(xì)評估自殺觀念和行為以及其他可能與自殺相關(guān)的癥狀和不良反應(yīng),如:靜坐不能?易激惹?睡眠紊亂等,尤其在治療的第1周以及那些有雙相障礙或自殺家族史的患兒?美國FDA要求治療前4周,每周回訪,然后是每2周1次?每隔4周評估1次療效,爭取12周內(nèi)達(dá)到緩解?由于兒童青少年療效欠佳,需要及時(shí)調(diào)整治療方案,在整個(gè)過程中監(jiān)管和家庭的參與十分重要? |
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