醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀 ——大會(huì)發(fā)言之二

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從全國(guó)公立醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀來(lái)看，水平和效果應(yīng)該說(shuō)都有較大的提升空間。主要表現(xiàn)在4個(gè)方面:剛剛覺(jué)醒的管理層、迷茫的財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)、碎片化的成本管理、各種各樣的成本問(wèn)題。

過(guò)去的20多年，醫(yī)保的覆蓋面逐步擴(kuò)大，由剛開始的只有小部分居民享受醫(yī)保待遇到現(xiàn)在實(shí)現(xiàn)95%以上人口的全覆蓋，補(bǔ)助水平也由剛開始的幾十元增加到現(xiàn)在的幾百元。醫(yī)?；鹗轻t(yī)院收入的主要來(lái)源，醫(yī)?；鸬案獾某掷m(xù)擴(kuò)大是醫(yī)院收入穩(wěn)步增長(zhǎng)的源泉。雖然政府層面大力倡導(dǎo)加大社會(huì)資本的進(jìn)入，試圖發(fā)揮鯰魚效應(yīng)撬動(dòng)醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，但是從政策推行的效果來(lái)看，社會(huì)資本辦醫(yī)不管是服務(wù)總量還是業(yè)務(wù)收入在規(guī)模上和公立醫(yī)院均沒(méi)有可比性，公立醫(yī)院一家獨(dú)大的現(xiàn)象一直存在，也形成了醫(yī)院靠床位、靠規(guī)模的慣性發(fā)展模式。

作為事業(yè)單位的公立醫(yī)院，管理團(tuán)隊(duì)，也包括一把手的選擇，更多的關(guān)注醫(yī)療技術(shù)的水平，“醫(yī)而優(yōu)則仕”，大部分院長(zhǎng)是由優(yōu)秀醫(yī)師轉(zhuǎn)崗而來(lái)。他們一方面不愿意放棄專業(yè)開展和科研教學(xué)工作，不能做到全職化；另一方面，受專業(yè)背景的影響，不少醫(yī)院在引進(jìn)高大上的設(shè)備，推動(dòng)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，提高學(xué)術(shù)影響力和科研水平等方面的關(guān)注的比較多，對(duì)運(yùn)營(yíng)效果和管理效率關(guān)注得比較少。

近幾年，隨著醫(yī)改政策逐步的推廣和深入實(shí)施，在有些醫(yī)改試點(diǎn)城市已經(jīng)明確感受到政策環(huán)境變化對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)帶來(lái)的巨大影響，比如分級(jí)診療，藥品取消加成，按病種付費(fèi)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策，還有今年衛(wèi)計(jì)委要求公立醫(yī)院收入增幅不能超過(guò)10%，這些都使得今后醫(yī)院收入增長(zhǎng)的空間越來(lái)越小，也越來(lái)越困難。而與此同時(shí)，成本項(xiàng)目并不會(huì)減少，甚至剛性支出會(huì)增加。例如聘用人員同工同酬政策的實(shí)施會(huì)直接加大醫(yī)院人力成本總量。在這種背景下，關(guān)注醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)是每個(gè)院長(zhǎng)必須考慮的問(wèn)題，一把手和管理層必須改變觀念，帶領(lǐng)醫(yī)院發(fā)展方式由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，管理模式由粗放經(jīng)驗(yàn)型轉(zhuǎn)向科學(xué)精細(xì)型，關(guān)注重點(diǎn)由收入增長(zhǎng)變?yōu)槌杀竟芸亍?/span>

財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)是醫(yī)院實(shí)施運(yùn)營(yíng)管理的主體，是成本管理的牽頭部門、是組織者，但是財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)認(rèn)知、管控手段也有很大的提升空間。2012年之前，成本核算是自選動(dòng)作，如果哪家醫(yī)院核算全成本，就會(huì)被認(rèn)為是區(qū)域內(nèi)的標(biāo)桿醫(yī)院。2012年，新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度出臺(tái)后，以科室為單元進(jìn)行成本核算成為必選項(xiàng)。但是這個(gè)數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院管理來(lái)講有什么意義，在日常運(yùn)營(yíng)中應(yīng)該怎么使用，應(yīng)該采取什么措施真正把成本降下來(lái)，或者讓醫(yī)院成本達(dá)到比較科學(xué)、比較合理的水平？關(guān)于這些，醫(yī)院的財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)并沒(méi)有做更多的思考。于是，看到這個(gè)全成本數(shù)據(jù)，院長(zhǎng)很困惑，財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)也很迷茫，辛辛苦苦算出來(lái)的數(shù)據(jù)就被束之高閣，白白浪費(fèi)人力物力。作為成本管控的牽頭部門，如何將數(shù)據(jù)服務(wù)于內(nèi)部管理和日常決策，當(dāng)好決策層的參謀和助手，如何將數(shù)據(jù)嵌入到醫(yī)院的精細(xì)化管理體系中去，顯然，財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)還有很遠(yuǎn)的路要走。

因?yàn)檫@兩個(gè)方面的原因，從全國(guó)范圍來(lái)看，整個(gè)公立醫(yī)院不管技術(shù)多么先進(jìn)，服務(wù)多么人本，成本管理還是碎片化的、不成體系的。所謂體系，是一項(xiàng)工作應(yīng)該有明確的工作目標(biāo)，譬如成本管理，目標(biāo)是保證患者價(jià)值不變的前提下降低成本，或者不增加成本的前提下增加患者價(jià)值，要改變的是投入產(chǎn)出的性價(jià)比，而不是一味的使成本降低；還要明確誰(shuí)來(lái)干，各個(gè)團(tuán)隊(duì)在這項(xiàng)工作中承擔(dān)什么責(zé)任、擁有什么權(quán)利，權(quán)責(zé)如何匹配。例如誰(shuí)對(duì)成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)，誰(shuí)對(duì)成本的結(jié)果負(fù)責(zé)；這項(xiàng)工作有哪些步驟、整體工作和節(jié)點(diǎn)工作有什么樣的標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)的要求、表單的設(shè)計(jì)、分析的要求等等，都需要有章可循有據(jù)可依，盡量的標(biāo)準(zhǔn)化；為了實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo)，還應(yīng)該建立機(jī)制，所有的管理都是基于事來(lái)管人的行為，如果沒(méi)有得力的措施把責(zé)任落到人的頭上，并自動(dòng)發(fā)揮約束或者激勵(lì)作用，管理效果會(huì)大打折扣。成本管理缺乏體系帶來(lái)的結(jié)果是，醫(yī)院的成本管理很不全面，有些醫(yī)院可能對(duì)某一個(gè)成本項(xiàng)目，在一定范圍內(nèi)采取了一些措施，但這些管理的措施是不連貫的，不系統(tǒng)的，效果也是很有限的。 

因此，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)行為上存在著各種各樣的浪費(fèi)和不足，表現(xiàn)在運(yùn)營(yíng)結(jié)果上就是成本居高不下，結(jié)構(gòu)不合理。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的目標(biāo)是人盡其才、物盡其用、體系協(xié)同高效。而實(shí)際情況是，醫(yī)院擁有的各種資源，包括人、財(cái)、物、空間，它們配置的合理性，運(yùn)行的效率都有很大的改進(jìn)和提升空間。例如，存在部分設(shè)備閑置的情況，還存在有些設(shè)備使用是飽和的，但是在購(gòu)買的時(shí)候追求的是高端功能，使用時(shí)卻按低端功能操作，高端設(shè)備和低端設(shè)備成本之間巨大的差別也是浪費(fèi)；在物資管理上，因?yàn)槿狈芾硪庾R(shí)，倉(cāng)儲(chǔ)水平不合理，部分物資長(zhǎng)期積壓，導(dǎo)致變質(zhì)，浪費(fèi)，同時(shí)也占用了資金；在房屋資源的管理上，一方面臨床用床很緊張，另一方面，有一些空間沒(méi)有很好的利用；比較突出的是床位管理問(wèn)題，科室之間，病區(qū)之間，病區(qū)內(nèi)部由于床位分配不合理，有些醫(yī)師組加床很嚴(yán)重，有些床位周轉(zhuǎn)得好，有一些則周轉(zhuǎn)得慢，這些都影響了醫(yī)院運(yùn)行的效率；在人力資源管理方面，也存在吃大鍋飯的現(xiàn)象。行政部門、后勤部門這些拿平均績(jī)效的科室和崗位，還存在職責(zé)不明確、服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)、管理不到位、人浮于事的情況。2016年，我們對(duì)醫(yī)院所有的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行了成本核算，結(jié)果顯示：同樣的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，不同科室之間成本差別挺大，經(jīng)過(guò)成本追溯和進(jìn)一步的溝通調(diào)研，發(fā)現(xiàn)一部分原因就是對(duì)人員配置不合理，部分科室在有些崗位上高資低配，增加了項(xiàng)目成本。還有，因?yàn)槿粘?duì)員工的培訓(xùn)不到位，質(zhì)控不到位，不良事件經(jīng)常發(fā)生，不僅影響患者的體驗(yàn)和治療效果，一個(gè)崗位的不良和錯(cuò)誤會(huì)導(dǎo)致流程上所有的工作全部白費(fèi)，白白增加了無(wú)效成本。最后要提的是流程，醫(yī)院的部門設(shè)置是縱向按職能分工的，而患者在醫(yī)院的流動(dòng)是橫向跨崗位跨部門的。因?yàn)椴块T之間溝通不順暢，分工不明確，醫(yī)療服務(wù)存在著職責(zé)盲點(diǎn)和職責(zé)重疊的地方。從患者的角度來(lái)看就醫(yī)流程，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，有些流程設(shè)計(jì)不科學(xué)，有些過(guò)于冗雜，這些，既影響了患者的體驗(yàn)也增加了醫(yī)院的成本。還有體系不協(xié)同的問(wèn)題，例如大項(xiàng)目的實(shí)施，因?yàn)榭紤]不夠周到，規(guī)劃不夠縝密，會(huì)出現(xiàn)硬件已經(jīng)到位，但軟件沒(méi)有準(zhǔn)備好，或者后勤保障、操作人員培訓(xùn)沒(méi)有到位的情況，這也會(huì)增加醫(yī)院的成本。