[臨床熱點] 腦血管病分類分型進展與解讀

腦血管病(cerebrovascular disease)是指各種原因所致一個或多個腦血管的病變引起的短暫或永久性腦功能障礙[1]。腦卒中(stroke)屬于急性腦血管病，是急性發生的局灶性血管源性神經功能缺損綜合征，癥狀持續24 h以上或死亡，排除其他非血管病因[2,3]。腦血管病的分類和分型對于臨床上準確診斷疾病、有針對性地精確選擇治療和預防措施具有重要實用價值，是腦血管疾病診斷和鑒別診斷及個體化治療的基礎，也是進行腦血管病流行病學研究和臨床研究的基本需要。分類分型的規范和統一有利于各研究間結果的比較和學術交流，對臨床診治具有重要意義。長期以來國內外分類分型方法較多，但尚無臨床實用的統一標準[1,2,3,4]，尤其缺乏適合我國臨床實際并操作性好的分類標準。因此，國內中華醫學會神經病學分會從約40年前(1978年)開始制定和發表腦血管病分類，迄今共有4個版本(表1)[5,6,7,8]。本期發表的《中國腦血管疾病分類2015》[8]經過中華醫學會神經病學分會及其腦血管病學組兩屆委員的努力，多次討論達成共識。本版分類盡可能結合國際標準、我國國情，考慮既往使用經驗和可操作性制定，暫未包括相應診斷要點或定義，但將在近期制定共識并發表。為更好理解和使用中國2015版腦血管病分類，我們就相關進展解讀如下。

表1中國腦血管疾病分類框架各版本比較

        為理清腦血管病分類分型思路，便于臨床醫生和研究人員根據不同需要選擇使用，我們將國內外腦血管病的主要分類分型方法介紹如下。

指對所有腦血管病(包括急性和非急性、動脈和靜脈系統疾病)進行的系統全面的分類，如國際疾病分類(ICD)－10[9,10]、美國國立卒中與神經疾病研究所(National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS)分類[1,4]和中國腦血管病分類[5,6,7,8]等。這類全面系統的腦血管病分類常被用于醫院疾病編碼、教科書編寫提綱和研究論文中。

1．腦血管病分類歷史發展：

世界上最早的腦血管病分類開始于1935年，當時主要根據臨床表現和尸檢結果將腦血管病分為腦血栓形成和腦出血[11]。隨著20世紀80年代后期CT的普及和20世紀90年代后MRI的普及，腦出血與腦梗死的準確分類和鑒別診斷已能在患者生前確定。ICD－10發布于20世紀80年代，已經使用了20多年。其局限是已經過時，且對腦血管病的分類不系統，將腦血管病分散在神經系統疾病、循環系統疾病及發作性疾患等多個單元中，臨床使用極不方便[12]。新的國際疾病分類(即ICD－11)的修訂工作從2009年開始，目前正在世界衛生組織(WHO)領導下進行，其中的腦血管病部分正由WHO腦血管病工作組進行修訂(目前分為13類),因存在意見分歧尚未最后定稿發布。ICD－11修訂工作已歷時近8年尚未達成共識和發表，也說明了疾病分類得到公認的難度。

中華醫學會神經病學分會約40年前即開始制定腦血管病分類及其診斷要點，迄今共有4個版本(表1)。最早(1978年)發表在中華神經精神科雜志的腦血管病分類為'急性腦血管病分類(試行草案)' ，將腦血管病分為5大類，各類下面包括相應疾病，后附有各類疾病診斷要點[5]。1978版分類的特點是只包括了急性腦血管病，未提及非急性腦血管病。1986版腦血管病分類草案是在1986年揚州召開的中華醫學會第二次全國腦血管病學術會議通過的第三次修訂版，發表于1988年的中華神經精神科雜志[6]。此版沒有局限于急性發病的腦血管病，比1978版更加全面，將腦血管疾病分為12大類，大類下面包含相應疾病并附有診斷要點[13]。1995年在成都召開的中華醫學會神經病學分會全國第四屆腦血管病學術會議上通過了再次修訂的腦血管疾病分類(1995)(中、英文)，并在1996年的中華神經科雜志發表[7]，附有各類腦血管疾病診斷要點[14]，是此后長期以來國內使用最廣泛的腦血管病分類方法。1995版將腦血管病分為11類，表達了腦卒中的概念。近20多年來，隨著腦血管病研究的深入和影像等檢查技術的進步，對腦血管疾病認識不斷更新，原分類方法已無法滿足當前臨床需求。另一方面，國外于1990年后未再發表新的腦血管病全面分類標準，ICD－11也一直未正式發布。根據國內臨床與研究需要，近年來，中華醫學會神經病學分會及其腦血管病學組組織了腦血管病分類修訂工作。經過多次討論、修改，達成共識并于本期發布了新版《中國腦血管疾病分類2015》[8]。

2．國外腦血管病分類特點：

ICD包括了腦血管病及所有各系統疾病，雖已在全世界醫院疾病編碼和研究論文中得以廣泛使用，但臨床醫師普遍對其在臨床實踐中的操作性感到不滿意。因此，有必要單獨制定腦血管病分類。近40年來美國NINDS發表了多個腦血管病分類分型及定義[1,2,4]。1975版分類[4]從臨床、病理生理機制、解剖、病理及患者狀態等多方面進行描述。其中臨床分為無癥狀、局灶腦功能障礙(包括TIA和卒中)和全面腦功能障礙(暈厥、心跳驟停等)。1990版[1]復雜程度類似于1975版[4]，其中的臨床分類部分將腦血管病分為無癥狀、局灶腦功能障礙(包括TIA和卒中)、血管性癡呆和高血壓腦病四大類，各類下面包括多個疾病。這兩版分類的優點是系統全面，但十分累贅復雜，且已超過26年沒有更新，目前世界上沒有廣泛應用。因國情的不同，國外腦血管病分類方法及其相關術語描述有時難以在中國臨床實際中操作使用。

3．中國腦血管疾病分類2015版特點：

根據近年國內外腦血管病研究及其分類的進展，參考我國《腦血管疾病分類(1995)(中、英文)》[7]、ICD－10中腦血管病部分[9,10]和2009年由Amarenco等[15,16]多國腦血管病專家提出的卒中亞型分類等，本期刊登的中國2015版分類[8]主要根據腦血管病的病因和發病機制、病變血管、病變部位及臨床表現等因素將腦血管病歸為13類，每大類下面包括相關疾病，各疾病下面根據病因或發病機制或病變部位又分成不同亞型。本版分類包括了幾乎所有相對常見的腦血管疾病，是系統全面了解腦血管病的重要參考。與上幾版相比(表1)內容更加全面，反映了臨床需求和腦血管病的新進展、新認識。例如，將上一版的血管性癡呆改為血管性認知障礙，另外新增了無急性局灶性神經功能缺損癥狀的腦血管病、腦卒中后遺癥和腦卒中后情感障礙等。與國外分類相比在系統全面的基礎上更加簡潔，更加貼近國內臨床實際。中國2015版腦血管疾病分類經過兩屆(6年以上)中華醫學會神經病學分會及其腦血管病學組反復討論才達成共識于本期刊出，耗時之長也反映了在我國制定公認和實用的腦血管病分類存在的爭議和困難。本版分類為臨床醫師提供了一種清晰、全面、實用的腦血管病分類方法，是腦血管病臨床研究和臨床診治的有用工具。雖已盡力做好，但難免存在局限(例如腦卒中的概念未能突出)，希望能在使用過程中發現問題并不斷修正完善。

腦卒中屬急性腦血管病，多分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，前者為腦梗死所致，后者包括腦出血和蛛網膜下腔出血所引起的神經功能障礙。關于TIA是否應歸為腦卒中一直沒有明確，但應該屬于急性腦血管病范圍[5,6,7]。美國心臟學會卒中協會卒中定義專家共識[2]提出卒中應包括由中樞神經系統(腦、脊髓、視網膜)梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血、腦靜脈血栓形成或難分類的病理改變所引起的神經功能障礙，并認為隨著影像等技術的進步，卒中分類將變得更加復雜。核磁共振普及后，研究者發現了大量無急性臨床癥狀的靜止性腦梗死，其發病率和患病率高于有急性臨床癥狀的卒中5倍以上。關于靜止性梗死是否應包括在卒中分類中、是否應給予二級預防藥物治療仍未達成共識，影像學的梗死樣表現有時很難準確界定是否為非卒中的其他病理改變(如炎性脫髓鞘等改變)，因此有待更多研究。Amarenco等[15]將卒中分為5類：缺血性卒中、出血性卒中、蛛網膜下腔出血、腦靜脈血栓形成和脊髓卒中。目前歐美專家認為，'卒中'多發生在腦部，但也包括中樞神經系統其他部位的急性血管事件，因此用'腦卒中'就更加準確地表達了病變部位。

進行腦卒中分類后，缺血性或出血性腦卒中又可進一步分為不同亞型。常根據病因/發病機制、臨床表現或病變部位進行分型。在腦血管病研究中使用較廣泛的腦卒中亞型分型有The Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment(TOAST)、Oxfordshire Community Stroke Project(OCSP), Structural lesion, Medication, Amyloid angiopathy, Systemic/other disease, Hypertension, Undetermined (SMASH－U)等[17,18,19](表2)。

表2三種常用腦卒中亞型分型概況

亞型的分型有助于：①估計病因與發病機制，更具針對性地進行腦卒中的二級預防；②選擇合適的治療方法，為個體化治療提供依據；③估計預后，在臨床觀察性研究和臨床試驗中對患者進行亞型與預后關系研究或亞型與療效關系研究[20,21,22,23,24]。根據病因和發病機制，腦梗死可分為5型(TOAST)[17],腦出血可分為6型(SMASH－U)[18](表2)。蛛網膜下腔出血可分為動脈瘤等5型[8]。根據臨床表現和血管病變部位腦梗死有OCSP分型(表2)[19]，根據出血部位分型腦出血有ICD－10、中國腦血管病分類[5,6,7,8,9,10]等。各亞型分型方法及優勢與局限如下。

1．缺血性腦卒中(腦梗死)亞型：

當缺血性腦卒中的診斷建立后，可進一步確定其亞型。常用的分型方法[24]包括病因與發病機制分型(TOAST等)及臨床表現和血管部位分型(OCSP)。(1)根據病因與發病機制分型[15]：①NINDS；②洛桑卒中登記分型(Lausanne Stroke Registry, LSR)；③ TOAST分型等。這些分型大同小異，其中的TOAST分型近年來應用最多。近年發表的改良分型(ASCO等)都是在此基礎上進行的，各有優勢與局限，尚沒能取代TOAST分型在臨床的廣泛使用[12]。TOAST分型法[17]是以NINDS分型為基礎，1993年由美國Adams等在進行類肝素治療急性缺血性腦卒中多中心臨床試驗時制訂。該分型依據臨床表現、神經影像(CT或MRI)和其他輔助檢查(包括頸部雙功超聲、心臟超聲、腦血管造影及血液學檢查等)3個方面將急性缺血性腦卒中分為5型(表2)。當臨床、影像和輔助檢查三方面結果一致，排除了其他病因時，稱為很可能(probable)診斷；當臨床表現與影像所見一致而未行其他檢查時稱為可能(possible)診斷。由于經濟能力或時間等因素限制，許多患者不可能完成所有檢查，probable和possible的應用能使臨床醫生在這種情況下盡量準確地做出亞型診斷。就亞型對二級預防臨床意義而言，可根據指南[25]對大動脈粥樣硬化型考慮是否選擇血管內介入或內膜剝脫手術，分出心源性和非心源性可幫助考慮是否選擇抗凝或抗血小板藥物。(2)根據臨床表現和血管部位分型：以英國OCSP分型為代表。該分型是Bamford等[19]在牛津郡社區腦卒中研究中提出的，以原發腦卒中所致的最大神經功能缺損時的臨床表現為依據，將急性缺血性腦卒中分為4個亞型(表2)。OCSP分型是臨床分型，不需要復雜的檢查設備及大量的人力、物力資源，在基層醫院甚至社區就能完成，該方法簡單、快速、重復性好，能在發病急性期內CT、MRI尚不能充分顯示梗死灶大小和部位的情況下迅速分型。但在目前CT已經普及的情況下，對指導超早期溶栓意義不大，對超早期溶栓患者的選擇不推薦單用OCSP分型，更重要的是盡快做CT或MRI檢查排除腦出血等情況，然后根據指南中的適應證和禁忌證選擇溶栓患者[26,27]。此分型可用于沒有CT或MRI條件時卒中的大規模流行病學研究或臨床參考。

2．腦出血的分型

 [9,10,18,28,29,30,31,32,33,34,35,36]：

腦出血的分型目前尚不統一，主要有根據病因、血管病變和出血部位等3個方面進行的分型。(1)根據病因分型主要有以下3種方法：①高血壓(hypertensive)和非高血壓性(non－hypertensive)腦出血：是傳統的分型方法[30,31,32]。②原發性腦出血和繼發性腦出血：Qureshi等[33](2001年)和歐洲腦出血指南(2006年)提出此分型法[34,35]。原發性腦出血指由慢性高血壓或淀粉樣血管病引起的小血管自發破裂或小的穿支動脈破裂導致的腦出血，所占比例較大，約78%～88%。繼發性腦出血指由血管畸形、動脈瘤、凝血功能障礙、擬交感神經藥物使用、顱內腫瘤、顱內靜脈竇血栓形成、血管炎、煙霧病、妊娠及其他明確病因等10余種原因導致的腦出血。③SMASH－U分型：Meretoja等[18]于2012年提出了SMASH－U分型法，在排除外傷和腫瘤所致腦出血后，將所有腦出血病因中某幾個發病機制類似的病因歸為一類后，分為6型(表2)。(2)根據血管病變及發病機制分型：該分型為Steiner等[35]在探討歐洲腦出血研究重點時的一個提議，共分6型：小(或大)動脈病變、靜脈病變、血管畸形、止血功能障礙、其他疾病和條件引起的腦出血、不明原因。(3)根據出血部位進行分型：國際疾病分類ICD－10和本版分類采用了此種方法[8,9,10]。

分類分型框架確定后，需要有相應疾病或亞型的診斷要點或定義才能保證分類分型的可操作性和準確性。國際疾病分類及各種腦卒中亞型分型方法都包括相應診斷要點或定義。例如腦出血的SMASH－U分型定義較簡明：①血管結構病變：影像或病理證實出血部位的結構性血管畸形，包括動靜脈畸形、海綿狀血管瘤等。②藥物使用：發病前3 d之內使用過華法林，且國際標準化比值≥2.0，使用全劑量肝素，或非缺血性卒中患者進行了系統性溶栓。③淀粉樣血管病：腦葉、皮質或皮質下出血且年齡≥55歲。④系統性/其他疾病：全身性或其他明確病因引起的腦出血，除外抗凝，高血壓或淀粉樣血管病。⑤高血壓：深部或幕下腦出血，且此次發病前具有高血壓病史。⑥不明原因型。TOAST、OCSP分型定義較復雜，可參考相應文獻[17,18,19,20,28,29]。國內前三版腦血管病分類都在分類框架后面附上了診斷要點。中國2015版[8]分類先發表了分類框架，暫未附相應診斷要點或定義。本文開頭使用的'腦血管病'定義和'腦卒中'定義主要來自于WHO和NINDS定義[1,2,3]，不代表中華醫學會神經病學分會觀點。國內對這些術語的定義和分類分型的相應診斷要點還會進一步組織專家討論達成共識，將后續在中華神經科雜志發表。

腦血管病分類分型的最終目的是有利于采用針對性的個體化防治措施改善患者預后，是腦血管病診斷和治療的最基本步驟，并有利于腦血管病研究納入標準的統一和研究間比較與交流。腦血管病診斷完整程序應依次診斷疾病、分出大類、必要時再進一步分出亞型。分類分型框架制定后應配有相應的診斷要點或定義以方便使用。中國腦血管疾病分類2015版框架已在本期發表，后續將發表各型診斷要點或定義。目前相應疾病診斷標準可使用中華醫學會神經病學分會及其腦血管病學組的相應疾病指南中的診斷標準[25,37,38,39,40]及相關分型文獻中的定義。

本文轉載自神經科空間