醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護理現(xiàn)狀調(diào)查分析

醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護理現(xiàn)狀調(diào)查分析

闕纖灃，王 潔*，徐秀群，王海燕

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科,江蘇226001）

[摘 要] 目的：了解醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護理現(xiàn)狀，為規(guī)范開展醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理提供依據(jù)。方法：采用自行設(shè)計問卷對某醫(yī)院66個病區(qū)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護理現(xiàn)狀進行調(diào)查和統(tǒng)計分析。結(jié)果：66個病區(qū)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護理較為突出的問題如下：63個（95.4%）病區(qū)的護士未使用靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估表，8個（12.1%）病區(qū)未對可疑DVT患者進行篩查，5個（7.6%）病區(qū)未對護士進行靜脈血栓栓塞癥相關(guān)知識培訓(xùn)，48個（72.7%）病區(qū)無預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的相關(guān)宣傳資料，27個（40.9%）病區(qū)無藥物抗凝預(yù)防，26個（39.4%）病區(qū)無任何物理預(yù)防措施。結(jié)論：醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護理尚不規(guī)范，應(yīng)加強院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的防治管理，制訂統(tǒng)一規(guī)范流程，同時加強多部門多學(xué)科之間的交流合作，提高全員靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險防范意識，有效預(yù)防，降低醫(yī)療風(fēng)險，減少醫(yī)療糾紛，減輕醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。

[關(guān)鍵詞] 靜脈血栓栓塞癥；深靜脈血栓形成；肺血栓栓塞癥；預(yù)防護理

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thromboembolism，DVT） 和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），是住院患者常見并發(fā)癥和醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因，也是嚴(yán)重危害健康的重要醫(yī)療保健問題，已成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問題[1]。有文獻顯示，歐美等地區(qū)的VTE患者發(fā)病率在不斷增長[2]。院內(nèi)VTE發(fā)生的風(fēng)險與患者自身因素、外科手術(shù)創(chuàng)傷因素、內(nèi)科疾患因素及治療措施等因素有關(guān)[3]。醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生、發(fā)展涉及到臨床諸多學(xué)科，也貫穿在醫(yī)療護理活動中，開展醫(yī)院內(nèi)VTE多學(xué)科的防治管理迫在眉睫。為了規(guī)范醫(yī)院內(nèi)VTE的臨床防治管理，有效開展醫(yī)院內(nèi)VTE的預(yù)防，降低VTE的發(fā)生，我院于2013年成立VTE的防治管理小組，護理人員作為臨床患者的直接照顧者，其認(rèn)知行為對臨床VTE預(yù)防非常重要[4]。我院護理部于2015年1月成立了防栓護理專業(yè)小組，由33位核心成員組成，涉及全院各個高危科室，制訂了專業(yè)小組計劃，明確各自的職責(zé)。按照專業(yè)組制訂的計劃，防栓小組于2015年3月對本院66個病區(qū)進行靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護理現(xiàn)狀調(diào)查，為規(guī)范開展醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 以本院66個臨床病區(qū)為調(diào)查對象，包括外科病區(qū)23個，內(nèi)科病區(qū)21個，婦產(chǎn)、兒、耳鼻咽喉、眼、口腔科病區(qū)（婦兒）5個、手供病區(qū)3個、急診病區(qū)4個，綜合病區(qū)10個。

1.2 方法 醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護理現(xiàn)狀調(diào)查：防栓護理專業(yè)小組由33名核心成員組成，均為女性，大專學(xué)歷以上，護師以上職稱，其中科護士長1名，病區(qū)護士長8名，各病區(qū)護理骨干24名。在參考相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防、診斷、治療指南[5-8]的基礎(chǔ)上，小組成員共同編制院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護理調(diào)查表，內(nèi)容包括血栓風(fēng)險評估表、可疑DVT篩選方法、護士血栓知識培訓(xùn)、預(yù)防血栓的宣傳資料、藥物抗凝和物理預(yù)防措施6個方面。在組長組織下召開防栓護理專業(yè)小組成員會議，講解血栓預(yù)防護理調(diào)查的目的、意義以及方法，抽調(diào)14名小組成員同一時段對66個病區(qū)展開調(diào)查，說明只用于數(shù)據(jù)收集，不與考核獎懲掛鉤。（1）血栓風(fēng)險評估表：指各病區(qū)護士有無應(yīng)用相關(guān)血栓風(fēng)險評估表對患者進行風(fēng)險評估。（2）可疑DVT篩選方法：指臨床醫(yī)生有無對可疑DVT患者進行篩選，比如D-二聚體、下肢血管超聲檢查。（3）護士血栓知識培訓(xùn)：指病區(qū)有無組織護理人員進行血栓相關(guān)知識的培訓(xùn)。（4）預(yù)防血栓宣傳資料：指病區(qū)有無預(yù)防血栓的相關(guān)宣傳資料，如防栓展板、健康教育處方和手冊。（5）藥物抗凝：指病區(qū)臨床醫(yī)生有無對危險患者進行藥物抗凝預(yù)防。（6）物理預(yù)防措施：指病區(qū)有無防栓的物理預(yù)防器械，如抗血栓壓力帶、間歇充氣壓力裝置、足底靜脈泵。由小組成員訪談病區(qū)護士長、護士、現(xiàn)場查看資料、器材，將檢查情況記錄在調(diào)查表上。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Epidata3.1軟件對數(shù)據(jù)進行匯總整理，SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計學(xué)分析采用描述性分析。

2 結(jié) 果

63個（95.4%）病區(qū)的護士未使用靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估表，8個（12.1%）病區(qū)未對可疑DVT患者進行篩查，5個（7.6%）病區(qū)未對護士進行靜脈血栓栓塞癥相關(guān)知識培訓(xùn)，48個（72.7%）病區(qū)無預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的相關(guān)宣傳資料，27個（40.9%）病區(qū)無藥物抗凝預(yù)防，26個（39.4%）病區(qū)無任何物理預(yù)防措施。66個病區(qū)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護理現(xiàn)狀見表1。

3 討 論

3.1 醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護理現(xiàn)狀分析表1可見，95.4%病區(qū)護士未使用血栓風(fēng)險評估表。醫(yī)務(wù)處已明確規(guī)定，臨床醫(yī)生必須對每位住院患者進行靜脈血栓風(fēng)險評估，因此，護士認(rèn)為沒有必要再對患者進行重復(fù)評估，只有高危科室骨科使用Autar評分表對部分高危患者在入院時進行血栓風(fēng)險評估。由于醫(yī)務(wù)處未規(guī)定風(fēng)險評估的具體時間段，有的科室醫(yī)生評估比較滯后，失去了評估的意義，對護士開展具體的防栓工作也就失去具體指導(dǎo)意義。12.1%病區(qū)未對可疑DVT患者進行篩查。我院檢驗系統(tǒng)凝血象檢查中包括D-二聚體，大部分外科患者術(shù)前都要檢查凝血象，D-二聚體對部分內(nèi)科疾病的診斷治療也具有參考價值，所以該項檢查開展的比較多。由于D-二聚體值可在許多其他臨床情況下增高，如感染、炎癥、惡性腫瘤、術(shù)后狀態(tài)或妊娠，所以只能作為參考用，而非確診性項目。由于大部分DVT患者發(fā)病隱匿，因此，臨床醫(yī)生對一些下肢腫脹等局部癥狀比較典型的患者才采用下肢血管超聲進行篩查。我們從表中可以看出，綜合病區(qū)開展的不多，可能與收治患者的病情嚴(yán)重程度有關(guān)。7.6%病區(qū)未對護士進行靜脈血栓栓塞癥相關(guān)知識培訓(xùn)。由于醫(yī)院管理部門的重視，絕大部分臨床科室都組織開展了血栓相關(guān)知識的培訓(xùn)，以提高認(rèn)識，積極地開展防栓工作。在綜合病區(qū)工作的護理人員由于受工作環(huán)境的影響，對血栓的防范意識還比較淡薄。72.7%病區(qū)無預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的相關(guān)宣傳資料，可見對公眾的血栓預(yù)防宣傳力度相當(dāng)缺乏，人群預(yù)防率低下。40.7%病區(qū)無藥物抗凝預(yù)防，說明隨著各種有關(guān)VTE預(yù)防、診斷、治療、管理的指南、規(guī)范的出臺，大部分科室臨床醫(yī)生都按照指南對相應(yīng)的血栓風(fēng)險患者使用藥物抗凝治療。39.4%病區(qū)無任何物理預(yù)防措施，說明物理預(yù)防在VTE預(yù)防中的作用還未能被廣大醫(yī)務(wù)人員知曉認(rèn)可，缺乏相關(guān)物理預(yù)防知識的培訓(xùn)。

表1 各病區(qū)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護理現(xiàn)狀 個

外科 內(nèi)科 婦兒 手供 急診 綜合 合計病區(qū) 23215341066血栓評估表方面 有 3 0 0 0 0 0 3無20 21 5 3 4 10 63可疑DVT篩選方法 D-二聚體 19 19 5 3 4 2 52下肢血管超聲 17 19 5 0 4 1 46無0000088護士培訓(xùn) 有 2321 5 3 4 5 61無0000055預(yù)防資料 有 83131218無15 18 4 0 3 8 48藥物抗凝 有 920304339無14 1 2 3 0 7 27物理預(yù)防措施 抗血栓壓力帶 有 15 4 4 1 2 2 28無8 17 1 2 2 8 38間歇充氣壓力裝置 有 11 10 4 0 2 0 27無12 11 1 3 2 10 39足底靜脈泵 有 5 1 0 0 1 0 7無18 20 5 3 3 10 59

3.2 醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護理管理對策（1）提高護理人員VTE風(fēng)險評估意識：醫(yī)務(wù)處管理規(guī)定VTE風(fēng)險評估工作由醫(yī)生完成并記錄，但是護士還是要具有VTE風(fēng)險評估意識，熟悉評估表上相關(guān)風(fēng)險因素，對照患者，早期識別住院患者中風(fēng)險人群，懸掛警示標(biāo)識，對患者以及家屬開展相應(yīng)的健康教育，按醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行相應(yīng)的預(yù)防措施。同時，根據(jù)住院患者的實際情況進行動態(tài)的VTE風(fēng)險評估，比如患者圍手術(shù)期、病情變化以及接受特殊治療時，及時提醒臨床醫(yī)生給予相應(yīng)的預(yù)防措施。（2）提高護理人員對DVT診斷檢查流程的認(rèn)識：由防栓護理專業(yè)小組核心成員根據(jù)指南[9]上DVT和PTE的臨床表現(xiàn)、癥狀體征，制定相應(yīng)的住院患者VTE觀察表，作為臨床指引便于護士對照觀察記錄，尤其對于臨床經(jīng)驗缺乏的年輕護士起到指導(dǎo)性作用。在實際臨床工作中，護理人員可以根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、風(fēng)險評估得分建議醫(yī)生根據(jù)相關(guān)指南[9]流程做一些診斷性檢查，如DVT低度可能性患者，要進行D-二聚體檢查，陰性可以排除診斷，陽性者要進行下肢血管超聲檢查，陰性才可以排除診斷，對于DVT中、高度可能性的患者，一定要進行下肢血管超聲檢查，即使是陰性者還要進行影像學(xué)檢查，陰性者才能排除診斷。（3）加強醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防的團隊合作：VTE預(yù)防需要多學(xué)科之間的合作，是一項團隊工作。這個團隊主要成員有醫(yī)生、護士、患者及患者家屬。首先要加強醫(yī)院綜合病區(qū)醫(yī)護人員的血栓相關(guān)知識的培訓(xùn)，提高防范意識，縮小學(xué)科之間的差別，同時針對物理預(yù)防知識的缺乏，組織全院范圍內(nèi)VTE預(yù)防中的物理預(yù)防相關(guān)知識的培訓(xùn)；其次，要加強患者以及患者家屬的防范意識，可以通過張貼VTE預(yù)防的展板、發(fā)放健康教育處方或手冊，提高公眾預(yù)防意識，而床邊掛放警示標(biāo)志可以提高患者以及家屬對血栓防范措施落實的依從性；最后，在藥物抗凝和物理預(yù)防中，護士要做到安全執(zhí)行醫(yī)囑。如在執(zhí)行抗凝藥物前，要查看醫(yī)生有無對患者進行相關(guān)出血風(fēng)險評估以及進行使用抗凝藥物的知情告知簽字。在使用抗凝藥物過程中，密切觀察記錄有無出血傾向，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生處理。在執(zhí)行物理預(yù)防前，首先要評估患者有無相關(guān)的禁忌證，如已經(jīng)證實DVT、充血性心力衰竭、下肢皮膚血管病變等情況，對于可疑DVT的一定要經(jīng)過篩查排除后才能進行物理預(yù)防，在使用過程中要觀察患者有無不適主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生處理。

綜上所述，護理工作在防治醫(yī)院內(nèi)VTE中起著極為重要的作用[10]，醫(yī)生的醫(yī)囑要通過護士的準(zhǔn)確執(zhí)行才能充分發(fā)揮作用，而基本預(yù)防工作主要是通過護士與患者以及家屬的溝通及監(jiān)督來完成的，每一個環(huán)節(jié)，都離不開護士。要充分發(fā)揮護理在醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防工作中的作用，管理層面要重視，定期為護理人員提供相關(guān)的知識培訓(xùn)，不斷地更新知識，加強醫(yī)護患之間的溝通交流合作。有效的護理對預(yù)防VTE，減輕患者痛苦、節(jié)約醫(yī)療費用方面起著非常重要的作用[11]。防栓護理專業(yè)小組層面要根據(jù)指南、規(guī)范、流程編寫防栓護理手冊，為臨床護理人員工作提供參考。同時要對照防栓護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，做好質(zhì)量控制監(jiān)督，定期組織小組成員分析討論，做好質(zhì)量持續(xù)改進，為推進醫(yī)院內(nèi)VTE防治和管理工作做出應(yīng)有的貢獻。

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[中圖分類號] R543.6

[文獻標(biāo)志碼]B

[收稿日期] 2016-09-19

［文章編號］1006-2440（2017）01-0085-04

*[通信作者]王潔，E-mail：jie50000@sina.com