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黃勇 21:52 男性，16歲 黃勇 21:52 胸部疼痛1月，發現前縱隔軟組織腫塊1周。 患者1月前無明現原因的出現胸骨疼痛，同時伴有肩部疼痛等癥狀。2017年5月17日患者就診于巨野縣九州醫院行CT提示：“1.前縱隔軟組織腫塊，建議進一步檢查；2.肺紋理增多”，后在家進行抗炎治療，效果欠佳。現患者為求進一步治療，遂來我院，門診以“前縱隔腫物”收入院，現患者神志清，精神可，飲食睡眠可，大小便正常。 黃勇 21:52 查體：全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，雙下肢無水腫。雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律規整，心音有力，各瓣膜聽診區未及病理性雜音。腹壁柔軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及。            換個窗看看 黃勇 21:58 診斷沒有疑問吧？ 方建慶.余杭中醫院.呼吸內科 21:59 淋巴瘤？ 黃勇 21:59 影像科意見：1.右前縱隔占位，考慮惡性腫瘤，淋巴瘤？建議穿刺檢查 2.縱隔、右側內乳區淋巴結腫大 3.右側胸腔少量積液 4.右肺少許纖維灶 5.肝脾腫大，建議觀察； 黃勇 22:00 嗯，大家的診斷都沒有問題 黃勇 22:01 20歲以前，胸腺區大腫塊，不符合胸腺瘤：年齡太小，右側鎖骨上有淋巴結，內乳有淋巴結 黃勇 22:01 精原細胞瘤壞死少見，有的話呈裂隙狀 黃勇 22:02 卵黃囊瘤可以壞死，但邊界不清 黃勇 22:02 下一步肯定是穿刺了 黃勇 22:03 黃勇 22:03 穿刺的病理圖片 黃勇 22:04 這個穿刺不難。但如果是我穿刺的話，我一般會用粗針，甚至穿2條。因為懷疑淋巴瘤的話，病理并不是太容易看 黃勇 22:04 估計穿刺組織一般 黃勇 22:05 穿刺病理是這樣報的：（縱隔腫物穿刺活檢）送檢組織內見較多淋巴樣細胞及大量壞死，細胞有擠壓，有一定異型性，可見胸腺上皮結構，結合臨床及免疫組化，不排除T細胞非霍奇金淋巴瘤。建議：1.重取活檢；2.做血AFP、hCG實驗室檢查排除生殖細胞腫瘤。 免疫組化：LCA ，CD3 ，CKpan上皮 ，CAM5.2上皮個別 ，CgA-，Syn-，SALL4-，CD20-，TdT-，Ki-67 90%。 黃勇 22:05 也沒有問題 黃勇 22:05 之后臨床醫生還做了相關實驗室檢查 黃勇 22:06 人絨毛膜促性腺激素 ＜0.1 mIU/mL, 甲胎蛋白 ＜0.605 ng/mL 黃勇 22:06 應該是內乳附近的淋巴組織吧 黃勇 22:07 實驗室檢查，基本排除了精原細胞瘤和卵黃囊瘤 黃勇 22:08 我也查看了相關的實驗室檢查：LDH596(109-245)，CEA- ,CYFRA21-1 7.16(0-3.3), NSE 51.65(0-17)，降鈣素原- 黃勇 22:08 乳酸脫氫酶高一些，NSE顯著升高，尤其后者，提示淋巴瘤，而且是惡性程度高的淋巴瘤 黃勇 22:09 仿佛一切都是朝著好的方向發展 黃勇 22:09 但是，因為病理報告不是很確切，患者強烈要求外院病理會診 黃勇 22:10 轉機就出現在這 黃勇 22:11 如果這時組織一個多學科會診，把影像科，病理科醫生召集在一起，我想，診斷應該還是淋巴瘤 黃勇 22:12 而且很可能是T淋巴母，這樣的片子，我基本都定到T淋巴母，說實話，幾乎沒有錯過 黃勇 22:12 20歲以前的胸腺區淋巴瘤，伴有脾大，邊緣較光整，相關的實驗室檢查 黃勇 22:14 有一次我定為T淋巴母，臨床醫生很吃驚，但病理做了一大堆免疫組化，2周后出來，只報了個T細胞淋巴瘤。后來去北京找國內最權威的周曉鴿主任，定為T淋巴母[呲牙] 黃勇 22:14 再回來 黃勇 22:15 因為大醫院的權威病理醫生定為胸腺瘤，轉外科手術了 黃勇 22:15 患者今日上午在全麻下行剖右胸縱隔腫瘤切除術，術中見右側胸腔無粘連，無胸水，腫瘤位于前上縱隔，約10cm×8cm×6cm，質韌，灰白色，侵犯右肺上葉前段，累及上腔靜脈、心包，后側胸壁可見孤立質韌類橢圓形腫塊，約3cm×2cm×1cm，予腫瘤切除，手術順利，術后安返ICU，生命體征平穩。 黃勇 22:16 這樣大的瘤子切除的很完整，外科醫生水平挺高 黃勇 22:16 但是，有意義嗎？ 黃勇 22:16 假如組織一次MDT，假如再做一次穿刺 黃勇 22:17 沒有假如，切了就切了。但是鎖骨上的淋巴結估計是切不掉的 黃勇 22:18 黃勇 22:18 灰紅腫物一個，體積12.5x9.5x7.5cm，切面灰白灰紅色，質韌，質細，伴壞死，標本袋內另見碎組織多塊，總體積13.5x10x2.5cm，切面灰白灰紅色，質細。 黃勇 22:18 （縱隔腫瘤）T淋巴母細胞性淋巴瘤，侵犯肺組織。 “肺門”淋巴結受累（1/1）。 免疫組化：CD3彌漫 ，CD5彌漫 ，CD43彌漫 ，CD1α彌漫 ，TdT彌漫 ，CD7部分 ，CD10部分 ，CD20-，CD79a-，CD30-，CD15-，CD34-，CyclinD1-，MPO-， SALL-4-，CKpan-，CK19-、Ki-67 ＞90%。 黃勇 22:18 一聲嘆息 任卓超 22:19 @黃勇山東腫瘤醫院影像科?黃老師 NSE在淋巴瘤會顯著升高？ 黃勇 22:20 一般在惡性程度高的彌漫大B和T淋巴母會增高，代表淋巴瘤增殖旺盛 黃勇 22:21 在治療過程中，可以作為淋巴里轉歸的實驗室指標之一 黃勇 22:21 惰性淋巴瘤不高 黃勇 22:21 等我查到這個16歲小伙子的最終病理，我感覺很惋惜 黃勇 22:22 并不是有一顆仁愛之心就可以當好醫生，醫生必須有精湛的技術和扎實的基本功 黃勇 22:23 我今天還看了一個腎癌術后患者的片子，不過沒有留下了 卜 22:23 LDH與NSE同時增高，對淋巴瘤有價值，黃老師分享過這樣的文獻 黃勇 22:24 13年就是較典型的肺癌，4年之間逐漸增大，但某衛生部直屬醫院，一直診斷為纖維灶，不知是怎么考慮的 付甜 22:24 大B也可以這樣壞死嗎？ 黃勇 22:25 近1年爆發，顯著增大，侵犯胸膜和縱隔。哎 黃勇 22:25 大B更常見 黃勇 22:25 大B是所有的淋巴瘤中最容易出現壞死的，占50%吧，好像 黃勇 22:28 年齡不符合，胸腺淋巴瘤在20歲以前的絕大多數是T淋巴母 |
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