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2017 年 6 月，中國卒中學會發布了《中國卒中后認知障礙管理專家共識》，該共識將這一概念提到了一個新的高度，正所謂反「癱」莫忘治「障」，下面就讓我們看看如何有效識別PSCI。 1 PSCI的概念 說到 PSCI，就不能不提血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）。1993 年，Hachinski 首次提出了該概念，它是指腦血管病危險因素 (如高血壓病、糖尿病和高脂血癥等)、顯性 (如腦梗死和腦出血等) 或非顯性腦血管病 (如白質疏松和慢性腦缺血) 引起的從輕度認知損害到癡呆的一大類綜合征。 VCI涵蓋了所有與血管因素相關的認知損害，包括：非癡呆型血管性認知障礙（VCI-ND）、血管性癡呆（VaD）和混合型癡呆（MD）等各種程度及類型的認知功能障礙。 VCI 的診斷有三大核心要素：（1）認知功能障礙；（2）血管因素；（3）認知功能障礙與血管因素存在因果關系。與 VCI 診斷譜類似，PSCI 包括了 PSCI-ND、PS-D 和混雜有 PSCI 的 AD。 由此可見，VCI 的診斷標準要求有明確的腦血管病證據，但不一定要求有卒中病史，而 PSCI 特指卒中事件后出現的認知障礙，是 VCI 的一種亞型。具體衍生關系可見下圖：
2 PSCI 的臨床分型和特征 PSCI 的分型參考的是血管性癡呆的病理分型，主要分為（1）多發梗死型；（2）腦小血管病；（3）關鍵部位梗死型；（4）腦出血；（5）混合型 (圖 2)[1]。
1. 多發性腦梗死型 該類型是 PSCI 最主要的類型，發病率最高，表現為皮質和皮質下多發大小不一的梗死灶，主要是由大-中等管徑的動脈粥樣硬化導致的血栓-栓塞或心源性栓塞造成（梗死體積＞50 mL）。 該類型起病突然、或波動、階梯樣病程，多有局灶神經功能缺失，如偏癱、偏盲、語言障礙、假性球麻痹、病理征陽性等癥狀及體征。認知障礙常表現為斑片狀（某一功能明顯受累而另一功能相對保留）。 累及不同的區域會出現不同的認知損害特征，例如，累及 MCA 以失語為主，累及 ACA 以無動性緘默和淡漠為主，累及后循環區則以遺忘、失算和失認為主。 影像學檢查常發現大片區域的 CBF 低灌注，特別是雙側大腦中動脈流域，累及到丘腦、額葉、顳葉周圍，甚至外側裂也有受累。 當存在側支循環或動脈恢復通暢，則患者認知功能會逐步恢復。但長時間嚴重缺血將導致認知功能的不可逆轉損傷。 2. 關鍵部位梗死型 該型以重要功能腦區的單發或多發梗死為特點，目前認為的關鍵部位有丘腦、額葉-扣帶回皮質、基底前腦、內側顳葉和海馬、角回，臨床表現與損傷的功能區高度有關，大小血管均可受累。 （1）丘腦梗死：與認知相關的丘腦責任血管為旁中央動脈，該動脈梗死會引起意識水平、記憶學習能力下降，虛構、時間定向力減退、人格和社會行為異常以及遺忘癥。 （2）額葉-扣帶回梗死：主要表現為情感遲鈍、目標-定向行為受損，易沖動，反社會，不當性行為、意志喪失等。 （3）基底前腦：主要表現有基底節性失語、情緒辨別障礙、記憶和注意障礙、視空間能力障礙以及精神障礙（如淡漠、激越、攻擊性等）。 （4）內側顳葉和海馬：記憶障礙是大腦后動脈區域梗死的特征之一，其它還有皮質盲、Anton-Babinski 綜合征、視物變形、視覺失認等，個別患者還可出現瞻望、躁動。 （5）優勢角回區域梗死：Gerstmann 綜合征，即手指失認，左右不分，計算障礙，書寫困難等。 3. 腦小血管病 該類型卒中以急性腔隙綜合征為表現，有穿支動脈供血區域近期梗死神經影像證據，常伴有多發的陳舊性梗死灶和不同程度白質病變。 影像學上主要表現為新發小的皮質下梗死、腦白質高信號、可能為血管起源的腔隙性腦梗死、腦微出血、血管周圍間隙以及腦萎縮。 該類型認知損害主要與受損部位及數量相關，具體表現與關鍵部位梗死的表現類似，主要影響記憶、語言、執行功能及信息處理速度，特別是臨床表現為輕偏癱的不典型腔隙綜合征患者，其主要表現為執行功能受損。 若是單純皮層或皮層下梗死，則多數影響到記憶力，而如果是兩個部位同時梗死，則會出現執行功能和信息處理速度的降低。
4. 腦出血 認知障礙與腦出血的部位和血腫大小相關 (如蛛網膜下腔出血可導致血管痙攣后腦梗死、腦脊液引流障礙致腦積水等均可加重認知障礙的程度)，也與發病年齡有關；此外，腦小血管病變導致的多發微出血灶也可能與認知障礙相關。 5. 混合性及其他 以上類型的混合 (如關鍵部位梗死伴有腔隙狀態) 和/或伴發其他類型認知障礙, 例如 AD。 3 PSCI 的篩查評估 新共識推薦對 PSCI 的高危人群進行標準化的篩查和評估，具體見下圖 [4]： 共識還推薦了一系列神經心理量表，包括認知評估量表和其他相關評估量表，下面作一簡述。 認知評估量表： （1）3～5 min 評估 記憶障礙自評量表（AD8），以 ≥ 2 為認知損害的界限分值；簡易認知評估量表（Mini-Cog），滿分 5 分，≤ 3 分認為有認知功能受損；較新的量表有 NINCDS-CSN（記憶神經病協會和加拿大卒中網）5 min 測驗，分別為 12 分制和 30 分制。 （2）5～20 min 評估 MMSE 總分 30 分，癡呆的劃界為文盲組 ≤ 17 分、小學組 ≤ 20 分、中學或以上組 ≤ 24 分。該表對記憶和語言（左側半球卒中）敏感，對癡呆診斷的敏感度和特異度較高，但缺乏執行功能的評估，可能對皮質下型癡呆（腦小血管病導致）敏感性差，對 MCI（輕度認知障礙）敏感度相對差。 MoCA 對識別 MCI 及癡呆的敏感性和特異性較高，耗時約 15 min，總分 30 分，在不同地區、不同版本的 MoCA 的劃界分有差異，分值在 22～26 分之間，該表缺點是文盲與低教育老人的適用性較差。 （3）20～60 min 評估 國際上最常用的是 NINDS-CSN 關于 VCI 標準化神經心理測驗的建議（1 h 版），包括音韻流暢性測驗、連線測驗、Rey-Osterrieth 復雜圖形測驗、波士頓命名測驗等，國內刪除了音韻流暢性測驗和反應時測驗。該套測驗組合約 40 min 可以完成。 （4）其它相關量表： 包括日常生活能力量表（ADL）、神經精神癥狀問卷、漢密頓抑郁量表、針對卒中后語言障礙常用量表（如北京大學第一醫院漢語失語成套測驗等）。 4 PSCI 的治療 （1）PSCI 的藥物治療 [推薦] a. 多奈哌齊、加蘭他敏可用于卒中后認知障礙的治療，改善患者的認知功能和日常生活能力（Ⅰ級推薦，A 級證據）； b. 美金剛的安全性和耐受性好，但認知及總體改善不顯著（Ⅱa 級推薦，B 級證據）； c. 卡巴拉汀作用尚需進一步證實（Ⅱb 級推薦，B 級證據）。 d. 尼麥角林、尼莫地平、丁苯酞對改善卒中后認知障礙可能有效（Ⅱb 級推薦，B 級證據）； e. 雙氫麥角毒堿、胞磷膽堿、腦活素以及某些中成藥對卒中后認知障礙的療效不確切（Ⅲ級推薦，C 級證據）。 （2）PSCI 的精神行為癥狀治療 [推薦] a. 治療輕微精神行為癥狀應首選非藥物治療方式（Ⅱb 級推薦，B 級證據）； b. 抑郁治療推薦選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（Ⅱb 級推薦，C 級證據）； c. 抗精神病藥物首選非典型抗精神病藥物，需充分考慮患者的臨床獲益和潛在風險（Ⅱb 級推薦，C 級證據）。 （3）PSCI 的康復訓練 [推薦] 康復訓練應該個體化，并需要一個長期的目標，以盡可能地使患者能夠恢復一些生活能力（如自我照料、家庭和經濟管理、休閑、駕車以及重歸工作崗位等）（Ⅱa 級推薦，C 級證據）。 作者：蘇州大學附屬第一醫院 神經內科 方琪，趙紅如，蔣建華，王達鵬，張全全，秦義人 |
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