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作者簡介  主講人：史志華 懷化市第一人民醫(yī)院； 臨床藥學研究室主任； 副主任臨床藥師； 個人經(jīng)歷： 湖南省抗菌藥物合理應用專家?guī)斐蓡T、湖南醫(yī)藥學院《臨床藥物治療學》教研室秘書、懷化市臨床用藥質(zhì)控中心委員、懷化市臨床藥學專業(yè)委員會委員、懷化市藥學會常務理事、懷化市藥事管理與醫(yī)院藥學專業(yè)委員會理事。 從事臨床藥學工作10余年，長期參與臨床藥學查房、會診，擅長感染性疾病及消化系統(tǒng)疾病藥物治療。 藥師論壇 1、老師，病例中用于擴張支氣管，改善高氣道反應的藥物有好幾種，是否存在重復用藥? 答：病例中所涉及的藥物作用機制不一樣，應該不能算作重復用藥。 2、史老師好，有結(jié)構(gòu)性肺病的患者看到藥敏報告銅綠時是否需要和微生物實驗室確認了解下是不是黏液性PA啊？ 答：對于結(jié)構(gòu)性肺病，我們覺得銅綠感染確實有可能存在粘液性銅綠的可能性，有些也不一定是粘液性銅綠導致的感染，但是如果我們治療效果不太理想的情況下，有必要跟實驗室確認一下，是否是粘液性銅綠導致的感染，粘液性銅綠的耐藥性更強，清除更加麻煩，可能要聯(lián)合用藥，才能有一個好的治療結(jié)果。 3、既往感染結(jié)核，抗體和Tspot也會陽性，光憑這些抗結(jié)核治療證據(jù)是不是不太夠？ 答：確實是的，繼往感染結(jié)核的患者結(jié)核抗體和Tsp0t會陽性，但要結(jié)合影像學等情況具體分析，臨床對于考慮肺部感染的患者，抗細菌性感染效果不理想，結(jié)核抗體和Tsp0t會陽性，影像學符合肺結(jié)核特征的會診斷性抗結(jié)核治療。對于我們這例病人有可能是彌漫性泛細支氣管炎的前期癥狀。 4、老師，您剛剛說停氨溴索是什么原因？ 答：主要是對于我們彌漫性泛細支氣管炎的患者的話，他本來就存在高分泌性，但是氨溴索它本來是一個促泌劑，他會導致支氣管分泌粘液增加，這樣對于我們治療彌漫性泛細支氣管炎是不利的，所以我們考慮停用了。。 5、老師大環(huán)內(nèi)酯類藥物造成聽神經(jīng)損傷,是什么原因？第1次聽到。 答：對于阿奇霉素導致的聽神經(jīng)損壞，主要是大環(huán)內(nèi)酯類藥物他可能導致聽神經(jīng)前庭功能損害，導致聽力下降，之前也有文獻報道。 6、關于糖皮質(zhì)激素在呼吸道疾病的使用，老師能不能再深入談談到底哪些具有適應癥，哪些沒有適應癥，我院呼吸科使用還是比較廣泛，但又不知道怎么去規(guī)范？ 答：對于我們呼吸科來說很多疾病都用到糖皮質(zhì)激素，包括我們哮喘、慢阻肺、IDSA、間質(zhì)性肺病，肺結(jié)節(jié)病、變態(tài)反應性的曲霉病、肺結(jié)核毒性癥狀等都會用到，但是對于病毒性肺炎，不建議用糖皮質(zhì)激素，有循證研究表明對于病毒性肺炎用或不用糖皮質(zhì)激素，患者預后無顯著性差異，相反會導致感染、股骨頭壞死風險增加，非典時期糖皮質(zhì)激素大量應用對我們來說就是一個沉痛的教訓。包括一些我們沒有確診的肺部間質(zhì)性改變，也是不太提倡糖皮質(zhì)激素的，因為像支原體感染、少數(shù)真菌感染影像學也表現(xiàn)為間質(zhì)性病變。另外，即使有適應癥，我們也需要評估患者的免疫狀況，如查CD4、CD4/CD8，因為糖皮質(zhì)激素有抑制免疫作用，我們在治療時需追求整體平衡。 7、老師。氨溴索稀釋痰液會造成痰多嗎？ 答：氨溴索對于痰液分泌的影響還是比較大的，包括臨床有些咳嗽的病人，在沒有停用氨溴索的時候，痰比較多，這個時候只要不是膿痰痰，而只是一些比較稀的痰，我們停用氨溴索，痰量會一個明顯的減少。我們之前在臨床也碰到類似情況，有些患者感染已控制，仍使用大劑量氨溴索，稀痰較多，停用氨溴索后痰就明顯減少了。 8、老師您好，茶堿類藥物副作用較大，血藥濃度需要監(jiān)測，為什么臨床上使用率很高，大多數(shù)病人也沒有進行一個血藥濃度的監(jiān)測。 答：氨茶堿，臨床副作用確實比較大，特別是與其他藥物同用的時候，引起的不良反應比較大。特別是和氟喹諾酮類藥物合用引起心率加快等其他不良反應。氨茶堿對呼吸道治療有獨特的療效，可以緩解支氣管痙攣，改善通氣。對于小劑量應用未合用導致血藥濃度升高藥物時，不需密切監(jiān)測，在沖擊治療或者大劑量治療的時候，就需要監(jiān)測氨茶堿的血藥濃度，避免中毒導致的其他不良反應的發(fā)生。 9、好少遇到這種病例，確診也是不容易，我們醫(yī)院沒有開展這類活檢。 答：活檢較少，需胸腔鏡或胸部小切口肺活檢，畢竟是有創(chuàng)操作，患者一般很難接受。臨床主要依據(jù)臨床癥狀，病史及影像學，肺功能來診斷。對于只有臨床癥狀、鼻竇炎病史、影像學有類似特征的患者，也可以用小劑量14環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物診斷性治療。 10、對于這例患者咳嗽這個癥狀治療過程中需要使用鎮(zhèn)咳藥嗎？ 答：對于彌漫性泛細支氣管炎，它的臨床癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，活動后氣促。所以咳嗽咳痰是要用止咳藥的，但是一般不建議用中樞性止咳藥，因為病人處于高分泌性，痰液比較多，如果用中樞性止咳藥，抑制痰液咳不出來，形成痰痂，不利于癥狀的改善，也不建議使用有促泌功能的化痰藥。 11、有確診為泛支氣管炎使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥可以靜脈給藥嗎？還是一直采用口服治療？ 答：一般口服即可，對于口服不方便的可以靜脈用藥。 12、兒科喘息型支氣管炎99％使用甲潑尼龍靜脈用藥，包括特布他林霧化液和布地奈德霧化液。如何使用是合理？ 答：對于喘息性肺炎可以用糖皮質(zhì)激素，但一般首選霧化給藥，增加霧化次數(shù)，最多可以每日4次霧化，療效不好的可以靜脈用藥。 13、膿痰用氨溴索，稀痰不用，氨溴索是化痰的不是減少痰分泌的，可以這樣理解嗎，這樣的話臨床氨溴索還是存在濫用誤區(qū)的。 答：是的 14、那這樣的話還是用中藥止咳了。 答：也不一定，沒有促泌作用的其他化痰止咳藥是可以的。 15、14年入院診斷慢阻肺后使用頭孢美唑應該是一代頭孢，合理嗎？老師。 答：頭孢美唑是頭霉素類，相當于二代 抗厭氧菌作用。 16、如果癥狀好轉(zhuǎn)，可以出院，那出院帶藥需要長效膽堿能抑制劑嗎？為什么不選用選擇性β2激動劑？ 答：最主要是循征證據(jù)，膽堿能受體報道的文獻多一些，而且對痰液減少有明顯的作用，所以選擇長效膽堿能抑制劑多一些。當然選擇性β2激動劑也可以選用，可以擴張支氣管，改善臨床癥狀，只是選擇膽堿能抑制劑多一些。 17、阿斯美您怎么看，這個藥止咳不錯。 答：阿斯美是一個復方制劑，它是甲氧那明、那可丁、氨茶堿、馬來酸氯苯那敏組成，主要用于支氣管哮喘和喘息性支管炎等，里面主要是一些舒張支氣管和抗組胺受體的藥物，對喘息性哮喘更加適合，對痰液比較多的咳嗽效果相對差一些。 18、氨溴索促泌作用對痰稀薄呼吸困難的患者不利，大氣道炎癥不受影響吧，老師。 答：是的 19、氨溴索臨床應用很多，這個和濃痰有關？那對乙酰半胱氨酸怎樣，臨床怎么選擇? 答：兩個都可以導致粘肽斷裂而稀釋痰液，但氨溴索有促泌作用，而乙酰半胱氨酸沒有。 20、如果容易復發(fā)，那可以長期低劑量預防性用大環(huán)內(nèi)酯類嗎？ 答：預防目前沒有文獻表明可以減少發(fā)病率。但復發(fā)后再次使用14環(huán)、15環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物仍然有效。 21、頭孢美唑是一代頭孢？是頭霉素類！ 答：是頭霉素類，相當于二代，有很好抗厭氧菌作用。 22、肺炎的話如何使用氨溴索? 答：有膿痰或痰不易咳出使用。 23、那就是針對粘液痰是可以選擇乙酰半胱氨酸來祛痰治療？ 答：是的 24、門診處方開具地塞米松，診斷為上呼吸道感染，是否干預? 答：診斷上呼吸道感染應用地塞米松肯定不對的，但對于門診處方，提供信息較少，需排除其他情況。 25、您對中藥類止咳祛痰藥怎么看？感覺只是普通感冒合并咳嗽痰多癥狀時用的多，對于一些感染相關疾病合并這類癥狀時，除了抗感染治療，肺部護理外，建議口服這類藥嗎？ 答：中藥止咳藥也有不同的類型，如桔梗等主要用于干咳，但肺力咳等化痰止咳的，蘇黃等有擴張支氣管的作用，應用也有取向性，對于感染咳嗽針對癥狀選擇合適的中藥止咳藥是可以用的。 26、化痰藥使用還是需根據(jù)具體情況，呼吸困難，哮喘沒緩解時候不用，可以這樣理解嗎? 答：不完全正確，化痰藥使用確實需根據(jù)患者具體情況，具體分析，選擇合適的止咳藥。但對于呼吸困難、哮喘沒緩解患者痰多，有伴隨咳嗽癥狀，也需要使用化痰止咳藥。 |
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