深度解析|鼻咽癌該如何規(guī)范化治療？

鼻咽癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，本病好發(fā)于中南五省，但近年來(lái)我國(guó)北方地區(qū)的發(fā)病率也逐漸增高。鼻咽癌約90%以上是低分化鱗癌，其次是高分化鱗癌和未分化癌，而腺癌、囊腺癌等則少見(jiàn)。因其病理特點(diǎn)為分化差的癌故頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)率較高，就診時(shí)約80%左右病人伴有頸淋巴結(jié)腫大。

鼻咽癌的診斷需要收集以下方面的材料，包括病史采集，體格檢查，影像學(xué)檢查，輔助檢查和病理診斷等。 

1．病史采集：病史采集主要包括首發(fā)癥狀/主要癥狀和體征，持續(xù)時(shí)間，發(fā)展過(guò)程，診療經(jīng)過(guò)，主要陰性體征等 

2. 臨床癥狀 ：血涕、鼻塞，耳鳴、耳聾、聽(tīng)力減退、頭痛、面麻及復(fù)視是鼻咽癌最常見(jiàn)的癥狀，晚期時(shí)可出現(xiàn)眼瞼下垂、眼球固定、吞咽活動(dòng)不便、伸舌偏斜、聲啞、張口困難及頸淋巴結(jié)腫大等癥。 

3. 臨床檢查：鼻咽部檢查為重點(diǎn)，要求掌握后鼻鏡或鼻咽光導(dǎo)纖維鏡檢查方法，明確大體腫瘤的形狀，侵犯范圍等，檢查鼻腔后鼻孔、口咽、眼、耳、喉及12對(duì)顱神經(jīng)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，頸和鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)的改變。常規(guī)全身體格檢查是必需的。掌握12對(duì)顱神經(jīng)的出顱出腦位置，主要分支及其走行，支配范圍和功能，以及損傷后出現(xiàn)的臨床癥狀。掌握顱神經(jīng)損傷后的幾大癥候群如眶尖綜合征，海綿竇綜合征，巖蝶綜合征，頸靜脈孔綜合征等 

4. 影像檢查：增強(qiáng)CT或MRI掃描檢查對(duì)鼻咽部腫瘤及鄰近結(jié)構(gòu)受侵或顱底骨破壞、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等的顯示直觀，要求所有患者有二者之一。對(duì)于調(diào)強(qiáng)放射治療患者，最好行鼻咽顱底MRI檢查。要求掌握鼻咽顱底正常解剖結(jié)構(gòu)的影像學(xué)表現(xiàn)，以及其破壞后的表現(xiàn)。 胸片、頸部淋巴結(jié)和腹部B超為必須檢查項(xiàng)目，晚期患者還需要骨掃描檢查 。

5. 血清學(xué)檢查：EB病毒抗體的檢測(cè)陽(yáng)性者，對(duì)鼻咽癌的診斷有一定參考價(jià)值，其中EA/IGA的陽(yáng)性反應(yīng)，更有其特異性。 

6. 病理檢查：經(jīng)鼻腔或口腔鉗取鼻咽部腫瘤組織作病理檢驗(yàn)是最可靠的診斷依據(jù)。臨床難以獲得鼻咽部病理標(biāo)本時(shí)，可考慮行頸部淋巴結(jié)活檢術(shù)，盡量避免做頸部淋巴結(jié)切除活檢。 

7．其他輔助檢查：血象，肝腎功能，電解質(zhì)，乙肝，艾滋病，梅毒等病原學(xué)和抗體指標(biāo)。垂體/甲狀腺功能檢查。

• 前界為后鼻孔

• 上界為蝶骨體

• 后界為斜坡第一、二頸椎

• 下界為軟腭

• 側(cè)壁及后壁由咽筋膜組成，咽筋膜兩側(cè)沿巖骨尖下表面向外擴(kuò)展達(dá)頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。

• 鼻咽頂壁向下傾斜并與后壁相連。

• 鼻咽癌常發(fā)生在鼻咽側(cè)壁，并好發(fā)于咽隱窩和鼻咽頂壁。

• 腫瘤可侵及黏膜或主要在黏膜下生長(zhǎng)，侵犯包括鼻腔在內(nèi)的臨近組織。約5% 的病人有上頜竇后壁及內(nèi)側(cè)或篩竇的受侵。

• 在較晚期病人中，腫瘤可侵及口咽，尤其是口咽的側(cè)壁和后壁。

•  腫瘤向上可通過(guò)顱底的孔隙擴(kuò)展，從而導(dǎo)致顱神經(jīng)受侵和中顱窩的破壞。

頸部淋巴結(jié)分區(qū)

• 由上而下循序漸進(jìn)

• 最易受累：咽后及Ⅱ區(qū)

• 容易受累：Ⅲ、Ⅴ、Ⅳ區(qū)

• 極少受累： Ⅰb區(qū)

• 從未受累：Ⅰa及 Ⅵ區(qū)

• 跳躍式轉(zhuǎn)移少：4.6%~6.5%

• 結(jié)節(jié)型：腫瘤呈結(jié)節(jié)或腫塊狀，臨床多見(jiàn)；

• 菜花型：腫瘤呈菜花狀，血管豐富易出血；

• 潰瘍型：腫瘤邊緣隆起，中央壞死凹陷，臨床少見(jiàn)；

• 粘膜下浸潤(rùn)型：腫瘤向腔內(nèi)突起，左右不對(duì)稱(chēng)，腫瘤表面有正常粘膜覆蓋；

1979年國(guó)內(nèi)病理類(lèi)型：

高分化鱗癌（占不到10%）

低分化鱗癌（占85~90%）

未分化癌（約占5%）

其他類(lèi)型的癌（占5%左右）

2003年國(guó)際病理分型：

1、非角化型癌

2、角化型鱗狀細(xì)胞癌

3、基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌

1、腺樣增殖體

2、鼻咽結(jié)核

3、纖維血管瘤

4、肉芽性病變

5、脊索癌

6、顱咽管癌

7、垂體腺瘤

8、淋巴結(jié)炎

9、惡性淋巴瘤

• 鼻咽MRI或CT 

• 血清VCA-IgAnIII、IV期患者骨掃描

• B超肝脾、腹部腫塊

• 胸部X線(xiàn)攝片或CT

• 血常規(guī)及肝腎功能

• PET檢查

• 牙齒、營(yíng)養(yǎng)、說(shuō)話(huà)、吞咽、聽(tīng)力等檢查

• 多學(xué)科會(huì)診

• 2008年福州分期

• UICC 第七版分期

《實(shí)用臨床放射腫瘤學(xué)》P250，曾智帆主編，中山大學(xué)出版社

• lT1:腫瘤局限于鼻咽，或腫瘤侵犯口咽和/或鼻腔，但不伴有咽旁間隙侵犯

• lT2:  腫瘤侵犯咽旁間隙

• lT3：腫瘤侵犯顱底骨質(zhì)和/或鼻竇

• lT4:  腫瘤侵犯顱內(nèi)和/或顱神經(jīng)、下咽、眼眶或顳下窩/咀嚼肌間隙

• NX 局部淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)

• N0 無(wú)局部頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

           N1 單側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑<>

            N2 雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑<>

            N3 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直徑＞6cm或鎖骨上窩轉(zhuǎn)移

               N3 a直徑＞6cm

               N3 b鎖骨上窩轉(zhuǎn)移

• 0 期TisN0M0

• I  期T1N0M0

• Ⅱ A期 T2aN0M0

• Ⅱ B期 T1N1M0 T2aN1M0  T2bN0-1M0

• Ⅲ 期 TlN2M0 T2a-2bN2M0  T3N0-2M0

• Ⅳ A期 T4N0-2M0

• Ⅳ B期 任何T N3 M0

• Ⅳ C期 任何T，任何N，M1

• Ⅰ期 5年生存率：98%

• Ⅱ期 5年生存率：85-90%

• Ⅲ-Ⅳ期 5年生存率：37-55%

• 因?yàn)楸茄示o臨顱底，手術(shù)切除鼻咽癌困難，因此放療為最主要治療方法。

• 根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的療效并不優(yōu)于單純放療。

• 輔助性化療用于中晚期鼻咽癌，放、化結(jié)合提高了腫瘤控制率和無(wú)病生存率。

• 放療：為主要治療手段

        常規(guī)外照射

        計(jì)劃性外照射野+腔內(nèi)治療

        立體定向放療

        3D-CRT/IMRT

• 放療+化療：

        誘導(dǎo)化療

        輔助化療

        同步放化療

• 手術(shù)治療：

        放療后鼻咽局部復(fù)發(fā)的手術(shù)切除

        放療后頸部淋巴結(jié)殘存或復(fù)發(fā)后的營(yíng)救治療

        單個(gè)殘存：局部淋巴結(jié)切除術(shù)

        多個(gè)殘存：功能性頸清掃

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頭頸部腫瘤綜合治療專(zhuān)家共識(shí)

• 1年內(nèi)鼻咽復(fù)發(fā)者，選用輔助化療、近距離放療或調(diào)強(qiáng)放射治療

• 放療后頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者，建議手術(shù)治療，不能手術(shù)者可采用化療或放射治療、熱療等u放射治療后1年以上鼻咽和/或頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者，可做第二程根治性放射治療，其方法包括單純外照射或外照射＋近距離照射,化療等。

• 復(fù)發(fā)鼻咽癌再程放射治療時(shí)，只照射復(fù)發(fā)部位

• 已出現(xiàn)腦、脊髓放射性損傷的病例，不主張?jiān)俪坛Ｒ?guī)外照射放療，應(yīng)采用化療

由于鼻咽部位的特殊結(jié)構(gòu)，使鼻咽癌不適合行單純手術(shù)治療，主要是配合放療作為綜合治療的一種手段。在下列情況下可考慮用手術(shù)治療：

1、局限于鼻咽腔內(nèi)的腺癌、粘液表皮樣癌或惡性混和瘤（最好是局限于頂壁或頂后壁），可考慮放療與手術(shù)綜合治療，根據(jù)病情可給術(shù)前或術(shù)后放療或術(shù)前加術(shù)后放療。

2、根治性放療后鼻咽病變已消退，而頸淋巴結(jié)仍有殘存者。在觀察1～2個(gè)月后仍未消退者，可行手術(shù)治療。

3、鼻咽癌根治性放療后局部復(fù)發(fā)，無(wú)顱底受侵及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但不宜再行放療，可酌情考慮手術(shù)治療，但療效不肯定，且病人術(shù)后生存質(zhì)量差。

4、鼻咽及頸部病灶已被控制，出現(xiàn)單側(cè)性肺轉(zhuǎn)移或單發(fā)性肋骨轉(zhuǎn)移不伴有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可手術(shù)切除。

• 美國(guó)西南協(xié)作組（Intergroup0099試驗(yàn)）首次報(bào)道對(duì)局部區(qū)域晚期鼻咽癌實(shí)行同期放化療加輔助化療能提高無(wú)瘤生存率和總生存率。

• 方案：放療過(guò)程中中DDP100mg/m2d1,d22,d43,放療后DDP+5-Fuq4w×3

• 該試驗(yàn)影響重大，很多腫瘤中心尤其是在北美國(guó)家，已將同期放化療加輔助化療作為局部區(qū)域晚期鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

 0099試驗(yàn)結(jié)果尚不能直接用于鼻咽癌高發(fā)區(qū)，主要有以下幾點(diǎn)考慮：

1. 0099試驗(yàn)中急性毒性反應(yīng)較大，55% 和 21% 的患者出現(xiàn)了3級(jí)、4級(jí)急性反應(yīng)；試驗(yàn)也未有后期毒性的報(bào)告，因而尚不能評(píng)價(jià)其治療增益比；

2. 試驗(yàn)在鼻咽癌非高發(fā)區(qū)，其中WHO病理I型者占20%以上，而在高發(fā)區(qū)95%以上的病例均是II或III型，不同病理類(lèi)型的腫瘤細(xì)胞其生物學(xué)行為、對(duì)化放療的敏感性及預(yù)后均不同；

3. 試驗(yàn)采用UICC88分期系統(tǒng)，部分所謂III期患者在UICC97分期標(biāo)準(zhǔn)中應(yīng)為II期，這部分患者單純放療的療效就很好；

4. 試驗(yàn)中對(duì)照組的生存率很低，不但低于鼻咽癌高發(fā)區(qū)單純放療的效果也低于北美其它中心的結(jié)果。

• 香港瑪麗醫(yī)院隨后采用與0099相同的方案作了一項(xiàng)歷史對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果表明該方案雖能增加局控，但對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和生存率無(wú)影響。

• 可見(jiàn)，對(duì)局部區(qū)域晚期鼻咽癌行同期放化療加輔助化療的理念尚待進(jìn)一步驗(yàn)證，尤其是在鼻咽癌高發(fā)區(qū)，目前更是迫切需要進(jìn)行大宗病例的前瞻性臨床研究。