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又一個被介紹來住院的5年“老糖”，一直在用胰島素4針“強化”，糖化卻9.1%，關鍵是，她還很胖。 我想說------過給剛（用）胰島素的胖糖聽。 糖尿病已經是常見病。空腹血糖7.0mmol/L和餐后2小時血糖11.1mmol/L就是它的診斷切點。 糖尿病是與肥胖密切相關的疾病。據報道，80%的糖尿病都是超重或肥胖人。 肥胖或超重，臨床上常用BMI來界定。中國人的BMI標準，BMI值“24”為中國成人超重的界限，BMI“28”為肥胖的界限。 BMI=體重除以身高的平方。 BMI=28，是一個什么概念？1.6米的身高，體重超過71.68公斤，就是肥胖了，超過61.44公斤就是超重。 您是肥胖還是超重？ 肥胖，還糖啦，就是胖糖。 我要和剛用胰島素不久的胖糖說。 糖尿病的主要發病機制有胰島功能減退和胰島素抵抗。降糖的策略應該考慮其發病機制的差異。肥胖人，胰島素抵抗相對要嚴重于消瘦患者，所以，曾有“肥胖糖友胰島素使用要相對較晚”的說法。主要是說要把改善胰島素抵抗的治療地位提高。而能夠改善胰島素抵抗的經典藥物是噻唑烷二酮類（吡格列酮、羅格列酮）和二甲雙胍。 糖尿病營養管理的目標之一，就是要使患者的體重良性發展，要使肥胖患者在3--6個月內體重減輕5--10%。所以，對于肥胖糖尿病人的治療策略也要顧及對體重的影響。對肥胖有減重，至少不增加體重的藥物，主要有二甲雙胍、糖苷酶抑制劑（阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇）、GLP-1受體激動劑（利拉魯肽、艾塞那肽）、SGLT2抑制劑（國內上市的有安達唐）。 綜合評價上面幾個藥： 噻唑烷二酮類是經典的改善胰島素抵抗，但是它會增重； 被列入“減肥藥物”的利拉魯肽，不在中國醫保用藥目錄而且價格不菲（800多元一只）； 同樣價格不菲還不在醫保目錄的還有艾塞那肽和安達唐； 二甲雙胍和糖苷酶抑制劑就自然成為了首選。尤其是二甲雙胍，胰島素增敏而利于體重改善。 上面這段話，說的什么？ 告訴胖糖們，二甲雙胍在胖糖身上的使用地位應該更高。要把它作為治療用藥的首選，除非不能耐受或有禁忌。 當然，我并不是說，胖糖就不能用胰島素。 指南推薦，當使用二甲雙胍血糖控制不達標時，就可以考慮啟用胰島素治療；對于新診斷的2型糖尿病，如果空腹血糖大于11.1mmol/L，糖化血紅蛋白大于9.0%，就可以啟用胰島素強化治療。對之啟用胰島素強化，一是因為糖化血紅蛋白太高，單藥治療達標的難度較大；二是胰島素降糖較快，可以快速消除葡萄糖毒性，保護胰島功能。 臨床上最常見對胖糖使用胰島素就是嚴重高血糖。初見高血糖的新糖人，還有一些是沒有認真控制的老糖。 胰島素可以快速降糖，從而消除糖毒性，隨著血糖下降，胰島素的敏感性也會得到改善，這是它的優點。但是使用胰島素更多的意義是彌補胰島功能的不足，通過提高胰島素濃度來降糖，并非以改善胰島素抵抗為突破，而且胰島素使用下的體重增長也已經是公認事實，這就是它低血糖之外的最大弊端。 從這個角度而言，對于胖糖使用胰島素，如何使得優點更多而又能避開缺點呢？ 胰島素降糖迅速而力度較大，所以，在血糖較高而急于控制的時候，要使用胰島素。 那么，對于空腹血糖只有7--8mmol/L左右，糖化血紅蛋白只有7-7.5%，甚至不超過8%的“小糖”，殺雞焉用牛刀！二甲雙胍可以降低糖化1--2%，是足可以達標的。不用胰島素，何談弊端？ 即使血糖較高，糖化血紅蛋白也到9%了，用胰島素的同時，也不要忘記同時用上二甲雙胍，這樣就可以減少胰島素的劑量，折中體重的改變。當血糖改善了，糖毒性消除，胰島功能常有不同程度的，此時的胰島素用量就必須要逐漸減少。 很多新診斷的2型糖尿病，經過短期的胰島素強化治療，是可以進入“臨床緩解”期的。這個“短期”的定義，指南界定是“2周--3個月” -----什么意思？就是沒有建議長期使用！ 這三個月，是胰島素使用者至關重要的一個階段！ 因為： 在這之前，您可能對糖尿病一無所知； 打胰島素、測血糖、還要研究飲食、運動，等等，都要從零開始，認真學習； 何況，可能還要面對巨大的心理“動蕩期”-----對糖尿病的恐懼與無奈；一次嚴重低血糖很可能就會擊敗您對生活調理的依從性； ------我是建議初始使用胰島素的糖友住院10--14天的，目的是讓您有一個認真學習的過程，住院時有那么多糖友的存在，也會抵消一部分心理壓力。而在胰島素的使用方面，則是要安全度過“降糖期”，迎來“減藥期”。 很多胖糖友用上了胰島素后，胰島素劑量越用越多，體重也越來越大，最主要的原因就是沒有重視這段時期的學習（或許也沒有醫生像我這樣給您講這些）。 大家可以去看一看我的文章： 胰島素使用過程中的三個階段。 很多糖友對糖尿病（高血糖）太過恐懼，于是制定了太過嚴格的血糖目標。比如餐后2小時血糖要降到8mmol/L以下。高了就加量（胰島素），低了就加餐，于是結果就是：胰島素越用越多，體重越用越大。 在胰島素使用的三個階段中，降糖期在醫院度過，應該是好辦的，因為醫院一天至少7次血糖，當發現低血糖了，就考慮減少劑量了，這也標志著“降糖期”的結束，多在第5--8天出現。然后進入減藥期。這個減藥階段又分兩部分。第一部分也會在醫院過的，第二階段開始不久，就要出院了。 整個減藥期，大約2-4個月。減藥過程，呈現先快后慢的節奏。 在這個減藥階段，是以血糖偏低和饑餓為觀察目標的。 作為血糖偏低或低血糖最容易發生的時間，常不是餐后2h，而是餐前和睡前乃至夜間，是基礎血糖狀態的。所以，有很多醫院在患者出院后是建議患者多多監測空腹和餐后2h血糖的，我是非常不支持的這種監測方案此時操作的。所以才作文“調整餐時胰島素劑量，切莫過度依賴餐后2h血糖”，并指出晚餐前注射胰島素不測睡前血糖的弊端。 關注餐后2h血糖是進入“維持期”的事情。維持期，多在3個月左右，也應該看糖化血紅蛋白了。此時也應該把血糖控制達標更加重視了：空腹達標而沒有低血糖----看糖化，糖化不達標再關注餐后2h血糖。 而減藥期，重點是及時發現減藥的時間點。 我經常告訴那些初用胰島素的胖糖，要測三餐前和睡前血糖，以及饑餓時的血糖，只要在目標的低值左右，就要考慮減藥了。如果沒有低血糖，而盡量不選擇加餐。 更要說的是，此減藥期，我制定的血糖目標是寬松的，比如：30--50歲的中青年，三餐前和5.5--6mmol/L，睡前6--7mmol/L，都可以考慮減少劑量。此時我不太看重餐后2h血糖的，餐后2h到下餐前這一段時間里，只要有明顯饑餓，測血糖不很高（比如小于7），我都會試著減少胰島素。（我可并不是以低血糖為減量依據哦） 另外，我還經常告訴那些胖糖，在“減藥期”，您只有減藥的權利。 很多打著胰島素而血糖很亂的胖老糖，來住院后，胰島素減量的同時，體重也減少了。 我可是做了很多思想工作的哦。 并且告訴他：胰島素促進食欲。 要想血糖好，要想體重不升，必須把嘴管住。饑餓時就測血糖，血糖不高，減藥就會減少饑餓感。（您可以看我的文章：分頭迎擊糖尿病人的饑餓感） 有位一天80多單位胰島素的張阿姨，出院時減少到36單位；有位得了腦血栓的“焦"姓叔叔，80多單位胰島素住院，50單位出院。可貴的是住院2周，體重都改善了。 很多胖糖，尤其是新胖糖，你千萬不要認為胰島素沒有副作用。使胖著更胖，即使血糖良好，也是不及格的。因為，很多人都說：“腰帶越長，壽命越短”，沒有糖尿病都是如此，使用胰島素后的您如果更胖了，您說會好嗎？ 所以，控制體重對于肥胖糖友來說至關重要。 我在醫院，重點工作就是和患者交流，尋找治療的突破口。 一位一天62單位（4針）的病友，被在這里住院獲益的糖友介紹來，第二天，他高興的對我說，已經5年了，血糖從來就沒有降到10以下過（都是十四五個以上），來了第二天居然到了9，而我只用了42單位的胰島素------他還在院。 目前還有一位來自黑龍江的在院病友，在他的“瞬感”記錄中，餐前血糖大部分15左右，餐后血糖20左右。一天能吃一斤半主食，胰島素最多的時候用到每天100多單位。調整方案，住院第二天就降到了8--10左右。他的胰島素只用38單位。他吃醫院的規定餐也沒有再那么餓。 而他們，都是胖糖！ 抗糖，并不神奇，但也需要藝術性。需要一位精明“設計大師”來為您精心測繪，并傾聽您的述說，從而制定一款“得體”的“私人配置”------這就是我經常說的“醫患結合”。 ---------------- 我的文章，有點長，看似有些啰嗦，實則很多內容都可各自成篇。 其實，我就是想讓大家知道里面的緣由。就像飲食，很多人都希望能直接告訴您如何吃，而我仍然愿意用幾個小時的時間把計算的過程羅列出來，就是希望讓一些人“知其然，還要知其所以然”。 是“授之以漁”，而非“授之以魚” “說給剛用胰島素的胖糖聽”，說簡單就幾個內容： 1、二甲雙胍是首選藥物，要打頭陣，或“墊底”；（為什么？） 2、胰島素也可以用，但要注意利弊；（有何利弊？您中槍啦嗎？） 3、胖糖用胰島素，最好聯用二甲雙胍；（說過了） 4、胰島素增重的問題，不可忽視，尤其是胖糖；（要提高重視程度） 5、對胖糖胰島素的治療，很可能是短期行為。而治療初期對這個“短期”的認識理念，非常關鍵：重點是胰島素的逐步減量與體重的管理；（如何做？我說了，就看您信不信） 6、胰島素是為智者準備的良藥，這是一句每個胰島素使用者都應該思考的話。很多新胖糖采用胰島素治療后就沒有停下來，體重還長了，即使血糖良好，也是不及格狀態！------離“智者”遠已。 留給您一個思考題： 減藥期為什么不以出現低血糖數值作為依據？ 越來越覺得，我不只是一名大夫，更是一名探討如何成為胰島素使用智者的學者。 希望您我同步。 |
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