【心衰國際學院】江巍教授：從五臟相關論治心力衰竭

◆心衰——《脈經(jīng)·卷三·脾胃部第三》“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉。”

◆備急千金要方·卷十五脾臟方·脾臟脈論第一》“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉，上醫(yī)遠（一作來）占，因轉孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流，停其陰陽，喘息則微，汗出正流。肝著其根，心氣因起，陽行四肢，肺氣亭亭，喘息則安。”

◆《圣濟總錄·心臟門》中有“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強”

◆《醫(yī)述·卷一·醫(yī)學溯源·臟腑》中亦有“心主脈，爪甲不華，則心衰矣”

◆心痹——《素問·痹論》曰：“脈痹不已，復感于邪，內舍于心……心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐。”

◆心水——《金匱要略·水氣病脈證》曰：“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”“心水為病其脈沉，屬少陰…‘水停心下，甚者則悸，微者短氣。”

◆《中藏經(jīng)》 “心有水氣則身腫，不得臥，煩躁”

◆中醫(yī)心力衰竭的心悸、喘促、尿少、浮腫等主要臨床表現(xiàn)在后世諸多醫(yī)家的醫(yī)書中均可見，散在“心悸”“胸痹”“水腫”“喘證”“痰飲”等篇中。

◆《中醫(yī)內科疾病名稱規(guī)范研究》中記載：“心衰是指心體受損，臟真受損，心脈氣力衰竭所致的危重病癥。以心悸、喘促、水腫、肝大為主癥，急性期多表現(xiàn)為心悸、喘咳不能臥，口唇、爪甲青紫，甚則煩躁，咳粉紅色泡沫痰，大汗淋漓，四肢厥冷，舌紫，脈細數(shù)或促；慢性期多見跗腫，尿少，腹痛痞滿，惡心食少，甚則腹部膨隆，脅下痞塊，脈虛數(shù)或結代。各見于各種原因引起的心功能不全。”

五臟相關病因病機

◆《內經(jīng)》：“味過于咸，大骨氣勞，短肌心氣抑。”“味過于甘，心氣喘滿”

◆現(xiàn)代多數(shù)學者認為心衰病性多屬本虛標實。

◆本虛：既可表現(xiàn)為各臟腑之虛，也可為氣虛、陽虛、氣陽兩虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛等

◆標實：主要表現(xiàn)為痰濁、瘀血、水飲等。

脾胃

◆脾為后天之本，氣血生化之源，蓋因其位居中焦，主受納運化水谷精微，化生氣血，以營養(yǎng)四臟。

◆脾為氣機升降之樞紐，脾臟清陽之氣主升，脾氣一升，則肝氣隨之升發(fā)，腎水隨之氣化；

◆胃的濁陰之氣主降，胃氣降則糟粕得以下行，胃氣降則肺氣可以隨之肅降，心火隨之下潛，心腎得以相交。

◆因此脾胃的病變可以影響其他臟腑而共同導致心衰的發(fā)生。

◆脾肺：為母子之臟，母病及子，肺失于肅降治節(jié)之功，通調水道不利，水津不布，痰水內結則可遏傷心陽，阻塞心氣，臨床上多見于心衰的早期。

◆脾腎：“土能制水”，腎精又靠后天之精的不斷補充，故脾胃不健，運化無權，久之可波及到腎，不但加重了原來的病情，又可產(chǎn)生新的病變，臨床上多見于心衰的后期。

肺

◆肺主氣

◆肺主呼吸之氣：指肺有司呼吸的作用。吸入清氣，呼出濁氣，從而保證人體新陳代謝的正常進行。

◆肺主一身之氣：

①氣的生成，特別是宗氣的生成，主要依靠肺吸入的清氣與脾胃運化的水谷精氣相結合而成。

②對全身氣機具有調節(jié)作用。肺有節(jié)律的一呼一吸，對全身之氣的升降出入運動具有重要調節(jié)作用。

◆心肺：內經(jīng)曰：“諸血者，皆屬于心。諸氣者，皆屬于肺。”可見心肺合主一身之氣血，血不獨生，賴氣以生之，氣不讀存，賴血以附之。

◆臨床上由于肺氣虛或肺失于宣降導致心氣擁塞，肺氣郁憤，甚至脈絡瘀阻，出現(xiàn)胸悶、憋氣、氣短、心慌、甚至胸痛等冠心病癥狀。

◆若肺氣虛或肺失宣降，肺不布津影響津液的輸布和排泄障礙，則水液停聚生痰；肺朝百脈，若宣化不能，宗氣無以“貫心脈行氣血”，肺不能正常行朝百脈的職責，氣機不暢，心脈痹阻而發(fā)病。

肝

◆肝主疏泄調節(jié)情志活動、助消化吸收、促進氣、血、水的正常運行。

◆心肝：若心主神志的功能失調，則出現(xiàn)“心動則五臟六腑皆搖”的病變。由此心、肝兩臟在人體的情志活動中處于關鍵地位。

腎

◆腎為先天之本，寓真陰真陽，為一身陰陽之根，五臟之陰非此不能滋，五臟之陽非此不能發(fā)。

◆心腎：同屬少陽，心為生之本，五臟六腑之大主；心衰后期出現(xiàn)的水腫乃臟腑氣化功能障礙，水液代謝功能導致的體內水液儲留，主要依賴心、腎之陽氣的溫煦作用。

◆心之陽氣不足，可通過對肺、脾、腎諸臟功能的影響而參與水液代謝。腎為水臟，其氣虧虛，則開闔失常、主水無權而發(fā)為水腫。心腎氣虛，不僅直接產(chǎn)生水腫，而且在此基礎上產(chǎn)生的瘀血亦可導致水腫的發(fā)生。而各種原因一旦導致心氣（陽）虛衰，則鼓動無力，心脈瘀阻，腎氣虛衰。

◆心腎交病，是心衰臟腑病變的主導方面。

◆心衰病位早期在心肺，中晚期涉及脾腎，與肝亦密切相關。

◆心：心悸，胸悶胸痛，神疲，眩暈，眠差，健忘，乏力，四肢不溫，口唇發(fā)紺等心之氣血陰陽虧虛之象；

◆肺：氣促，咳嗽，咳痰，自汗，怕風，易感冒則為肺氣虧虛、痰飲阻之象；

◆脾：納差、腹脹、便溏、噯氣、惡心欲嘔則為痰濕中阻之象；

◆肝：脅肋部脹滿不適、情志不舒；

◆腎：腰膝酸軟、畏寒肢冷、五更泄瀉、喘促不能平臥

（二）、辨氣血陰陽虧虛

◆氣虛：心悸，氣促，疲倦乏力，或有自汗，動則加劇，肢體輕度水腫，脈數(shù)而無力；

◆陰虛：伴多夢，口干，或五心潮熱，舌紅，少苔，脈細數(shù)；

◆陽虛：畏冷肢涼，面色咣白，舌淡胖或紫黯，苔白滑，脈弱或結或代。

（三）、辨病理因素（痰濁、水飲、瘀血）

◆痰濁：胃脘痞悶，咳嗽咳痰，胸悶較重，眩暈，苔厚濁，脈滑；

◆瘀血：胸部刺痛，口唇肢體發(fā)紺，舌有瘀點瘀斑，脈細澀；

◆水飲：肢體浮腫較甚，肋間飽滿，腹部脹滿，咳吐清稀痰涎，納差，便溏，苔滑。

治療原則

急則治其標，緩則治其本。

◆心衰緩解期：當以補益氣血陰陽為主，活血、化瘀、利水為輔。

◆急性加重期：則以活血利水為主，兼以補益氣血陰陽。

五臟相關證治分類

【五診表現(xiàn)】心悸氣短，神疲乏力，胸悶，或有胸痛，刺痛固定，拒按，自汗，怕風，易感冒，咳嗽咳痰，痰少易咯，眠差，健忘多夢，過勞則重，四肢不溫，輕度發(fā)紺或有浮腫，舌淡紅或淡黯，舌有瘀點、瘀斑，苔薄白或膩，脈虛數(shù)或沉澀或結代。

◆治法：益氣養(yǎng)心，活血化痰

◆主方：養(yǎng)心湯加減

◆主藥：黃芪，人參，茯苓，茯神，遠志，半夏，陳皮，柏子仁，酸棗仁，五味子，當歸，川芎，肉桂，炙甘草

【五臟調治】

若氣促明顯，自汗、畏風，易感冒肺氣虛明顯加大黃芪用量；

若咳嗽痰多，痰濕阻肺，加半夏、陳皮、蘇子燥濕化痰；

若納差，便溏，舌根部苔厚膩，濕阻中焦，加蒼術，藿香，厚樸，石菖蒲燥濕和胃；

若肢體浮腫，小便不利水飲內停，加澤瀉，豬苓，桂枝助陽化氣利水。

兼有心陰不足者，可合用生脈散或炙甘草湯。

2.心脾腎陽虛，水飲內停

 【五診表現(xiàn)】心悸眩暈，面色晦暗，胸悶氣短，咳逆喘促，胸脘痞滿，肢冷浮腫，或有腹水，納呆，腹脹，便溏，腰膝酸軟，肢體乏力，小便短少，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細或沉微欲絕。

◆治法：溫陽健脾，活血利水

◆主方：真武湯加減

◆主藥：附子、白芍、生姜、白術、茯苓

【五臟調治】

若水濕中阻，腹部痞滿，納少，惡心嘔吐者可合用實脾飲；

若見脅肋脹痛，加柴胡、郁金、延胡索疏肝活血；

若氣促較重，咳痰量多加葶藶子、蘇子、桃仁、冬瓜仁瀉肺平喘；

若見小便量少，加澤瀉、茯苓、豬苓以利水。

3.氣陰兩虛，痰飲瘀阻

【五診表現(xiàn)】心悸氣短， 倦怠懶言，虛煩不眠，自汗，盜汗，脅下腫塊，肢體浮腫，口干，五心潮熱，痰少而粘，頭暈目眩，兩目干澀，胸悶隱痛，遇勞則甚，舌紅少苔乏津，脈細數(shù)。

◆治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀利水

◆主方：生脈散合炙甘草湯

◆主藥：炙甘草，人參，麥冬，麻仁，五味子，阿膠，大棗，桂枝，生地。

【五臟調治】

痰少質粘難咯，加沙參、麥冬、貝母潤肺化痰；

口渴多飲加石斛滋補脾胃；

目澀加當歸、白芍補肝血；

潮熱、盜汗加枸杞、山藥用量滋補腎陰。

1.心脾腎虛，痰瘀熱阻

【五診表現(xiàn)】：心悸眩暈，胸悶氣短，咳逆喘促，咳痰，痰黃量多粘稠，胸脘痞滿，畏寒肢冷，小便短少，下肢浮腫，或有腹水，納呆，腹脹，便溏，腰酸，肢體乏力，面色晦暗，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，苔黃膩，脈沉細數(shù)或沉微欲絕。

◆治法：清熱化痰，活血利水

◆主方：葶藶大棗瀉肺湯合瀉白散

◆主藥：桑白皮15g，地骨皮12g，浙貝母15g，前胡10g，炒杏仁6g，葶藶子（包煎）20g，黃芩10g，車前子（包煎）30g，白花蛇舌草20g，丹參10g，檀香6g，砂仁（后下）6g，黃芪15g，紫蘇梗15g。

【五臟調治】

痰黃、色稠加石膏、黃芩、知母清瀉肺熱

腰膝酸軟、五心煩熱等陰虛內熱之象明顯可加知母、黃柏。

2.心脾腎陽虛，飲凌心肺

【五診表現(xiàn)】：心悸怔忡，氣短，神疲乏力，喘憋呼吸困難，不能平臥，時咳吐泡沫稀痰， 或咯粉紅色泡沫樣痰，形寒肢厥，面色白或萎黃，下肢水腫或重度水腫，腰痛陰冷或陰腫，腹脹納呆，食欲不振或兼嘔惡，大便溏薄，小便不利，或夜尿頻數(shù)，眼瞼、腰以下或全身水腫，脅下積塊，觸之即痛，尿少或無尿，唇舌紫黯，舌淡胖水滑或水膩，脈沉弦。

◆治法：溫陽利水，降逆平喘。

◆主方：真武湯合蘇子降氣湯或葶藶大棗瀉肺湯加減。

◆主藥：附子（先煎）12克  白術12克茯苓15克  蘇子l0克厚樸10克半夏10克  陳皮10克肉桂6克黃芪30克葶藶子（包煎）12克杏仁10克北五加皮6克

【五臟調治】

氣促明顯，咳嗽咳痰，或咳血痰者加桑白皮瀉肺平喘，加蘆根、白茅根涼血、止血；

納差、惡心欲嘔、胃腸轆轆有聲者加大腹皮、茯苓、澤瀉、豬苓分利中焦水濕；

若見汗出肢冷，喘促欲脫，脈虛浮而數(shù)之陽氣欲脫者，宜加人參、五味子、牡蠣或吞服黑錫丹以扶正固脫、鎮(zhèn)攝腎氣。

針灸

常用穴位：心俞、內關

配穴：神門、通里、三陰交、期門、膻中、脾俞、肺俞、足三里

合并癥：腹脹加足三里、天樞、氣海，水腫加腎俞、脾俞、三焦俞、水分、三陰交、陰陵泉、復溜，喘咳加肺俞、孔最、止咳穴、膻中、合谷

預防

◆1、預防心衰發(fā)生及發(fā)展——原發(fā)心臟病的治療

◆2、預防急性心衰發(fā)作。

（1）防寒，防感冒

（2）適量活動，避免過量

（3）飲食宜清淡少鹽

（4）修心養(yǎng)性，避免情緒大起大落

（5）食療養(yǎng)生

調護

◆心臟康復是心臟病的一級預防、二級預防和三級預防的重要組成部分。

◆目的是提高心臟的功能水平，改變疾病的自然進程，減少心衰發(fā)生率和病死率，提高生活質量。

◆目前心衰患者的運動方式主要為醫(yī)療步行、踏車、腹式呼吸、太極拳、氣功、放松療法、醫(yī)療體操等。

心脾相關醫(yī)案

◆鄧鐵濤教授對心衰病的認識，在于“五臟相關，以心為本”、“本虛標實，重在補虛”、“陰陽分治，溫補為上”、“病證結合，靈活變通”。

◆病因病機方面，本病的發(fā)病與風、寒、濕、熱外邪，飲食失節(jié)，情志失節(jié)等相關，其病機與心、肝、脾、肺、腎功能失調有關，病性多屬本虛標實，本虛既可表現(xiàn)為各臟腑之虛，也可為氣虛、陽虛、氣陽兩虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛等，標實主要表現(xiàn)為痰濁、瘀血、水飲等。初起病在心肺、癥見心悸、咳嗽，久病累積脾腎、可有水腫、動則喘促，后期可見喘逆不得臥，四肢厥冷，為心陽虛脫，是心衰的危證。

◆心衰的診治，需注意辨別疾病各個時期所對應臟腑，辨別氣血陰陽虧虛的側重，辨清疾病各階段的主要病理因素（痰濁、水飲、瘀血），做到辨病辨證相結合。根據(jù)“急則治其標，緩則治其本”的原則，緩解期以補益氣血陰陽為主，活血、化瘀、利水為輔；急性加重期則以活血利水為主，兼以補益氣血陰陽。配合針刺、艾灸、中藥外敷、中藥穴位注射等綜合治療，八段錦、太極拳、腹式呼吸、呼吸養(yǎng)生操、物理療法等中醫(yī)養(yǎng)生康復方法，以實現(xiàn)對本病的預防、治療、調護相結合的全面綜合管理。

◆五臟相關論治心力衰竭是通過全面分析古今醫(yī)家的學術思想，結合當代臨床和基礎研究，辨病辨證相結合，治療調護并重，而形成的一套完整的科學的理論體系。以鄧老的基本觀點為指導，我們試圖為五臟相關治療心衰病的論證提出更多素材，為學說的邏輯化做出更嚴密的辯證，并將理論的臨床意義做出簡明的歸納，以便更多人可以使用。