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2017年6月13日，我進(jìn)修ERCP正好兩個(gè)月，這一天，在張锎主任手把手指導(dǎo)下完成一例困難結(jié)石的治療操作。雖然過(guò)了兩天，心中仍然有些興奮和激動(dòng)，現(xiàn)把手術(shù)過(guò)程總結(jié)如下，與同道們分享，并為自勉。 病例特點(diǎn)：患者是77歲的老年男性，因“反復(fù)發(fā)熱5個(gè)月”入院，既往有“球潰出血、胃出血、胃大部分切除、膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石、高血壓、糖尿病，肺癌消融術(shù)、直腸腫瘤”等病史。胸腹部CT示：1、右肺占位穿刺活檢+局部消融術(shù)后改變，2、膽總管下段結(jié)石。患者家屬走訪了多家權(quán)威醫(yī)院，均因胃大切術(shù)后，十二指腸改道，膽總管結(jié)石較大，ERCP取石難度大，建議轉(zhuǎn)院治療。家屬帶患者慕名來(lái)到交通醫(yī)院，期待著張锎主任團(tuán)隊(duì)能幫忙用微創(chuàng)治療解除患者膽總管結(jié)石。 術(shù)前討論：閱讀CT片，我覺(jué)得結(jié)石直徑約2.0cm，共7層，約2.1cm，對(duì)胃大切術(shù)后患者，就算能找到乳頭，取石難度也不小啊。張明老師：計(jì)劃行EST+乳頭擴(kuò)張+碎石+網(wǎng)藍(lán)取石+ENBD術(shù)，焦點(diǎn)是胃大切，十二指腸改道術(shù)后能否找到乳頭的問(wèn)題，如果進(jìn)鏡不成功，建議行PTCD術(shù)。丁輝老師：患者年紀(jì)大，基礎(chǔ)病多而重，手術(shù)難度大，建議盡量縮短手術(shù)操作時(shí)間，如果插鏡不成功就盡早放棄ERCP。已跟其家屬充分溝通手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)等事項(xiàng)，家屬表示知情理解。張锎主任：同意大家的意見(jiàn)，這是一例30年前做的胃大切術(shù)后的困難ERCP病例，術(shù)式不明，畢Ⅱ還是Roux-Y吻合不清楚，十二指腸改道是ERCP操作困難的主要原因，需要輕柔，耐心的操作手法規(guī)避穿孔、出血等風(fēng)險(xiǎn)，如果十二指腸鏡進(jìn)鏡困難，可用直視鏡嘗試，只要我們能找到乳頭就好辦，碎石、取石的問(wèn)題都可以解決。如果插鏡不成功，可行PTCD，膽道造瘺，待竇道形成后通過(guò)膽道鏡取石，這也是微創(chuàng)手段。 手術(shù)經(jīng)過(guò)：由張主任持十二指腸鏡進(jìn)鏡操作，在胃空腸吻合口僅找到一個(gè)腸袢，以為是畢Ⅰ式，往下走，沒(méi)有乳頭，繼續(xù)走，發(fā)現(xiàn)腸管遠(yuǎn)端可見(jiàn)2處腸腔開(kāi)口，證實(shí)患者30年前術(shù)式是胃大切Roux-Y吻合，而非畢Ⅱ，意味著要找的十二指腸乳頭通道更遠(yuǎn)了，把患者體位從左側(cè)臥位改為俯臥位，進(jìn)入側(cè)向腸腔，1.2米的鏡身進(jìn)完了，還未發(fā)現(xiàn)乳頭。張主任建議嘗試換結(jié)腸鏡，因?yàn)樗麄兺饪茦O少使用直視鏡，張主任安排由我進(jìn)鏡操作，看看能否通過(guò)直視鏡找到乳頭。 我開(kāi)始時(shí)有點(diǎn)壓力，但想著自己有數(shù)千例的結(jié)腸鏡操作經(jīng)驗(yàn)，抵回盲部的成功率也在99%以上，盡管從未做過(guò)這種胃大切Roux-Y吻合的內(nèi)鏡檢查，只要我應(yīng)用好結(jié)腸鏡操作的“軸縮短法”和“杠桿原理”，心平氣靜、耐心操作，我相信能把直視鏡送達(dá)十二指腸盲端。但，不知是患者術(shù)后胃腔變形的原因還是這段時(shí)間習(xí)慣了側(cè)視鏡的原因，直視鏡居然開(kāi)始就在胃底打袢了，給點(diǎn)耐心才找到吻合口的方向。繼續(xù)往下走，好深啊。張主任問(wèn)：怎么只有一條道呢？你已經(jīng)進(jìn)入很深了，這個(gè)道那么干凈，肯定是輸出袢，你慢慢退，往回找另一條道。果然在緩慢退鏡中的右側(cè)壁，發(fā)現(xiàn)了有少量膽汁和氣泡的輸入袢，給點(diǎn)耐心循腔進(jìn)鏡，回拉取直，保持鏡身的自由度，在三處鏡子遇阻不前時(shí)，張主任親自幫忙壓患者腹部防鏡身擴(kuò)圈結(jié)袢，輔助進(jìn)鏡，終于取直了鏡身并成功抵達(dá)十二指腸盲端，哈哈，成功了！張主任表?yè)P(yáng)我，很好，表現(xiàn)不錯(cuò)，插鏡成功，意味著手術(shù)成功一大半了！ 慢慢回退鏡子，找乳頭，第一個(gè)小隆起象是副乳頭，第二個(gè)小隆起象是乳頭，但是看不到開(kāi)口。張主任憑著豐富的經(jīng)驗(yàn)說(shuō)：不象乳頭結(jié)構(gòu)，還得繼續(xù)退鏡找。我有點(diǎn)擔(dān)心鏡子再退，想再進(jìn)就困難了。張主任說(shuō)不急，慢慢退，果然再往后退一點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)了憩室，張主任說(shuō)可能就在憩室旁。旋轉(zhuǎn)鏡身變化角度果然在憩室右側(cè)發(fā)現(xiàn)了乳頭，乳頭絨毛外翻，開(kāi)口看似插管不難。我準(zhǔn)備插管了，但張主任說(shuō)，不急，乳頭下方好像有個(gè)內(nèi)瘺口，你用導(dǎo)管撥一下，如果是可以直接在這里插。用針刀作為造影管使用，撥開(kāi)隆起部顯露瘺口，對(duì)準(zhǔn)后一下進(jìn)去了，果然是內(nèi)瘺，張主任經(jīng)驗(yàn)太豐富了。一開(kāi)始導(dǎo)絲在中間反復(fù)打袢盤曲，經(jīng)過(guò)多次調(diào)整導(dǎo)絲進(jìn)入了肝內(nèi)膽道，回抽膽汁，從上往下慢慢打造影劑，顯示膽總管擴(kuò)張，直徑約3.0cm，內(nèi)見(jiàn)多處充盈缺損，膽總管內(nèi)有3塊較大結(jié)石，最大者約3.0×2.6cm，膽囊管殘株見(jiàn)多發(fā)充盈缺損。診斷為：膽總管結(jié)石及膽囊管殘端結(jié)石。比術(shù)前CT顯示的結(jié)石又大又多。 問(wèn)題來(lái)了，結(jié)石又大又多，還做不做？怎么做？張主任說(shuō)現(xiàn)在需要思考和設(shè)計(jì)了。 做，中間一塊3cm結(jié)石可能碎不掉取不出來(lái)，前功盡棄。這個(gè)病人目前有剛做了肺癌消融，下一步馬上就做直腸癌手術(shù)。不做就放支架，但是會(huì)很快支架再梗阻，屆時(shí)如何處理又是難題。病人能下決心做一次ERCP不容易，我們還是盡力試一試吧，給病人一個(gè)機(jī)會(huì)。這才決定繼續(xù)取石。 緊接著的問(wèn)題：怎么做？三個(gè)多公分巨大結(jié)石，與膽管周邊沒(méi)有空隙，三分之二體積在膽總管，三分之一體積在膽囊管，碎石網(wǎng)可能套不住，如何碎石？如果碎不掉結(jié)石取不出，仍然是前功盡棄。而且直視鏡下操作更加困難。張主任仔細(xì)研究了一下造影片，可以慢慢來(lái)，發(fā)揚(yáng)“螞蟻搬家”精神，不用急，一步一步來(lái)。他設(shè)計(jì)的方案：根據(jù)乳頭隆起部很大，瘺口周圍有足夠空間，可以用15mm擴(kuò)張球囊直接擴(kuò)張內(nèi)瘺口，先取出下方1cm結(jié)石，再用碎石籃套取最大結(jié)石，爭(zhēng)取先碎掉一部分，使其能在膽總管內(nèi)移動(dòng)，能推至上方再碎就沒(méi)問(wèn)題。套取結(jié)石的最大難度就在于結(jié)石的一部分在膽囊管內(nèi)。如果能順利碎石，慢慢取完后，再用導(dǎo)絲和球囊超選進(jìn)膽囊管，把殘端結(jié)石拖出來(lái)再取。 好，思路有了，開(kāi)始逐步實(shí)施。15mm擴(kuò)張氣囊緩慢擴(kuò)張，沒(méi)有蜂腰，順利擴(kuò)至設(shè)計(jì)直徑，而且乳頭口很松弛。松開(kāi)退出擴(kuò)張氣囊，觀察瘺口沒(méi)有出血，而且沒(méi)有撕裂至根部。進(jìn)取石網(wǎng)藍(lán)把巨大結(jié)石下方的小結(jié)石取出來(lái)。
再進(jìn)碎石網(wǎng)藍(lán)，越過(guò)巨大結(jié)石上方，原位出網(wǎng)，因?yàn)闆](méi)有空間，網(wǎng)籃在上下活動(dòng)中完全被擠變形，無(wú)法套住結(jié)石；張主任叫護(hù)士拿來(lái)Spyglass鞘管，擬行Spyglass激光碎石，但鞘管進(jìn)不了活檢孔道。張主任說(shuō)，這下只有“華山一條路”了。再進(jìn)碎石網(wǎng)藍(lán)，無(wú)論是原位出網(wǎng)，還是從上而下，或是自下而上，都只能在結(jié)石一側(cè)滑石而過(guò)，無(wú)法套取結(jié)石。張主任說(shuō)你調(diào)整一下鏡頭方向，爭(zhēng)取在結(jié)石左側(cè)上網(wǎng)籃，從下而上網(wǎng)籃推著結(jié)石出網(wǎng)試試。經(jīng)過(guò)調(diào)整，按張主任指示，果然套住了1/2體積的結(jié)石，張主任說(shuō)那也很好，先碎一部分，縮小結(jié)石體積再說(shuō)。成功碎掉部分結(jié)石。接著張主任指示，換普通網(wǎng)籃清理一下膽道，但是注意千萬(wàn)別套住大結(jié)石。這樣換用普通奧巴網(wǎng)籃后，每次打開(kāi)一半，就只能抓取小結(jié)石。經(jīng)過(guò)幾次取石，清理了膽道后，造影發(fā)現(xiàn)原來(lái)巨大結(jié)石縮小了1/3。張主任指示，換球囊和導(dǎo)絲，先超選至膽囊管，打起氣囊把結(jié)石完全擠到膽總管內(nèi)，再用氣囊把結(jié)石頂進(jìn)肝總管，再繼續(xù)碎石。按照張主任指示，一步一步執(zhí)行張主任的口令，終于按照既定計(jì)劃把結(jié)石推至肝總管了。換用碎石網(wǎng)籃，順利套取結(jié)石順直軸向，絞碎。我說(shuō)可以換網(wǎng)籃了吧，張主任說(shuō)不急，你先用球囊充分造影，評(píng)估一下碎石效果，再?zèng)Q定能否下網(wǎng)籃取石。姜還是老的辣，每一步都走的穩(wěn)健，規(guī)范。經(jīng)過(guò)球囊造影后評(píng)估，膽總管內(nèi)基本沒(méi)有超過(guò)1.3cm以上的結(jié)石了。張主任說(shuō)現(xiàn)在你可以在膽管內(nèi)撒歡了。
經(jīng)過(guò)多次取石并造影，膽總管內(nèi)的結(jié)石基本取凈了，最后的“敵人”僅剩膽囊管殘端結(jié)石了。張主任指示，還是用球囊和導(dǎo)絲，超選膽囊管，拖出來(lái)再取。一開(kāi)始導(dǎo)絲很難進(jìn)入膽囊管，張主任提醒，需要調(diào)節(jié)鏡頭位置，遠(yuǎn)一點(diǎn)試試。終于導(dǎo)絲進(jìn)入膽囊管殘端，順行插入球囊，打造影劑，清晰可見(jiàn)結(jié)石，稍打一點(diǎn)球囊，將結(jié)石拖至膽總管內(nèi)。換用網(wǎng)籃套取，抓緊，順利取出。插入球囊自肝門處充氣邊拖曳邊注入適量造影劑，觀察見(jiàn)肝內(nèi)外膽管顯影好，未見(jiàn)明顯充盈缺損，膽囊管顯影良好，未見(jiàn)充盈缺損，觀察乳頭開(kāi)口處無(wú)活動(dòng)性出血，導(dǎo)絲引導(dǎo)放置鼻膽管于膽總管上段，引出并固定，結(jié)束治療，清醒后安返病房，全部手術(shù)時(shí)間近2小時(shí)，術(shù)中患者生命體征穩(wěn)定，麻醉師非常給力。
術(shù)后總結(jié)：張主任說(shuō)，本次手術(shù)成功的關(guān)鍵是：1、明確是Roux-Y吻合，十二指腸鏡不夠長(zhǎng)，果斷換結(jié)腸鏡。2、發(fā)現(xiàn)這個(gè)憩室旁的乳頭隆起部下緣有內(nèi)瘺口，也為治療提供了順暢的治療通道，但即便沒(méi)有這個(gè)瘺口，這個(gè)乳頭插管也不難。3、直視鏡少了抬舉器，對(duì)習(xí)慣了十二指腸鏡治療會(huì)有一定影響，但應(yīng)用好UP、DOWN，推、拉、左、右擺動(dòng)鏡身等組合手法，也是可以解決問(wèn)題的。4、最大的結(jié)石，用奧巴網(wǎng)籃無(wú)法套取的原因：巨大，與膽管周邊無(wú)空間，一部分在膽囊管內(nèi)。解決問(wèn)題的關(guān)鍵在于分析原因，破解其中的困難，把復(fù)雜的問(wèn)題變簡(jiǎn)單就好了。在碎石網(wǎng)藍(lán)無(wú)法套住最大結(jié)石，Spyglass碎石鞘管又無(wú)法進(jìn)入治療孔道情況下，只能靠平時(shí)積累的經(jīng)驗(yàn)和技巧來(lái)碎石取石了，通過(guò)反復(fù)抓取巨大結(jié)石左半部分，使結(jié)石變小，然后超選導(dǎo)絲從結(jié)石的右側(cè)進(jìn)入膽囊管，打起球囊，把結(jié)石擠走，推至膽總管上段，進(jìn)碎石網(wǎng)藍(lán)，結(jié)石在膽總管中段順利套緊絞碎。5、膽囊管殘端結(jié)石必須取出，否則一旦排至膽總管內(nèi)，我們的努力將付之東流，取出的關(guān)鍵在于導(dǎo)絲超選進(jìn)膽囊管的技術(shù)，直視鏡與側(cè)視鏡的技術(shù)略有不同的。6、手術(shù)的成功得益于周密的設(shè)計(jì)，做好合理的布局，按部就班有條不紊的實(shí)施，事半功倍。7、能成功取凈結(jié)石，還有一個(gè)重要原因就是要有堅(jiān)定的信念、心系病人的仁心、愛(ài)心。否則，知難而退，斷然不會(huì)有如此完美的結(jié)局。 一分汗水一分收獲！通過(guò)完成此例胃大部切除Roux-Y吻合術(shù)后膽總管巨大結(jié)石的成功碎石、取石術(shù)，在佩服張主任“步步為營(yíng)，穩(wěn)扎穩(wěn)打”的策略，和完美手術(shù)方案設(shè)計(jì)的同時(shí)，也仿佛看到了自己的ERCP技術(shù)在瞬間成長(zhǎng)，從我進(jìn)結(jié)腸鏡到手術(shù)結(jié)束，歷經(jīng)一個(gè)半小時(shí)，張主任始終手拿器械當(dāng)著助手，邊指揮邊配合我操作手術(shù)器械，由衷感謝張主任的無(wú)私帶教！我一定會(huì)繼續(xù)努力的！加油！
資料整理內(nèi)容不全，謹(jǐn)供各位老師參考。整理內(nèi)容可能存在不正確的地方，請(qǐng)各位老師批評(píng)指正，謝謝！ 聲明：以上是子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）在山東省交通醫(yī)院肝膽內(nèi)鏡科進(jìn)修ERCP的學(xué)習(xí)筆記，如有錯(cuò)記、漏記、記錄不完整等情況，純屬于本人問(wèn)題，與指導(dǎo)老師無(wú)關(guān)。 |
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