【每日一誦】傷寒論第265條

傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽。少陽不可發汗，發汗則譫語，此屬胃。胃和則愈，胃不和，煩而悸。

導讀：歷代傷寒學者對《傷寒論》多有注釋，受個人認知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發表自己的注解，一起提高！

經曰∶三部俱弦者，少陽受病。脈細者，邪漸傳里，雖頭痛、發熱，為表未解。以邪客少陽，為半在表半在里，則不可發汗，發汗亡津液，胃中干燥。少陽之邪，因傳入胃，必發譫語，當與調胃承氣湯下之，胃和則愈；不下，則胃為少陽木邪干之，故煩而悸。

【注】

不曰少陽傷寒，而曰傷寒，略言之也。謂此少陽病是從傷寒之邪傳來也。脈弦細，少陽之脈也。上條不言脈，此言脈者，補言之也。頭痛發熱無汗，傷寒之證也，又兼見口苦、咽干、目眩少陽之證，故曰屬少陽也。蓋少陽之病已屬半里，故不可發汗，若發汗，則益傷其津，而助其熱，必發譫語，既發譫語，則是轉屬胃矣。若其人津液素充，胃能自和，則或可愈。否則津干熱結，胃不能和，不但語，且更煩而悸矣。此揭傷寒邪傳少陽之大綱也。

【集注】

王肯堂曰：凡頭痛、發熱俱為在表，惟此頭痛、發熱為少陽者何也？以其脈弦細，故知邪入少陽之界也。

喻昌曰：少陽傷寒禁發汗，少陽中風禁吐、下，二義互舉，其旨益嚴。蓋傷寒之頭痛發熱，宜于發汗者，尚不可汗，則傷風之不可汗，更不待言矣。傷風之胸滿而煩，似可吐、下者，尚不可吐、下，則傷寒之不可吐，下，更不待言矣。脈弦細者，邪欲入里，其在胃之津液已為熱耗，重復發汗，而驅其津液外出，安得不譫語乎？

汪琥曰：誤發其汗，譫語者，奪其津液而胃干，故言亂也。此少陽之邪，已轉屬胃，胃和則愈者，言當用藥以下胃中之熱，而使之和平也。胃不和，不但語，更加煩擾忪悸，此言胃熱上犯于心，故藏神不自寧也。

少陽初受寒邪，病全在表，故頭痛發熱與太陽同，與五六日而往來寒熱之半表不同也。弦為春脈，細則少陽初出之象也。但見頭痛發熱，而不見太陽脈證，則弦細之脈，斷屬少陽，而不可作太陽治之矣。少陽少血，雖有表證，不可發汗。發汗則津液越出，相火燥必胃實而譫語，當與柴胡以和之。上焦得通，津液得下，胃氣因和。若加煩躁，則為承氣證矣。

少陽為三陽之始，陽氣未盛，故脈弦細。少陽經脈，自頭走足，病則經氣逆升，壅于頭上，故善頭痛。少陽從相火化氣，病則相火郁蒸，故善發熱。相火熏爍，津液既損，故不可發汗。汗之津亡土燥，則作譫語，此屬胃病。蓋君相下根，全由胃土之降，汗亡津液，土燥胃逆，二火飛騰，神明擾亂，故作譫語。胃津續復，行其清降之令，二火漸下，不至為病。若胃燥而不和，二火撥根，則心家煩生，而風木郁神，必作悸動也。法詳下章。

醫道之失墜，固由于傳授之不精，而誤于認脈者，亦復不少，即以弦脈論之，今人皆知弦為肝膽之脈矣。肝為藏血之藏，稟少陽膽火以上交于心肺，下達于腎臟，而養一身之筋，故其氣專主條達。其應于脈也，以條暢柔和為無病之脈，而非病脈也，故按之如循長竿梢。若弦脈之屬于少陽者，為瘧，為飲邪，為水氣，為脅下偏痛。夫瘧脈自弦，以汗液積于皮里膜外，而太陽寒水非一汗所能盡也。痰飲脈弦者，以寒水留于上膈，久久化為痰涎也。水氣所以脈弦者，以衛氣不行于外，而水走腸間也。脅下偏痛所以脈弦者，以水氣阻于腎關而不達下焦也。況寒疝脈沉弦者，當下其寒。合諸證觀之，則弦脈屬于少陽，手少陽三焦為多。蓋手少陽三焦與足太陽相合，上中二焦屬淋巴管，分析而不歸系統。水氣化液外出于皮毛，自腎以下，始有系統，為腎膀管，水由腎藏下泄于膀胱。《金匱》言：「腫在腰以上，當發其汗。腫在腰以下，當利小便。」職此之由，獨至少陽自病之傷寒，脈見弦細而頭痛發熱者，則病不在三焦而在膽。不似沉弦之為寒，弦滑之為飲、為瘧，弦緊之為水，系在太陽三焦也。弦而細，則為無水氣之脈。蓋太陽寒水氣盛，則從寒化，寒水氣衰，則從燥化，故太陽與少陽合病，常有脅下偏痛者。獨少陽自病，往往與陽明相系，為其從燥化也。蓋水液充牣于皮毛肌腠，則病太陽寒水，惡寒而體痛。水液不充，則寒從表受，熱從里抗，則病少陽相火而頭痛發熱。所以然者，寒氣以肌表液虛，外不能固而直犯中脘，膽汁由十二指腸之端溢入胃中者，其亢熱之氣，乃以有所壓迫而上沖腦部，是為頭痛，而其痛必在闕上。太陽病之發于陽者，亦當發熱，但其證必兼惡寒發熱，而不惡寒，其不為太陽可知，且陽明發熱，法在多汗，今則陽熱未甚而不見汗出，其不為陽明又可知。參核于二者之間，則其為少陽無疑。膽火本以津液不充之故，郁而上冒，以至頭痛發熱。若更以發汗損其胃液，則胃底膽汁挾胃中濁熱上沖腦部，而心神不能守舍，因發譫語。但此證究非胃家實，不同潮熱滿痛，故津液還入胃中，則胃氣和而愈。津液不還，則燥氣薰于膈上，心營耗損，煩熱而動悸，此證脈結代，則炙甘草湯主之，否則小建中湯亦主之。救逆之法，已詳太陽篇中，故仲師于本條不贅。獨怪近人一見弦脈，便稱肝陽，蒺藜、滁菊、金鈴子、延胡索、沉香片、廣郁金、金石斛、石決明、羚羊角、左牡蠣、青龍齒、柴胡、白芍等，雜湊成方，吾正不解其所治何病也。

這一條補述了少陽病的脈證，并指出少陽病的治禁及誤汗后的變證。

煩而悸的悸字，有的注家說是躁，煩而躁，煩躁不安的躁，有這么個說法，有沒有道理？這不是趙本注一云躁嗎？很多注家都說是煩而躁。因為陽明胃不和，胃燥，所以應該煩而躁，也有道理。這條的重點是補充少陽之脈的問題，另外是補充少陽不但說是不可吐、不可下，發汗也不可以。如果誤發少陽之汗，可以出現陽明病，出現陽明津液不和。

少陽病的脈弦細，以前講過，不具體，不是像太陽脈浮、陽明脈大那么具體。太陽病篇第148條，脈細者，此為陽微結，陽微結就是少陽，我當時給大家介紹這個問題，講這個細是弦細，它光說了細，沒有說弦，說脈細者，此為陽微結，這不是也點出少陽病的脈應當是弦細嗎？提到細了。第100條也提到，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不瘥者，與柴胡湯，指出少陽脈本脈是見弦脈的。第100條是講脈弦，第148條是講脈細，但是沒具體講到脈弦細。

今天這條傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽，什么意思？這個人是傷寒病，風寒外感，有頭痛、發燒，這不是太陽病嗎？頭痛、發燒是傷寒，傷寒頭痛發熱不屬于太陽病嗎？給他切切脈，如果脈浮者，就是太陽病；現在脈不浮，脈弦細，弦脈本身就是帶細，因為弦就像弓弦或琴弦一樣細，粗了就是繩子了。緊脈像繩子，所以脈不見太陽的浮脈而出現了弦細的少陽之脈。

這個病屬太陽還是屬少陽？張仲景告訴我們屬少陽，為什么不叫少陽病而加個屬字？這里有意思，就是說雖然這個病是太陽病，有頭痛、發熱，但是已經見了弦細之脈，已經往少陽這邊來了，就不要往太陽上考慮了。為什么？少陽就有這樣的意義，不論是哪一經的病，只要見了脈弦了或者說是見了往來寒熱、胸脅苦滿，只要出現少陽的脈證，就得考慮少陽的問題。為什么？如果不考慮少陽的問題，在治療上不是發汗就是吐下，而少陽病有禁汗、禁吐、禁下，這就容易發生錯誤。因此劃了一道線，只要見了少陽的脈，就屬于少陽。

如果錯誤地發了少陽之汗，則譫語，就要說胡話，為什么發汗就要譫語？因為發汗就要傷胃的津液，胃的津液一傷胃就燥，胃燥胃氣就不和，所以此屬胃，就屬于胃了，一說胡話、譫語就屬于胃燥。胃和則愈，胃不和則煩而悸，如果這人的津液能夠恢復，津液自復，能夠調節他的胃氣，也可能就好了。如果胃氣不和，津液不能恢復，這個病就不能好，不但譫語、說胡話，這個人還要煩，還要悸，還要心慌心跳。為什么？因為誤汗以后傷了津液，既能增加胃中之燥，也能增加津液之虛，津液一虛血液就虛，所以這人就心慌心跳。有的注家認為是煩而躁，身體躁動不安，這是陽明病的特點。這些都是可以考慮的。

這兩條合在一起來看，少陽病不可以吐，吐下則悸而驚，少陽不可發汗，發汗則譫語，則煩而悸。這就是少陽病的禁汗、禁吐、禁下。如果誤用了，就有后果，后果是什么？一是正氣受傷，一是邪氣傳變。《醫宗金鑒》把《傷寒論》的內容用了幾句話概括，歌訣的體裁：少陽三禁要詳明，汗譫吐下悸而驚。底下還有甚則吐下利不止，水漿不入命難生，補充了《傷寒論》沒有的內容。所以治療少陽病的時候是禁汗、禁吐、禁下。到了金元時期，李東垣補充一個，還要禁利小便，由三禁變為四禁。這是少陽言其常也，這是常法。少陽病也可汗、可吐、可下、可利小便，大柴胡湯是不是下？柴胡桂枝湯是不是汗？胸滿，少陽之氣郁了，也可以用瓜蒂散。所以這就得看了，要知常而達變。

頭痛發熱，是太陽病的征候，但太陽傷寒脈不應弦細，應是浮緊，再加上頭痛發熱，肯定是太陽傷寒。病在外脈浮，病在里則脈沉。這個脈弦細是不浮不沉。脈診有三候，浮以候表，沉以候里，弦是中以取之，不浮不沉，指力一般，不輕不重，感覺脈比較直，浮取則感覺不出來。這個弦就是少陽脈。

但是脈弦有多種多樣的，不是脈弦就一定是少陽脈，像浮弦與浮緊差不多，是表實的一種癥候；沉弦在里，肚子痛也沉弦，所以弦也應拘急的現象，如少陰急痛脈沉弦。得是在中間的，不浮不沉的弦，中取就是半表半里，這個地方的弦比較是少陽脈。

「而細」，前面講過，「太陽病十日已去，脈微細而嗜臥者，外已解也」，細就是氣虛血少的脈，就是津液虛。少陽病，前面講過，柴胡證是「血弱氣盡，腠理開，邪氣因入」，表證的時候，傷寒脈是脈浮緊，脈管里頭血液充斥、津液充斥，所以脈非常的緊。那么在少陽病時，血氣都往里面退，退到里面去，所以在表的脈就細了，就不充血了，體液不在外邊了，所以脈又弦又細，這個肯定是少陽脈，頭一段沒提出少陽脈，在這里提出少陽脈。

本來是頭痛發熱，太陽傷寒有這個癥候，但脈是浮緊的；現在頭痛發熱，脈不浮緊而弦細，所以說屬少陽，這一段很有用意。這個是要辨別少陽病與太陽病，就相似點進行鑒別。所以頭痛有熱，一看就是感冒，這個感冒是在表還是在半表半里，在表可以發汗，在半表半里不可以，所以辨證也是這樣的，如果病在疑似之間，證是可疑的，那么是要取之于脈，看一看。這段就是這個樣子的。

所以這段不是太陽傷寒而屬于少陽。它擱個「傷寒」，當然開始可以是太陽傷寒轉屬少陽，少陽是不可發汗，既轉屬少陽，因此不可發汗，所以一樣的癥狀－頭痛發熱，有可發汗，有不可發汗，這個就是中醫辨證的精神，在這里你發汗就壞了。

少陽病不在表，攻表不行，白讓它喪失津液，這樣就傳里了，胃中干，就說糊話了。此屬胃，就是屬于陽明胃了。那么此時得治胃，胃和則愈，我們用藥使胃和，像調胃承氣湯、小承氣湯，得看癥候，這個地方不是在強調治療的問題。使之胃氣和，這個譫語可以好的。如果不是這樣，胃不和，就不只是譫語，更要悸而微煩。煩而悸，煩就是煩燥，不但譫語而且煩燥不寧，而且心有悸動，里熱盛也可讓心臟悸。

那么這二段是沖原則上來說的，既然是少陽病，就不可吐下，也不可發汗。另外在這里又提出少陽脈，是脈弦細，有時候病已傳少陽了，可是與太陽癥候相似的。前面講過，柴胡證是但見一證必是，不必悉俱，雖然這里提出頭痛發熱，可是臨床上總有惡心、胸脅滿這些問題，那么這里只是就頭痛發熱這一項問題，來區別太陽傷寒與少陽病的不同，這個很重要，從這里看柴胡劑也能治頭痛，這個是非常重要的。

我在臨床上不斷用這個方子治這個病，像一般的病毒性感冒就有這個情形。像乙腦那樣的頭痛，如果這種情況現柴胡證，用小柴胡湯加石膏是極有效驗的，我治過很多很多的。如果現大柴胡湯證，舌苔也黃了，就用大柴胡湯加石膏。所以柴胡證的頭痛挺常見的。通過這一節告訴我們，柴胡劑能治頭痛，這我用得很多很多的，像有一個腦腫瘤病人，開刀后發現是骨質的，不能動手術，腫瘤像棋子那么大，用針頭都刺不進去，只好封上，后來找我看，也是用這個法子，就用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加石膏，上次講柴胡劑的時候也講過了，人現在還很好的。所以頭痛是柴胡證的很多，各種各樣，但是一定發熱，還是有熱。

患太陽傷寒，脈本應浮緊，反見弦細。弦脈為少陽所主，提示邪入少陽，細脈主氣血虛弱。此時雖然還伴有頭痛發熱，但憑脈辨證，邪已入少陽，不能用汗法治療。若是誤用汗法治療之后，氣血更虛，邪傳入陽明而化熱化燥，可能會出現譫語。如果津液能得以補充，胃氣調和，病可痊愈，若是津液不復，胃氣不和，還會出現心煩、驚悸等表現。

版權說明：本文部分內容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉載旨在傳播中醫文化知識，版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請隨時與我們聯系協商。文中《子恒試注》部分為原創內容，轉載請說明出處。

第245條：脈陽微而汗出少者，為自和也，汗出多者，為太過。陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕于里，亡津液，大便因硬也。

第246條：脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相摶，胃氣生熱，其陽則絕。

第247條：趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。

第248條：太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。

第249條：傷寒吐后，腹脹滿者，與調胃承氣湯。

第250條：太陽病，若吐，若下，若發汗后，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。

第251條：得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。

第252條：傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。

第253條：陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。

第254條：發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。

第255條：腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。

第256條：陽明少陽合病，必下利，其脈不負者，為順也。負者，失也，互相克賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。

第257條：病人無表里證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消谷喜饑。至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當湯。

第258條：若脈數不解，而下不止，必協熱便膿血也。

第259條：傷寒發汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之。

第260條：傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。

第261條：傷寒，身黃發熱，梔子柏皮湯主之。

第262條：傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。

第263條：少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。

第264條：少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。