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李祥云，第5批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，博士生導師，從事婦科臨床與科研教學已50年。 內容提要：本文匯總并分析李祥云教授常用蟲類藥治療婦科病的經驗，善用巧用蟲類藥，使血脈通暢，臟腑功能正常，療效如鼓應桴，其辨治思路靈活巧妙，用藥獨具匠心，值得我們總結經驗以借鑒。 李師辨病審證精確，用藥獨特，對“女子以血為用”有自己獨特的看法，認為無論是生理的經、孕、產、乳，還是病理的癥瘕積聚，都或多或少有血瘀之象，其率先提出“腎虧瘀阻”理論[1]。治療時主張根據瘀阻的輕重程度而適當加用活血藥。如果瘀血內積日久嚴重者，僅用桃仁、紅花、三棱、莪術等一般的植物類活血祛瘀之品往往難以速建奇功，清代吳鞠通說：“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破?！鼻宕~天士對仲景治絡病用蟲類藥進行了高度評價：“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣升宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間”，指出蟲類藥搜剔疏拔，有“追拔沉混氣血之邪”的獨特療效。李師繼承先人理論，根據病情靈活使用蟲類藥，既可單獨使用，也可復方使用，從而使血脈通暢，恢復臟腑正常功能，每每達到事半功倍的效果。蟲類藥很多，現將李師在婦科中運用的獨到之處總結如下。 1 常用蟲類藥 1.1 水蛭 性味咸寒，有小毒，歸肝、膀胱經。功效：破血逐瘀。因峻猛而不傷陰，內服外敷均可。主治：血瘀經閉、癥瘕積聚、蓄血、損傷、瘀血作痛、癰腫丹毒等諸癥?！侗窘洝吩唬骸爸髦饜貉?、瘀血、月閉，破血積聚，無子，利水道?！睆堝a純在水蛭解中曰：“水蛭，味咸，色黑、氣腐性平。為其味咸，故善入血分；為其原為噬血之物，故善破血；為其氣腐，其氣味與瘀血相感召，不與新血相感召，故但破瘀血而不傷新血；且其色黑下趨，又善破沖任中之瘀，蓋其破瘀血者乃此物之良能，非其性之猛烈也……凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損?！眿D女以血為本，肝藏血，肝氣疏泄不及則氣滯血瘀，結聚不散，日久則生癥瘕積聚，因瘀塊盤踞堅牢，阻礙氣血運行而成頑疾。針對癥瘕形成機理，在辨證處方中選水蛭入藥，取其入肝經血分，善穿透入絡，消癥除瘕，臨床收效頗佳?，F代動物實驗證明，水蛭內含有水蛭素，能抗凝，還具有擴血管、降低血液黏稠度的作用，是迄今為止世界上發現最強的凝血酶特效抑制劑[2]。這完全符合水蛭的“吸血”之功。李師善將其與地鱉蟲、三棱、莪術等配伍，治療子宮內膜異位癥、腺肌瘤等；配伍夏枯草、象貝母等治療卵巢囊腫、子宮肌瘤；配伍葶藶子、芫花等治療輸卵管積水；配伍紫花地丁、紅藤、皂角刺等治療輸卵管炎性阻塞；配伍桃仁、紅花治療月經過少、閉經；配伍當歸、川芎、赤芍、凌霄花等，用于婦科盆腔手術后血栓性靜脈炎、黃素化卵泡不破裂綜合征、人流術后宮腔粘連等，收效顯著。常用劑量為9~12 g。李師還根據《別錄》中“墮胎”記載，常將水蛭用于稽留流產、宮外孕保守治療等。 1.2 地鱉蟲 性味咸寒，有小毒，歸肝經。功效：下瘀血、消癥瘕、療折傷、散瘀止痛。主治：血瘀經閉、產后瘀阻腹痛、跌打損傷及癥瘕腫塊，另可續筋接骨、療傷止痛?！侗静菥V目》言其“行產后血積，折傷瘀血，重舌，木舌，口瘡，小兒腹痛夜啼”。《藥性論》言其“治月水不調，破留血積聚”?，F代研究表明它對低切跡下的全血比黏度、紅細胞壓積、血漿比黏度等各項血液流變學指標有明顯改善作用，對血小板聚集性、黏附性也有明顯抑制作用[3]。在婦科治療范圍內其功效與水蛭相似，專入血分，李師在治療子宮內膜異位癥粘連劇，常配用水蛭、威靈仙；盆腔炎腹痛常配用紅藤、皂角刺；經閉不行常配用桃仁、紅花；產后腹痛常配用益母草、炮姜、山楂等。由于它破血逐瘀力強，取效快，臨床發現它對瘀滯引起的疼痛也有一定的止痛效果。常用劑量為9~12 g。 1.3 穿山甲 味咸寒，歸肝、胃經。功效：活血通經、下乳、消腫排膿。主治：癰疽瘡腫、風寒濕痹、經閉、乳汁不通、癥瘕積聚。因其善于走竄，性專行散，能通經絡而達病所，故《醫學衷中參西錄》曰“……至癥瘕積聚、疼痛、麻痹……，用藥不效者，皆可加山甲作向導?！北酒飞朴谧吒Z，性專行散，既能活血祛瘀，又能消癥通經，配伍鱉甲、大黃、赤芍等可治療癥瘕；配伍當歸、紅花、桃仁，可治療血瘀經閉；單用研末以酒沖服或配伍王不留行、通草可通乳；加路路通為治輸卵管不通之佳品；對于排卵不佳者配桃仁、紅花、皂角刺等。因為穿山甲浸液有纖溶活性，常用于黃素化卵泡不破裂綜合征，通過激活卵巢局部纖維蛋白溶酶，可引起卵泡自身消化，卵泡壁破裂而排卵[4]。常用劑量為9~12 g。本藥因價格昂貴，目前改用5g研末吞服，功效亦甚佳。尤其在治療輸卵管不通上目前為臨床治療該病的要藥。另外，多年來在穿山甲的使用過程中，發現個別患者出現過敏反應，故應加以注意。 1.4 蜈蚣 性味辛溫，歸肝經。功效：熄風止痙，解毒散結，通絡止痛。主治：急慢驚風、破傷風、瘡瘍腫痛、風濕痹痛、頭痛等?！睹t別錄》言蜈蚣“療心腹寒熱結聚，墮胎，去惡血”。蜈蚣雖有毒，但搜剔通絡、散結力強，并能化瘀通絡、解痙止痛。現代臨床研究蜈蚣還具有殺胚、抗驚厥、抗腫瘤、鎮痛抗炎、促進消化等多種藥理活性[5]。李師常配伍水蛭、地鱉蟲治療宮外孕（保守治療）有較好療效。與乳香、沒藥配伍，用于治療子宮內膜異位癥引起的頑固性痛經，短期內即有奇效。對瘀血內阻引起的其它疼痛也有良好止痛效果，如經行頭痛加白芷、蔓荊子，若頭痛劇常配伍全蝎。常用劑量為2條，一般滿2月停用，目的防止久用邪毒內蘊，損傷正氣。 1.5 地龍 性味咸寒，歸肝、脾、膀胱經。功效：清熱熄風，平喘，通絡，利尿。主治：壯熱驚風、抽搐，痰鳴喘息，關節紅腫熱痛等?！侗静菥V目》云：“性寒而下行，性寒故能解諸熱，下行故能利小便，……通經絡也”。地龍喜下行、善通絡、利濕熱，并能通過其主入肝經的藥性引諸藥歸經入絡、行肝經之瘀滯濕熱，同時輔佐其它藥物共奏通絡止痛、清熱除濕的作用，李師常常配伍紅藤、敗醬草、紫花地丁等治療盆腔炎、輸卵管炎性病變等。現代藥理研究發現地龍含有蚓激酶，能激活纖溶酶原，使纖維蛋白溶解，可防止血栓形成和溶解血栓[6]。李師與三棱、莪術、紅藤等配用，能治療輸卵管阻塞不通；與夏枯草、海藻、海帶合用，能治療卵巢囊腫；與皂角刺、赤芍、露蜂房伍用，可治療子宮肌瘤；配伍絲瓜絡、桃仁、赤芍等治療妊高癥之后肢體偏癱、活動受限；對產后四肢關節活動不利配伍千年健、羌活、獨活、雞血藤等也常能奏效，這歸功于地龍能使瘀去絡通，并有引藥入病所之效。常用量為9~15 g。 1.6 露蜂房 性味甘平，有小毒，入肝、肺二經。功效：祛風，攻毒，殺蟲。主治：驚癇，風痹，癮疹瘙癢，乳癰，疔毒，瘰疬，蜂螫腫疼等。李師在治療外陰白斑，外陰濕疹時常以露蜂房配伍明礬、蛇床子、白鮮皮等外洗；配伍通草、王不留行子治療乳癰；加鐵刺苓、莪術等治療婦科惡性腫瘤。李師還常常在治療男性性功能障礙上使用露蜂房，多配伍黃芪、紅花、陽起石等。常用劑量為9~12 g。 1.7 蟬蛻 性味甘寒，歸肺、肝經。功效：疏風散熱，透疹止癢，明目退障。主治：風熱感冒、咽痛喑啞、麻疹不退、風疹瘙癢、目赤翳障、驚風抽搐等。現代研究其有阻斷上交感神經節傳導和降低橫紋肌緊張度的作用，使副交感神經興奮，逼尿肌收縮，膀胱括約肌松弛，促使排尿[7]。李師在臨床上常用于治療產后尿潴留及保胎時過度使用黃體酮造成的尿潴留等。配伍白鮮皮、赤芍等治療經行皮疹或妊娠皮疹；配伍椿根皮治療帶下；配伍荊芥、防風還可治療經行頭痛、產后痙病等。 1.8 白僵蠶 性味咸，平，微溫，有小毒，歸心、肝、脾、肺四經。功效：祛風解痙，化痰散結。主治：中風失音，驚癇，頭風，喉風喉痹，瘰疬結核，風瘡癮疹，丹毒，乳腺炎等?！侗静菥V目》云：“散風痰結核，瘰疬，頭風，風蟲齒痛，皮膚風瘡，丹毒作癢，痰瘧癥結，婦人乳汁不通，崩中下血，小兒疳蝕鱗體，一切金瘡，疔腫風痔?！崩顜煶Ｅ湮榘柞r皮、炒荊芥治療經行皰疹、經前癮疹；配伍金銀花、蒲公英治療急性乳腺炎等。常用劑量為9~15 g。 2 常用經驗方 李師根據使用蟲類藥的經驗，自創了許多含蟲類藥的經驗方，現介紹如下： 2.1 內異消 藥物組成：三棱、莪術、穿山甲、路路通、地鱉蟲、肉蓯蓉、菟絲子、巴戟天、淫羊藿、蘇木、夏枯草。隨證加減：氣虛加黃芪、黨參；腹痛發熱加紅藤、敗醬草；癥情較重者加水蛭。具有活血補腎，祛瘀消癥之功，適用于子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥、痛經、輸卵管梗阻、盆腔炎、癥瘕積聚等。 2.2 峻竣煎 藥物組成：三棱、莪術、路路通、牡丹皮、敗醬草、穿山甲、紅藤、黃芪、香附、赤芍。隨證加減：脾虛加黨參、白術；腹痛加川楝子、延胡索；輸卵管阻塞嚴重者加地鱉蟲、地龍。具有清解祛瘀、益氣通絡之功，主治輸卵管阻塞不通、慢性盆腔炎等。 2.3 外陰洗方 藥物組成：蛇床子、白鮮皮、苦參、百部、蜂房、明礬、花椒。隨癥加減：外陰如果有破損，去明礬、花椒；外陰紅腫明顯者加黃柏、一枝黃花；外陰慢性炎癥伴苔蘚樣變加當歸、防風、自然銅。具有清熱燥濕，殺蟲止癢之功。適用于外陰病，包括外陰瘙癢、外陰濕疹、外陰白斑病、外陰腫痛，萎縮性硬化性苔蘚，外陰炎等。還適用于治療陰道炎等各種陰癢。一般水煎1500～2000 mL外洗陰部，水溫以不燙手為度，已婚婦女如系陰道炎可戴上橡皮手套將食中兩指伸進入陰道內擦洗。 2.4 灌腸方 藥物組成：三棱、莪術、赤芍、蘇木、皂角刺、露蜂房、蒲公英。隨癥加減：帶下量多色黃，加紅藤、椿根皮；伴發熱者加紫花地丁、敗醬草。本方具有清熱解毒、活血消癥、行氣止痛之功。適用于子宮內膜異位癥，輸卵管不通所致不孕癥，盆腔炎癥、腸粘連，盆腔內癥瘕腫塊等。經期停止灌腸治療；一般將肛管插入15 cm左右，灌入溫度適中的中藥藥液150 mL，以保留時間超過1 h為宜（最好保留不排出），灌腸時避免氣體灌入，配合內服藥一起應用，療效更加理想。 2.5 皮膚斑疹方 藥物組成：當歸、赤芍、生地黃、紅花、牡丹皮、地龍、白僵蠶、炒荊芥、刺猬皮、連翹。隨癥加減：斑疹痕跡不退加紫浮萍、西河柳；皮膚瘙癢加地膚子（包煎）。此方具有清熱涼血，活血止癢之功。適用于經行皰疹、皮膚先起紅斑、繼則有水泡、皮膚奇癢、水皰疹消退后留有紫褐色斑痕，經前癮疹（風疹塊）等。一般經前10 d起服本方，1劑/d，如配用香樟木外洗更佳。服藥期間忌食魚腥蝦蟹、辛辣刺激之物。 蟲類藥大多有毒，李師同時考慮“邪之所湊，其氣必虛”及過于攻下必傷正氣等情況，所以用藥宜膽大心細。他常攻補兼施，因蟲類藥藥性峻猛易于傷正，故李師常加入黨參、黃芪等扶正益氣；又因蟲類藥大多有毒，性寒或苦，服后易傷腸胃，故李師常加用姜竹茹、姜半夏等和胃健脾降逆之品。李師辨治思路靈活巧妙，用藥獨具匠心，值得我們借鑒與學習。
參考文獻略 （作者 李俊箐）
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