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治療學(xué)
商品名
·Semquel（思瑞康）
·Seroquel XR
·仿制藥：在中國有，美國、歐洲、日本沒有
思瑞康（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)）
啟維（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）
藥物類別
·非典型抗精神病藥（5-羥色胺-多巴胺拮抗劑；第二代抗精神病藥；也是一種情感穩(wěn)定劑）
·常用治療適應(yīng)證（粗體字表示已被FDA批準(zhǔn)）
·精神分裂癥（喹硫平，喹硫平緩釋片）
·精神分裂癥維持治療（喹硫平緩釋片）
·急性躁狂（喹硫乎、喹硫平緩釋片，單一治療或者合并使用鋰鹽或丙戊酸鹽）
·雙相障礙的維持治療（喹硫乎，喹琉平援釋片）
·雙相抑郁（喹硫平，喹硫平緩釋片）
·抑郁障礙
·其他的精神障礙
·混合性躁狂
·癡呆患者的行為障礙
·帕金森病患者和Lewy小體型癡呆患者的行為障礙
·左旋多巴治療帕金森引起的精神病癥狀
·兒童和青少年的行為障礙
·沖動控制問題相關(guān)的障礙
·嚴(yán)重的難治性焦慮
作用機(jī)制
·阻斷D2受體，緩解精神病陽性癥狀以及穩(wěn)定情感癥狀
·阻斷5- HT2A受體，在某些腦區(qū)引起多巴胺釋放的增加，因此能緩解運(yùn)動性不良反應(yīng)并且可能改善認(rèn)知和情感癥狀
·和大量的其他神經(jīng)遞質(zhì)受體的相互作用可能有助于喹硫平療效的產(chǎn)生
·在一些患者中，對5- HT2A受體的作用可能有助于認(rèn)知和情感癥狀的改善，使用中高劑量時尤其如此
起效時間
·精神病性癥狀和躁狂癥狀可在治療1周內(nèi)政善，但是對行為、認(rèn)知、情感癥狀的完全改善可能需要數(shù)周時間
·對于確定藥物的療效，傳統(tǒng)的推薦是至少觀察4～6周，但是一些患者實(shí)際上需要用藥達(dá)16～20周才會顯示出好的效果，認(rèn)知癥狀的改善尤其如此
如果起效
·能顯著改善精神分裂癥患者的陽性癥狀，但是不能使陽性癥狀完全消失
·除了能改善精神分裂癥患者的陰性癥狀，還能有效治療攻擊、認(rèn)知和情感癥狀
·大多數(shù)精神分裂癥患者不能獲得癥狀的完全緩解，但是癥狀能夠緩解約1／3
·約有5%～15%的精神分裂癥患者能獲得超過50%～60%癥狀的完 加載中... 內(nèi)容加載失敗，點(diǎn)擊此處重試 加載全文 全緩解，尤其當(dāng)患者穩(wěn)定治療超過1軍以上
·一些患者的病情可好轉(zhuǎn)到能工作、獨(dú)立生活以及和他人維持長期關(guān)系，被稱為超有效者或“喚醒者”
·很多雙相障礙患者癥狀會緩解一半以上
·持續(xù)治療，直到改善平臺期
·穩(wěn)定在較為滿意的療效后，首次發(fā)作的精神病患者需要繼續(xù)治療至少1年
·對于第二次或兩次以上發(fā)作精神病的患者，可能需要終身治療
·為了避免以后的復(fù)發(fā)，即使首次發(fā)作精神病的患者，建議終身治療
·治療雙相障礙可能不僅能緩解躁狂，也能預(yù)防躁狂的復(fù)發(fā)
如果無效
·試用其他的非典型抗精神病藥（利培酮、奧氮平、齊拉西酮、阿立賑唑、氨磺必利）
·如果兩種或以上抗精神病藥單一治療無效，考慮換用氯氮平
·如果一線非典型抗精神病藥治療無效，考慮使用更高的劑量或者加用丙戊酸鹽或拉莫三嗪
·一些患者可能需要換一種傳統(tǒng)抗精神病藥的治療
·考慮患者的不依從性并換用另一種不照反應(yīng)較少或者是能長效注射的抗精神病藥
·考慮開始康復(fù)治療和心理治療
·考慮是否共病物質(zhì)濫用
對于部分有效或難治性患者，最佳的增效策略
·丙戊酸鹽（丙戊酸鹽、雙丙戊酸鹽、雙丙戊酸鹽緩釋劑）
·其他的情感穩(wěn)定抗驚厥劑（卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪）
·鋰鹽
·苯二氮卓藥物
應(yīng)該做的化驗(yàn)檢查
在開始使用非典型抗精神病藥之前
·在治療期間，所有患者都要監(jiān)測體重和BMI
·獲得個人的基線資料以及糖尿病、肥胖、脂代謝異常、高血壓和心血管疾病的家族史資料
·測量腰圍（在臍部）、血壓、空腹血糖和空腹血脂
★確定患者是否存在以下問腰
·超重(BMI25.0—29.0)
·肥胖(BMI≥30)
·糖尿病前期(空腹血糖水平100～125mg/dl)
·糖尿病(空腹血糖水平>126mg/dl)
·高血壓(BP>140/90mmHg)
·脂代謝障礙（總膽固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯升高，高密度脂蛋白降低）
·治療或者建議患者接受治療，包括營養(yǎng)治療、控制體重、給予適當(dāng)?shù)能|體鍛煉指導(dǎo)、戒煙和藥物治療
在開始使用非典型抗精神病藥之后
·前3個月每月監(jiān)測一次BMI，然后改為每3個月 監(jiān)測一次
·代謝綜合征高危人群，或者在開始或換用抗精神病藥治療時，考慮每月監(jiān)測空腹甘油三酯，并持續(xù)幾個月
·在3個月內(nèi)監(jiān)測血壓、空腹血糖、空腹血脂，然后改為每年監(jiān)測一次，但是，對于患有糖尿病或體重增加超過了基線體重5%的患者，應(yīng)更早更頻繁地監(jiān)測
·對于在接受一種非典型抗精神病藥治療后出現(xiàn)超重、肥胖、糖尿病前期、糖尿病、高血壓或脂代謝障礙的患者，應(yīng)治療或建議治療并考慮換用另一種非典型抗精神病藥
·即使對于目前還不符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，也應(yīng)警惕罕見但卻威脅生命并需要立即治療的糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生，可監(jiān)測患者快速出現(xiàn)的癥狀（如多尿、多飲、體重減輕、惡心、嘔吐、脫水、急促呼吸、虛弱和意識模糊，甚至是昏迷）
·盡管美國制藥商建議每6個月做一次白內(nèi)障的檢查，但臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，這可能不必要
不免反應(yīng)
藥物導(dǎo)致不良反應(yīng)的機(jī)制
·抗組胺作用可以引起鎮(zhèn)靜、體重增加
·對α1受體的阻斷可引起頭暈、鎮(zhèn)靜和低血壓
·抗膽堿能作用可引起鎮(zhèn)靜、視物模糊、便秘和口干
·通過阻斷D2受體，可引起運(yùn)動性不良反應(yīng)（罕見）
·對體重和任何增加糖尿病及脂質(zhì)代謝異常的發(fā)病率的原因仍未明了
值得注意的不良反應(yīng)
·可能增加糖尿病和脂代謝異常的發(fā)生風(fēng)險
·頭暈、鎮(zhèn)靜
·口干、便秘、消化不良、腹痛、體重增加
·心動過速
·直立性低血壓，通常發(fā)生在起始劑量的調(diào)整期
·理論上有發(fā)生遲發(fā)性運(yùn)動障礙的風(fēng)險
危及生命或危險的不良反應(yīng)
·有報道患者在使用非典型抗精神病藥后出現(xiàn)高血糖癥，一些患者用藥后血糖極高，并發(fā)生相關(guān)的酸中毒、高滲性昏迷或死亡
·罕見惡性綜合征（和傳統(tǒng)的抗精神病藥相比，發(fā)生風(fēng)險大大減少）
·罕見癲癇發(fā)作
·老年癡呆相關(guān)精神障礙患者的死亡和腦皿管事件的發(fā)生風(fēng)險增加
體重增加
·常見
·很多患者會經(jīng)歷，并且在使用有效劑量的抗精神病藥時，增加很顯著
·可成為一些患者的健康問題
·和一些抗精神病藥相比可能較少見，而和另一些相比則較多見
鎮(zhèn)靜
·成為困擾
·頻繁并且顯著
·一些患者可能無法耐受
·較其他的一些抗精神病藥多見，但并非總是如此，不是每個人都會出現(xiàn)
·可隨著時間而逐漸消失
·當(dāng)增加劑量時可重現(xiàn)并可隨著時間而再次逐漸消失
·劑量增加時此不良反應(yīng)不一定增強(qiáng)
如何處理不良反應(yīng)
·觀察
·通常采用每天2次給藥，因此，可將總?cè)談┝康拇蟛糠址旁谒敖o予以減輕白天的鎮(zhèn)靜作用
·起始治療時應(yīng)給予低劑量并且在每次增加劑量時，當(dāng)不良反應(yīng)逐漸消失后再緩慢加量
·對于體重指數(shù)較高、糖尿病、高脂血癥的患者可減輕體重，制訂鍛煉項(xiàng)目，以及使用藥物處理
·換用其他的非典型抗精神病藥
處理不良反應(yīng)，最佳的加藥策略
·很多不良反應(yīng)在加用藥物后也不能改善
劑量和用法
常用劑量范圍
·治療精神分裂癥400～800 mg/d，每日1次（喹硫平緩釋片）或每日2次（喹硫平）
·治療雙相躁狂400～800 mg/d，每日1次（喹硫平緩釋片）或每日2次（喹硫平）
·治療雙相抑郁300 mg，每日1次
劑型
·片劑25 mg、100 mg、200 mg、300 mg
·緩釋片200mg、300mg、400mg
用法
·（根據(jù)制藥商推薦，治療精神分裂癥）；起始劑量是每天25 mg，分2次給藥；可每天2次增加25～50mg的劑量，直到獲得理想的效果；允許的最大劑量是每天800mg
·實(shí)際上對于65歲以下精神分裂癥的成人患者，起始劑量和治療急性雙相躁狂的推薦劑量相同
·（根據(jù)制藥商推薦，治療急性雙相躁狂）：每天給藥2次，起始第1天的總?cè)談┝渴?00mg，到第4天可增加到400mg的總?cè)談┝浚刻炜稍黾?00mg；在第6天可進(jìn)一步調(diào)整到800mg的總?cè)談┝浚刻斓脑黾觿┝坎粦?yīng)超過200mg
·喹硫平XR和喹硫平治療雙相抑郁：每日1次，睡前服藥，根據(jù)需要增加劑量，在到第4天可增加到300rng／d
·喹硫平XR治療精神分裂癥和急性躁狂：起始劑量300mg，每日一次用藥，最好晚上服藥，每天可以增加300mg，直到獲得最佳療效，最大劑量800mg/d
·換藥時慢增慢減：如果原用抗精神病藥阻斷紋狀體D2受體功能較強(qiáng)，長期阻斷引起D2受體超敏（敏感性增強(qiáng)），喹硫平阻斷D2受體較弱，如果短期內(nèi)換成喹硫平，超敏的D2受體突然暴露，引起撤藥性運(yùn)動障礙，故換成喹硫平需要2～8周的交替時間，原用抗精神病藥漸減與喹硫平漸增同時進(jìn)行。如果原用抗精神病藥為長效制劑，可在長效制劑下一次注射前幾天開始服喹硫平，體內(nèi)的長效制劑藥濃度下降緩慢，相當(dāng)于緩慢減藥。
·以弱換強(qiáng)：臨床經(jīng)驗(yàn)表明，喹硫平對精神分裂癥的作用譜類似氯氮平，但比氯氮平為弱。當(dāng)服氯氮平病情穩(wěn)定且嚴(yán)重流涎或思睡時，部分換用喹硫平可有改善。換法是喹硫平1～1.5mg替換氯氮平1 mg，實(shí)在換不過來的，再換回來。
使用注意事項(xiàng)
·可能需要更大的劑量：臨床實(shí)踐顯示，喹硫平通常給藥不足，治療不充分的情況下?lián)Q藥
·臨床實(shí)踐顯示，喹硫平在低劑量時可能是一種鎮(zhèn)靜催眠藥，這可能是由于它的強(qiáng)效抗組胺作用，但是在有很多其他的鎮(zhèn)靜催眠藥可選時而把它作此用途則是一種昂貴的選擇
·在太多數(shù)病例中，治療急性精神病和急性躁狂成功機(jī)會最大的起始目標(biāo)劑量是每天400～800mg，但是在臨床實(shí)踐中，很多患者沒有使用足夠的劑量
·很多患者每日1次給藥很合適，睡前服藥
·使用每天2次，每次200mg劑量時，喹硫平的費(fèi)用可能較其他的非典型抗精神病藥低，但是在使用更高劑量時，它則是最貴的非典型抗精神病藥之一
·如果需要控制急性癥狀，通常推薦在第4天調(diào)整到每天400mg的劑量
·躁狂或精神病患者快速加量可以減少鎮(zhèn)靜的發(fā)生
·治療躁狂和精神病性癥狀，較高劑量能獲得更大的效果
·相反，一些雙相抑郁患者，可能對劑量低于300mg/d時治療產(chǎn)生療效，劑量低至25mg/d幾乎沒有療效
·治療抑郁障礙所需的劑量可能比雙相抑郁障礙的劑量要低，治療廣泛性焦慮障礙可能劑量更低
·快速加藥治療躁狂或精神病性障礙患者，可以減少鎮(zhèn)靜性不良反應(yīng)
·偶爾，患者需要超過800～1000mg/d的劑量
·治療急性激越患者需要抗精神病藥快速起效時，建議合并苯二氮卓類藥物或傳統(tǒng)抗精神病藥口服或肌肉注射，而不是過高地增加喹硫平劑量超過這一水平
·部分起效的患者，建議合并心境穩(wěn)定劑型抗驚厥藥，如丙戊酸鹽或拉奠三嗪，而不是過高地增加喹硫平劑量，超過這一水平
·兒童和老年人一般使用劑量范圍內(nèi)的下限
·喹硫平XR是一種控釋劑型，因此不應(yīng)咀嚼或研碎，而是整粒吞服
·喹硫平XL劑型正在臨床研發(fā)的后期，會增加其活性代謝產(chǎn)物去甲喹硫平的血漿濃度，因此，理論上，可以改善情感癥狀和焦慮障礙癥狀
過量
·單一治療過量時，罕見致命性不良反應(yīng)；鎮(zhèn)靜、言語不清、低血壓
長期使用
·通常應(yīng)用于精神分裂癥、雙相障礙和各種行為障礙的長期維持治療
成癮性
·無
如何停藥
·緩慢減量（超過6～8周），當(dāng)換藥階段開始同時使用一種新的抗精神病藥時（如交叉調(diào)整）尤其應(yīng)該如此
·突然停藥可能會引起精神病的反跳和癥狀的惡化
藥代動力學(xué)
·代謝產(chǎn)物沒有活性
·母藥的半衰期是6～7小時
·口服喹硫平1小時達(dá)峰濃度，適用于入睡困難。縮短睡眠潛伏期由強(qiáng)到弱依次為喹硫平（強(qiáng)）>氯氮平（弱）=奧氮平（弱）=利培酮（弱）=齊拉西酮（弱）。喹硫平的半衰期7小時，半衰期短的好處是一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，停藥后迅速消除；壞處是一旦停藥，可迅速復(fù)燃和引起撤藥癥狀。老人的喹硫平半衰期延長，故老人服喹硫平時，起始量和治療量應(yīng)降低。
藥物相互作用
·細(xì)胞色素P450 3A抑制劑和細(xì)胞色素P4502D6抑制劑可能會降低喹硫平的清除率并因此可使喹硫平的血漿濃度升高，但是通常不需要減少喹硫平的使用劑量
·可能會增強(qiáng)抗高血壓藥的作用
其他警告和注意事項(xiàng)
·在美國，制藥商建議在治療前及開始喹硫平后的每6個月應(yīng)做白內(nèi)障檢查，但是在臨床實(shí)踐中，似乎不必要
·有出現(xiàn)吞咽困難的報道，故喹硫平慎用于有發(fā)生吸入性肺炎風(fēng)險的患者
禁用
·喹硫平過敏者禁用，喹硫平慎用于肝功能不全、心腦血管病、低血壓傾向和有抽搐史者，慎與延長QT間期的藥物聯(lián)用。
特殊人群
腎功能損害患者
·不要求調(diào)整劑量
·腎功能損害：喹硫平73%的經(jīng)腎排泄，但同等劑量下，腎功能不全者的喹硫平血濃度仍在腎功能正常者范圍內(nèi)，故腎功能不全者無需調(diào)整劑量，也有發(fā)現(xiàn)，腎功能損害時喹硫平的清除率降低1／4，故有些國家建議，腎功能損害者需減量使用。
肝功能損害患者
·可能需要減量
·喹硫平經(jīng)肝臟3A4酶代謝，肝硬化時喹硫平的代謝率降低1/4，故嚴(yán)重肝功能損害時，喹硫平應(yīng)減量使用。
心功能損害患者
·慎用，因?yàn)橛邪l(fā)生直立性低血壓的風(fēng)險
老年人
·一般使用較低的劑量(如每天2次，每次25～100mg)，但是，如果能耐受也可使用較高的劑量
·雖然非典型抗精神病藥常用于治療癡呆患者的行為障礙，但是目前還沒有藥物被批準(zhǔn)用于治療老年患者的癡呆相關(guān)精神病性癥狀
·和安慰劑相比，非典型抗精神病藥能夠增加老年癡呆相關(guān)精神病性障礙患者死亡和腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險
兒童和青少年
·FDA未建議在18歲以下的患者中使用
·臨床經(jīng)驗(yàn)和早期的資料指出，喹硫平治療兒童和青少年的行為障礙可能是有效且安全的
·和成人相比，使用喹硫平的兒童和青少年可能需要更頻繁的監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)
·慎用，觀察激活自殺觀念，通知患者及其監(jiān)護(hù)人自殺風(fēng)險，以便他們能幫助這些兒童和青少年患者
·可以耐受較低劑量
妊娠
·C類風(fēng)險（一些動物研究結(jié)果顯示有不良反應(yīng)，但是沒有在人體的對照研究）
·在妊娠期精神癥狀可能會惡化，并且可能需要一些相應(yīng)的處理
·如果在妊娠期需要治療，喹硫平可能比抗驚厥性的情感穩(wěn)定劑更合適
哺乳
·尚不清楚喹硫平是否會分泌到人類的母乳中，但假定所有的抗精神病藥物都會在乳汁中分泌
·建議停藥或采用非母乳喂養(yǎng)
·使用喹硫的同時選擇哺乳的婦女，其母乳喂養(yǎng)的嬰兒我們應(yīng)注意監(jiān)測不良反應(yīng)
精神藥理學(xué)特點(diǎn)
可能的優(yōu)勢
·雙相抑郁
·一些其他的抗精神病藥難治的精神病患者和雙相障礙患者
·盱需要一種抗精神病藥或情感穩(wěn)定劑治療的帕金森病患者
·需要一種抗精神病藥或情感穩(wěn)定劑治療的Lewy小體型癡呆患者
可能的不足
·需要藥物快速起效的患者
·對每天2次給藥的方式不能依從的患者
·難以耐受鎮(zhèn)靜作用的患者
主要的靶癥狀
·陽性精神病性癥狀
·陰性精神病性癥狀
·認(rèn)知癥狀
·不穩(wěn)定心境（抑郁和躁狂）
·攻擊性癥狀
·失眠和焦慮
要點(diǎn)
·可能更合適治療帕金森病和Lewy小體型癡呆相關(guān)精神障礙
·非對照研究顯示，除了治療精神分裂癥有效之外，對于難治性病例和精神病陽性癥狀也有效
·由于在臨床實(shí)踐中給予的喹硫平劑量通常不足量，故它的療效可能被低估了
·喹硫平被批準(zhǔn)治療雙相抑郁
·活性代謝產(chǎn)物去甲喹硫平，另外有去甲腎上腺素再攝取抑制作用，拈抗5-HT2C受體，可能和藥物改善心境和認(rèn)知有關(guān)
·給藥劑量根據(jù)治療適應(yīng)證不同而不同，高劑量時，具有較強(qiáng)的D2受體拮抗作用，可以占據(jù)60%以上的D2受體，占有率與其對5-HT2A受體的占有率相等甚至更高；中等劑量，包括中度的去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體拮抗作用，以及對5-HT2C受體拮抗作用和5-HTlA受體的部分激動作用；低劑量時，對H1受體的阻斷作用以及對5-HTlA受體的部分激動作用，以及輕度的NE轉(zhuǎn)運(yùn)體再攝取抑制作用和對5-HT2C受體的阻斷作用
·和其他的一些抗精神病藥相比，鎮(zhèn)靜作用更強(qiáng)，這可能有利于治療急性躁狂或精神病患者，而不利于穩(wěn)定期患者的長期維持治療
·基本上沒有運(yùn)動性不良反應(yīng)或泌乳素水平的升高
·和一些抗精神病藥相比引起的體重增加可能較少，而和另一些抗精神病藥相比則較多
·是否喹硫平比其他抗精神病藥引起糖尿病和脂代謝異常的風(fēng)險較高還是較低，對于這個問題目前仍有爭議
·治療精神分裂癥或急性躁狂時，使用合適劑量時的費(fèi)用較其他的一些非典型抗精神病藥昂貴；一些患者對中劑量有效，這對花費(fèi)則相對較低
·常常以低劑量和其他的非典型抗精神病藥合用，但是這種抗精神病藥的聯(lián)合治療，目前還沒有被系統(tǒng)地研究并且治療費(fèi)用會相當(dāng)昂貴
·非對照研究顯示治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙有效，包括緩解睡眠障礙和焦慮的癥狀
·喹硫平XL劑型正在研發(fā)晚期，主要適應(yīng)證是抑郁障礙和廣泛性焦慮障礙
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