痹證從痰論治的研究概況

痹證是由各種原因導致經絡閉阻，氣血運行不暢，以肌肉、筋骨、關節酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關節腫大灼熱為主要表現的一種病證。痹證是臨床常見的疑難病。有關統計結果顯示，痹證包括西醫100余種疾病，其中常見的有類風濕關節炎、強直性脊柱炎、骨質疏松癥、骨質增生、系統性紅斑狼瘡等［1］。痹證病情纏綿，難以根除，日久氣血閉阻，必有津液停聚而形成痰濁，風、寒、濕、熱與痰濁相互搏結，凝結為患，滯留于肌肉筋骨，使病情更加復雜，如單純治以祛風除濕散寒之法，則非但邪氣難除，反而易耗正氣，故治療需祛除外邪與化痰通痹并舉，方可除痹止痛。現將近年來痹證從痰論治的有關研究綜述如下。

　　1  歷史沿革
    
　　《丹溪心法》指出“痛風，四肢百節走痛是也，他方謂之白虎歷節風證。大率有痰、風熱、風濕、血虛……因于痰者，二陳湯加酒炒黃芩、羌活、蒼術”。又曰“肥人肢節痛，多是風濕與痰飲流注經絡而痛，宜南星、半夏”。《證治準繩》云：“痛痹，有風、有濕、有痰……診其脈，滑者痰也。”提出痰在痹證發病中與風、濕等邪同樣是不容忽視的致病因素，對因痰所致的痛痹用王隱君之豁痰湯治療。清代董西園在《醫級寶鑒》中明確指出“痹非三氣，患在痰瘀”。

　　2  病因病機
    
　　《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”說明了痹證的形成是風、寒、濕邪共同作用的結果。《臨證指南醫案》指出：“痹者，閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經絡不能暢達，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內以致濕痰、濁血流注凝澀而得之。”孟鋒［2］認為痹證日久，肝腎虧損，筋骨失于濡養，痰濕凝結，以致關節畸形僵硬。歐陽頎等［3］認為痹證之所以成為疑難頑癥，其原因就在于風、寒、濕邪往往只是先導，日久則寒凝成痰或濕聚為痰。故在痹證治療過程中，除根據常規辨證施治外，凡日久不愈，用常法止痛效果不顯著者，都應重視辨痰與治痰。曾振東［4］認為痰痹成因，其一源于外濕，多由濕痹經久不愈，或醫治不當，濕聚成痰；其二來源于內濕，即痹證日久，臟腑失調，脾失健運，痰從內生，或氣血凝滯，津液遂轉化為痰濁。痰濁為患的特點是無處不到，特別是關節腔隙之地更易為留痰之所。痰既是病理產物，也是病情加重的直接原因。朱良春認為先有陽虛，病邪遂乘虛襲踞經隧，氣血被阻，壅滯經脈，深入骨髓，膠著不去，痰瘀互結，凝滯經脈而成頑痹［5］。

　　3  痹證夾痰的證候特征
    
　　李永春［6］認為痰為有形陰邪，困遏于關節筋肉局部，往往有其特殊的癥狀、體征，如關節局部出現囊腫結節、關節腫大變形及肢體麻木沉重。趙新秀等［7］指出，痹證夾痰的證候特征為關節腫痛，日久不消，多伴見關節僵硬或硬腫變形，皮下結節，或有囊腫疼痛，或有關節積液，或肌膚頑麻不仁，形體肥胖，苔厚膩，脈滑。劉莉等［8］認為痹證日久，痰濁和瘀血滯留局部，痰瘀互結，氣血凝滯，脈絡瘀阻，而成頑痹。痹證夾痰多見于痹證的晚期，多為痹阻日久，關節肌肉刺痛，固定不移，關節肌肉紫黯腫脹，甚或關節頑麻或重著、強直、畸形，舌紫黯或瘀斑，苔白膩，脈象弦澀。

　　4  治療方法

　　4.1  辨證分型論治  李永春［6］從痰論治痹證，選方多以二陳湯為主，如為痰熱用四妙散加味，兼氣虛則以六君子湯或補中益氣湯加減，陽虛以陽和湯化裁。趙新秀等［7］認為行痹夾痰治宜祛風勝濕、化痰通絡，藥用：防風、秦艽、威靈仙、羌活、獨活、當歸、川芎、白芍藥、制天南星、白僵蠶、白附子； 痛痹夾痰治宜溫散寒邪、化痰通絡，藥用：桂枝、羌活、獨活、防風、烏頭、白芥子、萊菔子、生姜等；著痹夾痰治宜除濕散寒、滌痰通絡、健脾益氣，藥用：薏苡仁、蒼術、白術、防風、防己、當歸、獨活、牛膝、制半夏、陳皮、茯苓、皂角刺、甘草，如關節腫痛迅速加劇，疼痛劇烈難忍者，可合控涎丹瀉下痰濁黏膩之物，往往可使腫痛頓消；熱痹夾痰治宜清熱利濕、涼血解毒、化痰宣痹，藥用：薏苡仁、防己、蠶砂、薟草、桑枝、絲瓜絡、丹參、雞血藤、威靈仙、黃柏、知母、忍冬藤、竹瀝、瓜蔞、膽南星，若大便秘結，可合礞石滾痰丸化痰通腑；虛痹夾痰治宜補益氣血、祛風散寒、化痰通絡，方選八珍湯加雞血藤、秦艽、薟草、木瓜、全蝎、蜈蚣、白僵蠶等，若肝腎不足夾痰可用獨活寄生湯加白僵蠶、全蝎、露蜂房等。王孝杰等［9］認為從痰治痹有六法，一為散風祛痰法，方選大秦艽湯、五痹湯和二陳湯，兼有表證用小青龍湯加減，常用藥為防風、陳皮、秦艽、茯苓、羌活、桂枝、桑枝、川芎、當歸、薏苡仁、防己、膽南星等；二為溫陽祛痰法，方選陽和湯、當歸四逆湯，常用藥為細辛、桂枝、麻黃、白芥子、肉桂、炮姜、獨活、制川烏頭、制附子；三為治瘀祛痰法，方選桃紅飲合溫膽湯化裁，常用藥為當歸、川芎、白芍藥、生地黃、紅花、陳皮、茯苓、半夏、白芥子、郁金、膽南星；四為清熱祛痰法，方選宣痹湯合溫膽湯化裁，常用藥為梔子、膽南星、土茯苓、金銀花、黃柏、木瓜、蠶砂、防己、牛膝、牡丹皮、連翹；五為補氣祛痰法，方選補氣運脾湯、三痹湯，常用藥為黃芪、黨參、白術、山藥、茯苓、陳皮、當歸、生地黃、白芍藥、川貝母、半夏、蒼術；六為行氣祛痰法，方選柴胡疏肝散合滌痰湯或逍遙散，常用藥為柴胡、枳殼、延胡索、白術、茯苓、香附、清半夏、白芥子、澤瀉。

　　4.2  專方專法  施平等［10］認為痰飲是機體水液代謝障礙形成的病理性產物，隨氣流行，若流注經絡則使經絡阻滯，氣血運行不暢，出現肢體麻木、屈伸不利，甚至半身不遂。對久治不愈具備痰象的頑痹，常用祛痰通痹法，藥用白芥子辛散走竄、通經定絡、搜剔痰涎，并常與溫陽行氣通絡之肉桂、木香、沒藥配伍療效顯著。韋嵩［11］認為頑痹應從痰論治，在祛風散寒除濕之劑中加入白芥子、白附子、白僵蠶、制天南星、皂角刺、竹瀝等祛痰之藥，再配以輕薄引經之桂枝、白芷、細辛等則療效頗著。張淑紅等［12］采用化痰通痹湯加減治療頸肩部痹證。基本方：半夏、白術、遠志、石菖蒲、天麻、防己、蒼術、膽南星、旋覆花。偏熱加白僵蠶、鉤藤；偏寒加桂枝，甚者去半夏，加附子、干姜、白芍藥。賈斌認為痹證后期治宜補益肝腎、益氣養血、化痰活血，應用獨活寄生湯加減化痰活血藥可獲良效［13］。施杞從“痹”論治椎動脈型頸椎病，以健脾燥濕、熄風化痰為治則，方選半夏白術天麻湯加減［14］，臨床療效顯著。江明全［15］體會到治療頑痹應重視化痰，故選二陳湯加白芥子為基礎方，遇頑痹而舌苔厚膩、脈滑者便加減投之。二陳湯化痰，加白芥子辛散溫通而利氣，可搜皮里膜外或筋骨間的痰結。曾振東［4］認為在頑痹的發展過程中，痰既是病理產物，又是病情加重的直接原因。治宜健脾祛痰，化痰通絡。方選加味導痰湯，藥物組成：半夏、陳皮、茯苓、制天南星、枳實、生姜、秦艽、牡丹皮、薟草、地龍、雞血藤、絲瓜絡等。劉健等［16］認為老年痹證患者多屬濕邪壅阻、痰瘀互結型，治宜活血化瘀、化痰通絡。方選身痛逐瘀湯合除濕蠲痹湯加減，藥物組成：秦艽、川芎、地龍、桃仁、紅花、牛膝、五靈脂、沒藥、當歸、天南星、蒼術、白術、茯苓、陳皮、竹瀝。韓紅軍等［17］治療痹證多選用半夏、天南星，且在長期的臨床實踐中發現半夏用量不同功效有別，10～20 g有降逆止嘔、化痰和中之效，60 g以上又具有鎮痛之職；天南星為豁痰散結之要藥，且有止痛之效；二藥相伍，化痰通絡止痛，治療痹證療效顯著。王海榮等［18］自擬痰瘀痛痹散治療痹證取得滿意療效，藥物組成：白芥子、白附子、肉桂、皂角刺、川牛膝、當歸尾、天麻、延胡索、牡蠣、制馬錢子。陳秉中［19］認為，患者的長期不良飲食結構，多致體態虛胖，陰虛內熱，以致痰濕交結，蒸騰蝕骨腐筋，而發痹證。自擬清熱化痰方治療，藥物組成：石斛、南沙參、知母、牡丹皮、虎杖、生薏苡仁、海金沙藤、車前子、連翹、鬼針草、白芥子、法半夏。

5  結語
     
　　綜上所述，痰是痹證發生發展中的主要病理因素之一。臨證時，當詳審寒痰、熱痰、濕痰、風痰及兼夾不同以辨證施治。亦須認識到痹證日久，久病入絡，形成瘀血，痰瘀互結，使病情更為復雜，治痰同時，適當配合活血化瘀及蟲類藥物確可提高療效。歷代醫家根據各自臨床實踐經驗，不斷豐富痹證從痰論治的理論，為后人治療風濕頑痹開辟了新途。筆者認為，今后應當在中醫理論指導下進一步開展痹證從痰論治的實驗研究，以揭示化痰方藥在痹證病理模型中的療效機制和藥理機制；并應重視從痰論治痹證領域的臨床療效的對照研究，這些均對推動中醫風濕病學的發展具有科學意義。