一種新的肱骨大結(jié)節(jié)骨折形態(tài)學(xué)分型

肱骨大結(jié)節(jié)為岡上肌和岡下肌附著處，單純大結(jié)節(jié)骨折約占肱骨近端骨折的20%。僅2mm的骨折移位就能顯著增加關(guān)節(jié)外展所需的力量，同時(shí)能導(dǎo)致肩峰撞擊。

經(jīng)典的肱骨近端骨折分型為Neer分型和AO分型。Neer分型將單純大結(jié)節(jié)骨折定義為2部分骨折，分離>1cm或骨折移位>5mm被認(rèn)為有手術(shù)指征。AO分型增加了伴隨盂肱關(guān)節(jié)脫位的移位骨折這一分型。兩種分型方法僅提出了一種大結(jié)節(jié)骨折類型，即垂直骨折線的大塊骨折，其推薦手術(shù)指征為≥5mm的向上移位，但該分型不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)不同形態(tài)大結(jié)節(jié)骨折手術(shù)技術(shù)及預(yù)后。骨折塊大小、形狀和來(lái)源反映了不同暴力損傷機(jī)制，而大結(jié)節(jié)骨折的固定方法與骨折塊形態(tài)密切相關(guān)。

來(lái)自加拿大蒙特利爾的學(xué)者提出了一種新的肱骨大結(jié)節(jié)骨折形態(tài)學(xué)分型，并發(fā)表在近期的BJJ雜志上。他們將肱骨大結(jié)節(jié)骨折分為三種類型：

1. 撕脫型骨折：骨折塊較小，骨折線為水平型。損傷機(jī)制與肩袖撕裂相似。（圖1）

2. 劈裂型骨折：骨折塊較大，骨折線為垂直型。損傷機(jī)制可能為肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位時(shí)關(guān)節(jié)盂前緣撞擊所致。（圖2）

3. 壓縮型骨折：骨折塊向內(nèi)下移位。損傷機(jī)制肱骨頭脫位時(shí)撞擊關(guān)節(jié)盂下方或極度外展時(shí)撞擊肩峰下方。（圖3）

圖1.撕脫型大結(jié)節(jié)骨折：小骨折塊伴水平骨折線。

圖2.劈裂型大結(jié)節(jié)骨折：大骨折塊伴垂直骨折線。

圖3.壓縮型大結(jié)節(jié)骨折：骨折塊壓縮入肱骨頭內(nèi)。CT為該型重要診斷依據(jù)。

為明確該分型的觀察者可信度（observer reliability），作者對(duì)199例單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者的分型進(jìn)行了研究。研究對(duì)象為一名骨外科醫(yī)生，一名創(chuàng)傷骨科fellow，一名骨科resident。通過(guò)簡(jiǎn)短的幻燈片向其介紹新的形態(tài)學(xué)分型，介紹中包括圖像和舉例說(shuō)明，并解釋了何為撕脫型骨折、劈裂型骨折和壓縮型骨折。3名受試者分別根據(jù)Neer分型、AO分型和形態(tài)學(xué)分型對(duì)骨折進(jìn)行分類，并在超過(guò)4周的間隔時(shí)間后對(duì)重新打亂的片子再次進(jìn)行分型。通過(guò)Kappa統(tǒng)計(jì)計(jì)算觀察者內(nèi)可信度和觀察者間可信度，大于0.81為優(yōu)秀，0.61-0.80為良好，0.41-0.60為尚可，小于0.4為差。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新的形態(tài)學(xué)分型其觀察者內(nèi)可信度和觀察者間可信度均比Neer分型和AO分型好。（表1）

表1.3種分型觀察者內(nèi)和觀察者間可信度比較

作者同時(shí)對(duì)研究中的199例單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)撕脫、劈裂和壓縮型骨折占比分別為39%（77/199）, 41%（81/199）和20%（41/199）。所有患者中有28%存在盂肱關(guān)節(jié)脫位（55/199），壓縮型脫位發(fā)生率為46%（19/41），是撕脫型（16/77,21%）和劈裂型（20/81,25%）的兩倍（p=0.009）。壓縮型骨折少有移位出現(xiàn)，其手術(shù)原因?yàn)殡y復(fù)性脫位和癥狀性肩袖撕裂。而撕脫型和劈裂型骨折約1/3存在移位。（表2）

表2.骨折形態(tài)學(xué)分型及相關(guān)數(shù)據(jù)比較

該分型對(duì)手術(shù)方式有指導(dǎo)作用。撕脫型骨折因肌腱附著點(diǎn)撕脫所致，影響肩袖完整性，移位的撕脫型骨折需行手術(shù)固定，雙排線縫合或橋式縫合為理想方法。劈裂型骨折可行傳統(tǒng)鋼板螺釘固定、張力帶固定等方法治療。壓縮型骨折一般不需手術(shù)治療，但如出現(xiàn)保守治療失敗或伴隨有肩袖損傷等情況仍需手術(shù)介入。

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