 講者簡介 劉敏，男，主任醫師，教授，博士生導師。廣州中醫藥大學第一附屬醫院內分泌科副主任，醫學博士，第三批全國優秀中醫臨床人才培養對象，廣東省“優秀中醫臨床人才”，世界中醫藥聯合會糖尿病分會常務理事，中華中醫藥學會糖尿病分會及仲景分會委員，廣東省中醫藥學會及中西醫結合學會糖尿病專業委員會副主任委員，廣東省藥學會內分泌代謝用藥專家委員會副主任委員，廣東省中醫藥學會仲景專業委員會常委，從事中醫臨床、教學及科研工作28年。 崇尚中醫經典，篤信辨證論治。曾多次應邀赴日本、韓國、印尼、馬來西亞、越南及港澳臺等地講學，并受到學員的廣泛贊譽。先后4次在廣州中醫藥大學第一臨床醫學院教學觀摩、臨床講課比賽中榮獲第一名。并獲得“派南振興中醫獎勵基金優秀教師獎”。多次被評為“學生心目中的優秀臨床帶教老師”和“受學生歡迎的任課老師”。 擅用經方（古方）治療各種疑難病證，特別是對糖尿病及其并發癥的中西醫結合治療頗具心得。對臨床難治性疾病如頑固性咳嗽、失眠、甲狀腺疾病等亦有豐富經驗，辨證準確，藥廉效佳。已在各級雜志上發表學術論文近50篇，為《內分泌專病與風濕病中醫臨床診治》及《中西醫結合防治糖尿病》的副主編。主持或參與國家自然基金項目、國家中醫藥管理局、廣東省自然科學基金及廣東省科技廳社會發展項目課題多項。帶教研究生60余名。  中醫家推薦 糖尿病是當今非常廣泛的疾病，發病率已超過10%。在中醫的認識上，屬消渴范疇，與脾胃功能密切相關。本文劉敏老師結合多年臨床經驗，向大家深入介紹了消渴病與脾胃的關系，以及各種類型消渴病的具體治療方法，提出在方證對應外，要深究病機，根據病情的標本虛實緩急來選擇不同的方藥。其中，“治消如治水”的學術觀念，尤其值得同道們參詳學習。 ■ 溫馨提示：本文約12715字，閱讀大概需20分鐘。宜泡一壺清茶，慢品。 首先，非常感謝深圳市寶安區松崗人民醫院韓同坤主任邀請我來跟大家做一次交流！剛剛也聽到了高建忠教授關于半夏瀉心湯的精辟論述，受益匪淺。中午吃飯的時候與深圳頤仁中醫基金會孔飆會長，以及寶安中醫院的吳凡偉院長，做了很多交流，也受到了很多的啟發。本來這個學習班的主題是脾胃病，而我是搞糖尿病，搞內分泌的，好像關系不是很大，但是后來想，其實我們在治療內分泌疾病的時候，往往離不開脾胃的問題，或者說應用了一些調治脾胃的方法，取得了一些意想不到的療效。所以，今天我想跟大家談一談關于消渴病與脾胃這樣一個命題。 首先，我們要知道糖尿病現在是一個非常廣泛的疾病，現在發病率已經達到多少呢？超過10%。如果把那些血糖不正常，但是還不能診斷糖尿病的人群加起來，接近甚至超過20%。也就是說每五個人當中，就有一個是糖尿病或者即將成為糖尿病，這是非常可怕的。談到糖尿病，大家肯定會想到降糖的問題，其實，糖尿病的治療不僅僅指降低血糖的問題，而降低血糖也不是治療糖尿病的目的，更不是治療糖尿病的全部，它只是一個手段，一個途徑。我們治療的目的是什么？是減輕患者的痛苦，延長患者的壽命，提高患者的生活質量！所以即便有些糖尿病患者的血糖控制得不好，如果我們通過中藥治療能夠達到最后的這些目的，我覺得治療也是成功的，所以不要完全以血糖的高低來判斷糖尿病治療的好與不好。 那么談到消渴，消是消什么？消是消谷，這個谷靠什么？靠吃。渴是渴什么？渴是渴飲、渴水，想喝水。那喝也好，吃也好，都離不開脾胃，所以糖尿病的發生與發展跟脾胃有非常密切的關系。在以往的教材當中，談到消渴病，總是離不開上消、中消和下消，上消是肺脹，中消是胃熱，下消是腎虛，但是在現代的臨床上，看到這種典型上消肺燥、中消胃熱、下消腎虛的“三多一少”癥狀比較突出的消渴病似乎是不太多。所以我們要思考如何去用現代的一些認識，滲入到糖尿病的治療當中，下面我就自己臨床的體會給大家做個分享。 1 胃熱——白虎加人參湯證 首先，糖尿病患者血糖的升高很多時候表現為胃熱，所以現在很多人認為糖尿病血糖的升高就是一種火熱，有一定的道理，確實我們在很多血糖升高的患者當中見到明顯的胃熱的癥狀，這個胃熱當然不僅僅指單純的胃，在《傷寒論》當中已經說得非常清楚，“陽明之為病，胃家實是也”，就是說胃家包括了胃和腸，甚至可以說是整個腹部，我們說，太陽經行人身之背而為開，陽明經行人身之腹而為闔，所以凡是在整個腹部胃腸的問題都應該屬于陽明胃的范疇。而胃熱可以說在糖尿病的前期和早期的時候確確實實是比較常見的，之所以說有胃熱，就是因為他吃得多，喝得多，除此之外呢，口氣比較重，容易饑餓，這就是典型的胃火重、胃熱的表現。《傷寒論》的陽明病篇168條“大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數升”，喝水喝得很多，為什么呀？胃熱能消水又能消谷呀，包括在222條也能提到：“若渴欲飲水，口干舌躁者，白虎加人參湯主之。”所以，白虎加人參湯對于這些在早期出現以胃熱癥狀為主的2型糖尿病患者是非常有用的一個方劑。 我第一次用這個方治療糖尿病是在好多年以前，患者是我們大學的一個電工，當時也是熱天，因為他背著非常重的一個電工包干活，總是非?？?，每天除了喝兩大瓶的涼開水之外，還要喝將五、六瓶的冰紅茶。他自己不覺得有問題，但是他太太覺著不正常，結果把他帶到到門診一查，血糖高達22。就診的時候，在看病的幾分鐘過程當中，都不停地喝水，脈是洪大，同時覺得時不時背部有點涼，所以一看這是一個非常典型的白虎加人參湯證，大渴引飲，背部微惡風寒。你說這個典型嗎？這個病簡直就是為白虎加人參湯而生的，所以毫不猶豫地就用了白虎加人參湯。這個方一用下去，一周后復診患者回來測血糖：8.2，一下子降了十幾點，沒有用西藥。 所以這個病人就給了我非常好的經驗，如果這個病人屬于胃熱的，用白虎加人參湯解除了胃熱之后，不僅可以改善他的癥狀，血糖也可以在很大程度上得到降低。當然，這個血糖下降除了跟藥物作用相關外，也離不開我們的一些宣傳教育，比如說停止喝冰紅茶，冰紅茶是甜的，這些宣傳教育其實也是一個很大的幫助。這是一個比較典型的病例，胃熱確確實實是有，但是僅限于早中期。 2 胃腸濕熱——葛根芩連湯證 第二個是胃腸的濕熱。這個在《內經》里頭就有記載，“肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”，也就是說肥甘厚膩吃多了，就會容易轉為消渴病，跟我們現在的認知是基本上一致的。在臨床上見到很多糖尿病病人并不是單純的口渴，除了口渴之外，口臭，顏面油光，大便粘滯不爽，拉出來很困難，但是拉出來之后又不是很干結的，而且往往很粘滯，肛門灼熱，甚至粘在坐廁上面，沖不干凈，舌苔多半是黃膩的，脈是滑數的，這種病人往往很多血糖居高不下，從中醫來講就是一個胃腸的濕熱。胃腸同屬陽明，其實就是陽明經的濕熱證，最好的方劑是葛根芩連湯。 關于葛根芩連湯，我們江西中醫藥大學伍炳彩教授，現在是國醫大師，曾經有很精辟的論述，胃腸的燥熱可以用葛根芩連湯。但是我在臨床上發現，在嶺南地區，濕熱可能更為常見。，所以用葛根芩連湯的機會更多。為什么呢？因為其中的黃連就是苦寒能夠堅陰厚腸的，另外它能夠燥濕，所以更適合胃腸濕熱。除此之外，像葛根，在《神農本草經》里面記載：“味甘性平，主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒，主下利焉”，所以消渴的病人用葛根芩連湯是非常好的一個選擇，當然也是要辨清病人屬于一種濕熱的體質。濕熱體質有濕熱彌漫三焦，有濕熱在體表，那么消渴的病人濕熱主要是在陽明胃腸，我們經常見得到有些人滿面的油光，甚至頭發都是很油膩的，個人覺得這就是陽明濕熱的表現。 在《本草綱目》里頭記載，“《本草十劑》云，輕可去實，麻黃、葛根之屬。蓋麻黃乃太陽經藥，兼入肺經，肺主皮毛；葛根乃陽明經藥，兼入脾經，脾主肌肉。所以二味藥皆輕揚發散，而所入迥然不同也?！边@里也有些誤區，有些人認為麻黃桂枝可以發汗平喘，可以止咳，那麻黃湯可以治肺熱，其實不對，它是兼入肺經，主皮毛，葛根乃陽明之藥，兼入脾經，再主肌肉，所以這個陽明胃腸的濕熱也好，燥熱也好，葛根是非常好的清陽明經熱的藥。《本草經疏》、《本草匯言》里面也都有關于葛根治療消渴、煩渴的記載，而且葛根非常重要的作用是“起陰氣”，它生長在地下，但是可以生長到幾十米的地方開花，為什么？因為它能起地中的精氣、陰氣，通過這種升騰的功用，在十幾米高的地方也有很好的濡養作用，所以葛根是一個非常好的通經藥。 葛根分兩種，一種是野葛，一種是粉葛，平時我們常見的是粉葛，可以當飯吃的，在很多酒店里有一種湯叫“粉葛煲鯪魚”啊，粉葛可以放上半斤一斤的，都沒有什么問題。但是真正我們要用來治病的，還是要野葛，也叫柴葛，這種野生葛根有一種特殊的氣味，纖維是很清晰的，這種野生的葛根才能起到我們說的起陰氣、通經脈、治諸痹和治消渴的作用。 3 胃腸瘀熱——桃核承氣湯證 第三個是胃腸的瘀熱，我們在《傷寒論》106條里面有：“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，當先解其外，外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。這條條文在講授的時候，往往講它是一個膀胱瘀熱證，是熱與瘀互結于膀胱。但是大家想一想，如果說我們僅僅把它局限于在膀胱的話，如果膀胱有熱，怎么可能會沒有尿頻尿急等那些膀胱的癥狀？像五苓散證、豬苓湯證都有小便不利，為什么獨獨在桃核承氣湯里面明明有膀胱的熱而且與瘀互結的，就沒有小便不利的癥狀呢？所以這里頭，熱結膀胱的這個膀胱并不是指我們平時所說的膀胱，而應該是指下焦，熱結膀胱是指瘀熱互結于下焦，也正是因為下焦有瘀熱的互結，所以才會出現如狂的表現。 《內經》講，“瘀血在上，令人善忘；瘀血在下，令人發狂”，現在很多老年癡呆，包括血管性癡呆，首先出現的癥狀是記憶減退，就是跟這個瘀血有關系。在有胃腸瘀熱的時候，一方面有口干、口臭這樣一些熱的癥狀，同時也有瘀血阻滯而出現少腹急結，瘀點、瘀斑以及大便色黑反易等一些瘀血的表現，這種情況下最好用桃核承氣湯。我的博士導師熊曼琪教授也是靠研究桃核承氣湯而揚名國內外的。因為她在查房的時候發現有些糖尿病病人血糖居高不下，仔細一看，大便不通，有時候一個星期都沒有大便，即便拉出來也是呈顆粒狀，然后舌質瘀黯，睡眠不好，用了桃核承氣湯后，大便通了，血糖下降了，睡眠也好了，所以才開展了一系列關于桃核承氣湯治療糖尿病的研究，取得了很多的成果。所以我們醫院有一個三黃降糖片，其實就是加味桃核承氣湯，加了幾味益氣養陰的藥，我們現在臨床實踐中證明，這個院內制劑確實有一定的降低血糖的作用，其中的機理可能就是通過解除了病人的瘀熱而改善了患者胰島素的抵抗。 4 寒證——吳茱萸湯證 除了熱，其實在糖尿病患者當中，也有不少的寒。糖尿病雖然是一個病，但是它里面包含了各種各樣的證，《傷寒論》或者《金匱要略》的很多方證在糖尿病這一個病里都可以見到。在糖尿病里頭有一個并發癥，叫做胃輕癱，一談到胃輕癱最容易想到的就是剛才我們高院長所談到的半夏瀉心湯，包括生姜瀉心湯和甘草瀉心湯，確實是用得不少，如果說嘔、痞、利三者俱備，哪怕只見三者中的一者，只要考慮有中焦虛損，兼有寒熱錯雜，或者濕熱，就可以用半夏瀉心湯，或者生姜瀉心湯和甘草瀉心湯，當然，它們三方的所主是不同的。但是我們在臨床上也看到有很多病人并沒有寒熱錯雜，而且單純畏寒的不少見，這類人手腳冰涼，脈象沉弱，舌質很淡，苔很白，尤其不能吃一點寒涼東西，有些離譜到吃一片青菜葉就拉肚子，像這種人就不是熱證，不是剛才我們談到的胃熱和寒熱錯雜的病癥。 這類病人在一派寒證當中還會出現一些比較特別的癥狀，比如說嘔吐清水，尤其是晚上睡覺的時候，有口水流在枕巾上，還有些人頭頂惡寒。我曾經看過一個老大爺，70多歲，來住院的時候是五月底，那時天氣已經很熱了，他帶著一個很厚的綠色毛線帽，所以我當時就開玩笑，對他說“老人家我一定得想辦法把你這個綠帽子摘掉”，用的就是吳茱萸湯。一個禮拜不到，綠帽子他的真的摘下了。以前這個毛線帽子他24小時不離，晚上睡覺都帶著，為什么？因為他頭頂很冷。所謂的虛寒，它的表現是有特定性的，包括還有一些嘔吐不止的，有些人嘔吐很奇怪，他吃進去十分，要嘔出來九分，所以他要不停地吃，后來用小半夏湯合吳茱萸湯挺有效。 談到吳茱萸湯，里面吳茱萸這個藥非常難吃，又苦又辣，所以我們多半要病人開水洗三到五次，在《傷寒論》里面非常清楚地寫了“洗”，有些地方寫了“湯洗”，“湯”在《傷寒論》里就是指開水，洗過之后，味道相對好一點。因為這個藥又苦又辣，有些人吃了還容易引起嘔吐，所以一定要加生姜。在這個方當中，吳茱萸一升、生姜六兩，一升大概有多少？有些人考證，一升大概相當于56克，如果一兩等于15.6克來計算的話，那生姜就是90多克了，所以生姜是除了吳茱萸這味主藥之外最重要的一味藥。 5 脾虛——益氣聰明湯證 還有就是脾虛。我經常問學生們一個問題，一般來說，我們正常人吃得越多人就越胖，但是糖尿病病人吃得越多，為什么反而越來越瘦呢？是不是很奇怪？很多同學就說胃強脾弱。那脾弱到什么程度呢？是脾哪里虛呢？是虛在不運化嗎？如果說不運化，糖尿病病人血糖這么高，它是怎么來的呢？血糖就是我們的精微物質啊，我們不要把血糖看作我們的敵人，不是敵人，它是我們的朋友，是我們賴以生存的物質基礎，只是由于糖尿病病人脾虛以后不能夠把這些精微物質通過脾氣上歸于肺，而通過肺朝百脈布散周身，灌溉五臟六腑、四肢百骸，本來這是正常的一個運化途徑，現在因為脾氣大衰，清氣不升，不能夠將這些運化以后的精微物質上歸于肺，所以才寄存在血液與肌膚當中。這是糖尿病病人常見的一個狀態。 我們知道，胡適是解放前國民政府的文化部長，他曾經是反對中醫的一個干將，但是有一次，恰恰是中醫救了他。有一次他患了糖尿病，找了協和醫院，吃了西藥治不好，也找了不少中醫，開始也沒有用，最后就找了上海的名醫陸仲安，給他用了什么呢？大劑的參芪，黃芪用到了四兩，還用了一些益氣養陰的藥，最后，把他的糖尿病治好了。當然，這個治好，應該主要是指病人覺得沒什么不舒服了。是不是血糖降到正常了呢？因為那個時候不測血糖，不知道！用現在的標準衡量，未必正常。但是起碼病人覺得舒服，不需要吃藥也覺得舒服，如果一個糖尿病患者，沒有并發癥，不影響壽命，生活質量也很好，哪怕血糖高一點，又有什么關系呢？我覺得這就是治好了。這個說明什么問題呢？很多時候是脾氣大衰之后，清氣不升。我們在門診的時候很多糖尿病病人用大劑量的黃芪，并不是我們喜歡用黃芪，而是病人真正的需要。 第二個，脾氣大衰以后，中氣不升也是引起很多并發癥的重要原因之一，其中，最常見的就是我們糖尿病的視網膜病變。在《脾胃論》里面有“五臟皆稟氣于脾胃,以達九竅”，《醫方集解》也說得非常清楚，九竅利之與否，與脾胃的關系非常密切，“煩勞傷中,使沖和之氣不能上升,故目昏而耳聾也……十二經清陽之氣,皆上于頭面而走空竅，因飲食勞倦，脾胃受傷，心火太盛，則百脈沸騰，邪害空竅”，就是說九竅不利很多時候是由于中氣的虧虛。所以李東垣講，“醫者不理脾胃及養血安神,治標不治本,是不明理也?！?/span> 我在臨床上，碰到糖尿病視網膜病變，非常多的就是屬于這種中氣的虛衰，用的最多的就是益氣聰明湯。益氣聰明湯這個方藥你看，黃芪、人參、升麻、葛根、蔓荊子，都是升提之藥，幫助中氣能夠上升而灌注于清竅?！秲冉洝分v“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”，所以中氣不足，表現出來的目不明，耳不聰，尤其在糖尿病老年患者，非常得常見?！稏|垣世效方》講這個方，“令目廣大，久服無內外障、耳鳴、耳聾之患，又能令人精神過倍，元氣自益，身輕體健，耳目聰明?！币鏆饴斆鳒?，聰是耳聰，明就是目明，這個在臨床上確確實實取得非常好的療效，很多眼科的病人轉到我們科，說是來調好血糖再回去做手術，我們就給他用益氣聰明湯，結果吃完之后，視力就很快改善了，要他再轉回眼科進一步治療，他就不轉而要出院了。2014年，全國的內分泌年會在廣州召開，當時的主席是中山大學附屬第三院的副院長翁建平教授，邀請我去講一個中醫的題目，當時我就講這個益氣聰明湯，為什么？因為它確有療效。北京的唐由之教授，給毛澤東做白內障手術的國醫大師，他治療糖網最喜歡用的一個方叫生蒲黃湯，用生蒲黃、當歸、紅花活血化瘀，也是對糖尿病視網膜病變確有療效。但是，我覺得對于老年的，長期久病不愈的人群，中氣虛衰甚至腎陽不足的尤其多見，如果兩個方合起來，效果可以進一步提高。 6 脾腎陽虛——重用附桂 脾腎的陽氣虧虛也很多見。因為我們廣東地處南端，陽氣馳張，尤其是陽氣馳張的同時又到處有空調、冷飲，包括我們中午吃西瓜，冰的西瓜，這些都是非常容易傷陽氣的。臨床上很多病人脈象沉弱，尺脈有力的少之又少，舌質淡，胖大、邊有齒痕，舌苔水滑，隨處可見。如果在座的各位互相看一看，有幾個沒有舌痕的。為什么？就是跟我們生活的這個環境以及飲食有非常密切的關系。我們人身的陽氣是什么？是天空中的太陽，而且我們的陽氣從出生之后是一直在做減法的。生下來的孩子是純陽之體、稚陽之體，隨著年歲的增長，飲食和生活環境的改變，慢慢地陽氣逐漸衰減。所以我很認同李可老中醫的看法，就是“人之所病，在內分為陽虛、陽郁，在外無非寒濕、寒凝”，很多的疾病都因為陽虛、寒濕所產生，陽者陰之根，陽氣充足，則陰氣全消，百病不生。所以在嶺南多為陽虛之人，在北方反而有所不同，因為北方天氣寒冷，天氣寒冷的話，你就會穿得很多，陽氣固密，所以我們才叫“東北大漢”、“山東大漢”，沒有誰講“廣州大漢”吧？因為廣州乃嶺南之地，陽氣容易受到傷害，所以我們嶺南之人大都是個子矮小，眼光深陷，額頭突出，皮膚黝黑，是不是？廣東人的體質跟我們的生活環境有關系。 我們判斷一個人是不是有脾腎的陽虛，尤其是脾陽有沒有虛衰，看哪里？我經常叫人摸一摸自己的肚皮，當然有些人的手本來就是很冰的，他一摸，不冰，但是用我們正常人的手一摸，是冰涼的，只要你腹部是冷的，絕大部分就是脾陽虛衰。像這類人的手腳也不溫，有些人到什么程度？摸他脈的時候，他手上的寒氣通過指尖直透到你的心里來，你都不想多摸一秒鐘的感覺，摸著他的手像死人的手。那這個時候你怎樣想？第一，陽氣虛衰，第二，寒氣內盛，陽虛則生外寒，陰虛則生內熱，這種陽氣的大衰非大劑的附桂不可，你用10克附子，10克干姜，就像是隔靴搔癢，很難奏效。 再有，大便稀溏，或者大便拉不出來。所以，陽虛有它的兩面性，一方面可以表現為下利清谷，四肢冰冷，另外一方面也可以表現出大便難甚或大便干結。何以為別呢？脈象。如果他的脈象表現為沉弱，大便干結，你可以放心用姜附桂，用了之后它的大便反而更容易通暢了。為什么呢？因為水由于寒而凝結成冰了，“陽化氣，陰成形”，陽氣虛衰的時候它就會生寒，寒就會使這些本該流動的液體凝結成冰，而河道被冰凝結，這個船怎么走？所以，只有在化開這個冰之后，它才能夠行船。 有些人講，陽虛者自帶表證，非常有道理。為什么？你看那些過敏性鼻炎、慢性蕁麻疹等過敏性疾病，絕大部分是陽虛。陽氣虛了之后，所生的這些外在的寒氣，你不用大劑的姜附桂，沒有辦法解決。你用辛夷花也好，蒼耳子也好，可以取一時之效，過不了多久，它又會發作。為什么？因為陽虛的體質沒有改變，陽虛內在的基本因素也沒有根除，這種反復，是必然的結果。這類人舌質淡胖，邊上有齒痕，苔白滑，甚至有水滑，有些人濕到什么程度？叫他把舌頭伸出來的時候，舌頭上的津液可以滴滴答答地往下掉。脈沉遲或是遲弱，關尺尤弱，幾乎到了微弱的地步。 我們在座有很多年輕人，推薦大家一定要好好地去學一學脈象，千萬不要以為脈象是可有可無的。脈象可以更真切地反映疾病的本質，而且脈象先于癥狀出現，后于癥狀消失。我說這句話是有事實依據的，很多病人在感冒之初，沒有出現頭痛發熱、身疼腰痛這樣的一些癥狀，但是他脈已經浮起來了。就在前幾天的事，一個病人，我早上查房，發現他的脈右寸尤其是寸前浮得很，問他感冒沒？他說沒有。下午我上完門診以后，很晚了，還沒進病房，碰到他，他就豎大拇指，說，“劉醫生，你早上問我感冒沒有，我說沒有，我現在又流鼻涕，又咳嗽，什么感冒癥狀都出來了。”我們《傷寒論》條文第1條“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，為什么把脈浮放在前面呢？并不是張仲景隨便寫的，他是通過大量的臨床事實依據才得出這樣的結論，脈浮，在頭項強痛而惡寒之前就已經出現了。 有些發燒的小孩用了激素，用了退燒藥之后，燒退了，是真的退了嗎？你看看他的脈象，如果是脈促身涼，這個發燒過不了多久又會起來，如果是脈靜身涼，那燒退了就是真的退了。脈證不符的時候，更要追究脈證不符的道理何在，脈象更能反映疾病的本質。所以有些病人可以表現為高燒、面紅目赤、大便干結等等一系列的陽證，只要他的脈象是沉微的，我們就要考慮是不是有陽氣的虛衰，甚至是陽氣的浮越。當然，首先要排除陽氣郁熱的表現，就是剛才講的陽郁，陽氣為寒濕、濕邪、痰飲等陰邪所阻滯，那另當別論。但是，絕大部分應該屬于陽虛，屬于陽虛的話，那就非姜附桂不可。 所以附子理中湯、真武湯這樣一些大辛大熱的方劑，在后期的糖尿病患者當中尤其用得多，而且這個附子非量大不可，你用5克、6克，很多時候就像是隔靴搔癢，我起手一般是15克，當然用得量大的，超過120克的也很少，主要是考慮這個附子在炮制過程中有一些不良的影響。不過我們現在有一個很好的附子，叫做“中壩牌”附子，我沒有拿它一分錢的好處，不是給它做廣告，是因為這個附子確確實實好，它是挖出來以后直接去蒸熟曬干的，這個附子可以放心用，我把它和干姜甘草一起打成粉，直接這樣吃都沒有問題。 李可老中醫講“凡一切有形之邪皆陽氣不化所致”，就是我們《內經》所講的“陽化氣，陰成形”。一杯水，你把它放在東北的冬天，不要幾分鐘它就結成了冰。為什么呀？寒性收引。而一杯水放在我們現在這個太陽底下曬一曬，一段時間它就變成了氣。所以一切有形之邪，它都可以由于陽虛所導致，這非常有道理。這也能解釋為什么盧崇漢教授可以治愈很多癌癥，他就是用大劑量的姜附桂、天雄、烏頭這一類大辛大熱之藥來促使這些已經凝結的陰邪可以化開，把陰邪化開就是陽化陰。很多陰血不足的，你補陰血當然可以，但是更多的時候我們是要讓它自己生成，靠什么？靠陽化氣，氣化精。所以李可老中醫在治療糖尿病的時候，很多時候是用干姜、附子，我覺得他是真正的一個臨床大家，這是從很多的病人身上得出的真知灼見。 7 胃熱脾虛——半夏瀉心湯證 胃熱脾虛應該說在糖尿病胃腸癥狀里比較常見，這個就是我們剛剛高教授講的半夏瀉心湯，瀉心湯類方。這類人一定有一個共同的或是特定的因素，就是虛。虛在哪里？虛在脾。沒有脾虛，就沒有半夏瀉心湯證，虛是關鍵的，所以剛才高教授所講的人參、甘草、大棗，是非常必要的。如果你就看到辛開苦降，看不到甘補的話，得不到很好的治療效果。 這類病人常常表現出腹脹滿，大便稀溏，或者粘滯不爽，拉出來不痛快，大便總是很粘滯，拉在廁所里總是沖不干凈，用馬桶刷子去刷的，口氣臭穢，甚至面上有痤瘡。所以它可以治療很多內外婦兒科疾病，哪里只是一個脾胃病呀，對于痤瘡、蕁麻疹、頑固性的濕疹、睡眠不好、口腔潰等等，都是一個非常好的方劑。另外，還會表現出易饑多食，因為它有胃熱；或者不想吃飯，不欲食，甚至是嘔吐；舌質淡紅，舌邊尖紅絳，脈弦滑數。當然這個我只是舉例的，它有很多變化。有些人舌苔不紅的，就是一個白厚膩的，也有可能。那么主方都可以是半夏瀉心湯。 瀉心湯里面其實還有一個三黃瀉心湯，三黃瀉心湯對于在糖尿病初期以熱證為主的，甚至老是有牙齦出血的，也是一個很好的方劑。當然也有一個附子瀉心湯，詳細的我就不談了，我們高教授講得很清楚。 我這里舉一個案例。一個三十多歲的職員，什么病呢？糖尿病酮證酸中毒，1型糖尿病。在下面醫院已經治療一個星期，血糖、酮體這些已經控制得比較好了，但是有一個非常劇烈的癥狀，就是嘔吐，嘔吐不止，肚子非常大，然后就來我們醫院治療。他是因為在人家家里吃喜宴，吃的比較多所引起的。來的時候惡心嘔吐，食后即吐，口氣臭穢。他睡在那一頭，我站在床尾查房，他說話都能夠聞到很濃烈的口臭。腹脹，叩上去大肚子砰砰作響，餐后噯氣，口干欲飲，汗多，微惡風，面部痤瘡，納差，眠一般，小便正常，大便一天兩到三次，偏稀，伴有肛門灼熱感。發病時間也就一周之內。入院的時候他的血糖、酮體有所反復，所以入院以后我們還是給他降糖和消酮的處理，第二天查酮體就基本正常，后來一直在正常范圍。但是患者嘔吐，腹脹，腸鳴，便稀沒有治好，這是用西藥后沒有改善。 這個病人的情況，他突出的癥狀是嘔，但滿而不痛，就是痞證，在《金匱要略》有“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。糖尿病酮癥酸中毒的病人，按一般的常規理論來講，應該是熱毒為患，血糖高，酮體高，人是消瘦的，水份被抽走了嘛，但是對于1型糖尿病，我有一個理念，胰島素是我們津液的物質基礎，所以我曾經有個觀點叫“治消如治水”，1型糖尿病是胰島素的絕對缺乏，胰島素的缺乏就是津液的匱乏，２型糖尿病是高胰島素血癥，就是胰島素津液過多，津液過多它就不能運行，就化為痰濁、水飲、濕，甚至瘀。所以像這個病人，可以說是非常典型的半夏瀉心湯證，我也不管他的舌質怎么樣，舌苔怎么樣，按照他的舌質，當然他肯定有脾虛，這個虛應該是以寒濕為主，但是他嘔痞利都俱備，而且腹聲雷鳴，肚子里面嘰里咕嚕響，敲起來砰砰響，這是典型的一個痞證，用半夏瀉心湯。 病人用了半夏瀉心湯以后，癥狀很明顯地改善，嘔吐第二天就止了，喝了一劑之后就不嘔了。后來，連續用這個方，用了幾劑后，病人的情況就非常好，帶藥出院用的是附子理中湯，因為這個病人還是歸結為脾虛的問題，脾陽不足的問題。 8 脾腎虛寒，心肝郁熱——烏梅丸證 脾腎虛寒，心肝郁熱，關于這一點，在糖尿病里面尤其多見，因為很多糖尿病患者得病不是一天兩天，來的時候都是7年、8年、10年，甚至二三十年，所以脾腎的虛寒非常的普遍。除此之外，還有一些熱象，所以這個要談到厥陰病的問題。厥陰病的實質是什么，“兩陰交盡,一陽復生”。兩陰就是太陰和少陰，太陰陰氣很多，到了少陰，陰氣很少，到了厥陰呢，陰氣少到了無可再少，這個時候，陽氣開始初生。所以，從太陰到少陰再到厥陰到少陽，這個是陰氣漸減、陽氣漸生的過程。但是，如果在這個過程當中出現一些問題，陰陽氣不能夠順接，生發的陽氣不能逐漸驅散陰寒，陰寒稽積不退，陽氣受到郁阻就容易出現了心（包）肝的郁熱，包括胃的郁熱和脾腎的虛寒。當然，還要加上一個風的特點，癥狀多變。我們講為什么烏梅丸證上熱下寒？因為陰陽氣是不相順接的，陰陽氣各趨其極，陽在上，陰在下，所以才會出現上熱下寒、寒熱錯雜、賊風肆虐的這樣一個癥狀。這是厥陰病的一個內在的證，兼證是另外一回事情。這種病人在臨床上是很多見的，所以有些人講烏梅丸是治療消渴病的一個驗方，有它的道理。
我這里有一個病例，是某學院的一個教授，她糖尿病20多年，來的時候并不是因為血糖控制得不好，而是因為第一胸痛，第二大便二三十年都不好，長期拉稀便，做了很多檢查，我這里也不詳細地講了。這個病人有一個很大的特點，一個五十多歲的女性，她的氣質很優雅，但是來的時候脾氣特別的大，凡是見到女的，沒有一個不罵的，無論醫生護士，見到帥哥好一點。（場下大笑）確實是如此。那么這個病人腹痛，腹瀉，心煩，下肢麻木刺痛，乏力，汗出，睡眠還好，口干口苦，心胸灼痛，煩躁，饑餓，而且有水腫，舌紅苔黃，左關脈浮滑，右脈弦細，這個是我在她的病歷上全部摘下的，當時這個病人在門診，因為她脾氣很急躁，人很煩躁，見誰都罵，最容易想到的就是柴胡類方，所以在門診的一些方劑都是柴胡類方。 入院以后有胸痛、腹瀉，胸痛少陽病還能解釋，但是像這種長期腹瀉幾十年，似乎少陽病比較難以解釋了。她還有水腫，用少陽病、三焦病可以解釋，但是結合病人這個心胸灼熱，口干口苦，易饑，脈弦細偏數等一些心肝郁熱的癥狀，同時又有腹痛，腹瀉，這樣一些長期慢性虛寒的癥狀，所以第一個考慮是上熱下寒證，用烏梅丸。用烏梅丸以后，這個病人的情況大為好轉，不只是二十幾年的腹瀉，長期拉稀完全好轉，而且她的性格也來了個大轉彎，后來出院之前對誰都很友好，出院之后還特別送了一面錦旗來。 9 病在脾胃，而癥非脾胃——白虎加人參湯證 病在脾胃，而癥非脾胃，就是它的病是脾胃的問題，但是表現出來的癥狀未必是脾胃。這個在臨床上時有所見，有一個病案比較能說明這個問題。這是一個五十多歲的女性，也是糖尿病，但是她來治療的目的并不是降糖，血糖控制得還可以，最讓她痛苦的癥狀是什么？主要是小便的頻繁，每個晚上要上十幾次廁所解小便，但是真正能夠拉小便出來的次數才兩三次，一般都是無用功，不去又不行，睡不著，這樣一個癥狀已經折磨了大半年，也吃了不少藥，包括西藥中藥，效果都不好。來的時候血糖、血壓都還過得去，但是脈象沉微，舌質淡胖大，邊有齒痕，舌苔水滑，疲倦乏力，腰酸，夜尿頻繁，手足如冰，飯后腹脹。然后作了膀胱彩超，里面殘余尿量是49ml，就是膀胱里面有尿的殘余，怎么排都排不干凈，就這樣一個問題。這個其實就是我們內分泌科比較頭疼的并發癥，叫做糖尿病神經源膀胱，西醫幾乎是沒有什么辦法的，非常頭疼，這個病人其實也治了很多，但是效果并不是太理想。 入院以后，我們看到她手腳如冰，脈象沉，腹脹滿，這一派的虛寒癥狀，首先考慮的是一個治療神經源性膀胱的通用方，叫金匱腎氣丸，我們《金匱要略》里面講“男子消渴，小便反多，飲水一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。還有一個，縮泉丸，也是專門治療小便頻多的，把這兩個方合在一起，確確實實能夠治療很多老年的夜尿頻多。我個人的經驗，如果在腎氣丸合縮泉丸的基礎上再加上麻黃和蘇葉，效果更理想。為什么？水液的代謝關系到肺、脾、腎、三焦、膀胱等等，三焦、膀胱、腎、脾我們能夠注意到的，但是容易忽略肺。肺在津液的代謝中非常重要，肺為水之上源，如果肺氣不宣，水肯定不能很好的下達于膀胱，所以宣肺非常重要。有次遇到一個神經源性膀胱患者咳嗽，結果我在腎氣丸合縮泉丸的基礎上加了麻黃，不光咳嗽好了，小便的次數也直線下降。再后來，凡是遇到這一類病人，哪怕沒有咳嗽等癥狀，我就用這個方加麻黃、蘇葉，蘇葉也是一個很好的利水藥，加了以后確實能減少很多病人的夜尿頻多的問題。這個病人，我首先想到的就是這個方，為什么？因為嘗到這個方的甜頭太多了。 用了這個方以后，病人的情況怎么樣了呢？手腳比以前溫和了，人也比以前精神了，但是這個小便頻多的癥狀一點都沒有改善，后來我們就找原因。查房的時候，問她的兒子，她兒子說，他媽媽每年冬天的時候，即便天氣很冷，（當然廣州也不會冷到零下幾度，她就住在廣州附近），只要穿一件單衣加一件外套就夠了。仔細看她，面上還是紅紅的。她旁邊的一個病友說她晚上經常說夢話，她自己也覺得很容易發熱。這個病人脈象沉微，舌質淡胖，舌苔水滑，當然舌苔可能有假象，舌質淡，舌苔水滑，舌邊上有齒痕，這個一定是真寒，舌苔黃厚膩，甚至舌質偏紅，有可能有假象，所以不要一見到紅，一見到黃就認為有熱，這個熱有可能是一個虛熱和假熱，但是她舌邊上有齒痕，肯定假不了。這個病人是什么問題？無論從她的舌質或脈象上，都證明了她有陽氣虛衰的一面，但是我們為什么用了這些補陽氣的方劑以后，癥狀不能很好的改善呢？必然還有一些我們沒有找到的病機。
深問后才發現這個病人有熱象，有什么熱？陽明之熱，所以這個病人一個是真的虛寒，還有一個假的熱象。這個熱象在哪里，在陽明，陽明經行人身之腹，整個胃腸都是陽明所管，這個陽明郁熱可以表現為顏面的紅，可以表現為口氣的重，可以表現為多食易饑，可以表現為大熱大汗，也可以表現為脈洪大。這個病人有一些表現就是汗出而熱，容易汗出，怕熱，顏面紅赤，夢中說夢話。陽明病最多見的一個癥狀就是譫語，為什么會譫語？因為腸腑有熱，它會影響到心神。說夢話，這個意義是什么，其實我覺得它在一定程度上也是譫語的一種變形。所以當時一看到病人的這個情況以后，我就想到了《傷寒論》的219條“三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語，遺尿”，你看，提到小便了吧，為什么會出現這種情況呢？因為陽明郁熱在胃腸影響到膀胱了，膀胱有熱就會有這種小便的頻繁，小便的頻多。像這種小便頻繁只清膀胱之熱肯定是解決不了問題的！ 開始查房的時候我沒講這么多，就直接跟大家說用白虎加人參湯，大家都質疑地望著我，脈象沉微，手腳如冰，還用白虎加參湯？這不是雪上加霜嗎？后來，我跟他們講這個道理，查房十幾個人都認同。我就用的白虎加參湯，粳米不好買，用淮山代替粳米。用了這個方以后，病人當天晚上跑廁所的次數就減了一半。兩三劑以后，她的小便就恢復正常了，就這么快。后來出院也帶著這個藥，過一段時間后她來復診，我問怎么樣，她說自從吃了那個藥之后，現在完全沒事，完全沒有問題了。 10 結 語 所以我們說中醫難學，就在于它不單純的是方證對應，“有是證，用是藥”，你看到身疼腰痛、骨節疼痛，固然會想到麻黃湯；碰到汗出，惡風，脈緩，固然會想到桂枝湯，但是有些時候，臨床上的癥狀并不是圍著麻黃湯、桂枝湯出現的。那我們就要很好地去深究它們的病機，根據病機的不同來選擇不同的方劑，或者說考慮它的標本虛實緩急來選擇方藥。當然這個道理很多，我在這就不詳細地談了。 關于這個糖尿病或者說消渴病，與脾胃的一些關系，就簡簡單單跟大家談這么多，希望會對大家有所幫助，謝謝大家。 翻譯：宋淑潔 校對：景松 陳劍城 編輯：朱麗莉 聲明： · 本文章來源于劉敏老師在2017年7月15日在深圳市寶安區松崗人民醫院《運用中醫經典等治療脾胃病難點疑點學習班》的講課，由“中醫家”協助整理編校。尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。本平臺發布內容的版權屬于相關權利人所有，如有不當使用的情況，請隨時與我們聯系。 |
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