囊性腎癌(CRCC)及Bosniak分級(jí)的診斷

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      囊性性腎癌cystic renal cell carcinoma (CRCC)是一種少見的腎癌表現(xiàn)類型，是指腫瘤具有囊性改變的腎癌，約占腎癌的3%-5%，有時(shí)難與腎臟其它囊性病變鑒別。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的囊性腎癌CT表現(xiàn)，結(jié)合表現(xiàn)及病理分型，旨在探討提高CT對(duì)于囊性腎癌的診斷價(jià)值。

第一例患者，男性，40歲，B超提示左腎巨大囊腫，入院診療。

CT增強(qiáng)影像學(xué)表現(xiàn)：

        圖示：左腎上極見一類圓形囊性低密度病灶，大小約6.3×5.6cm，邊界清晰，其前壁內(nèi)部隱約見一小結(jié)節(jié)狀稍高密度影（上圖平掃經(jīng)過窗口技術(shù)才能顯示出來(lái)）；增強(qiáng)掃描，病灶邊緣清晰銳利，總體不強(qiáng)化，但前壁內(nèi)部結(jié)節(jié)狀稍高密度影的CT值增加約10-14HU。考慮左腎囊性腫物(Bosniak Ⅳ級(jí)，惡性)。

手術(shù)病理證實(shí)：

第二例患者，女性，59歲，外院B超提示左腎多房囊腫可能，入院診療。

CT增強(qiáng)影像學(xué)表現(xiàn)：

     圖示：左腎見一巨大分葉狀囊性低密度病灶，大小約7.1×6.5cm，平掃密度均勻，邊界清晰，增強(qiáng)掃描可出現(xiàn)強(qiáng)化的，不規(guī)則厚薄不一的分隔。考慮左腎囊性腫物BosniakⅢ級(jí)（不能確定病變的良性和惡性）。

手術(shù)病理結(jié)果：

討論：

對(duì)于腎臟的囊性腫物或囊實(shí)性腫物，判斷病變良惡性的重要依據(jù)就是Bosniak分級(jí)，該分級(jí)基于CT平掃和增強(qiáng)，被影像科和泌尿外科廣泛接受。

BosniakⅠ級(jí)：指良性單純性腎囊腫。CT表現(xiàn)：邊緣光滑銳利的囊性病變，均勻水樣密度灶（CT值0～20HU），增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化（不超過5HU）。內(nèi)部無(wú)分隔、鈣化及實(shí)性成分。病理上有發(fā)絲樣薄壁，但CT上觀察不到。

BosniakⅡ級(jí)：指良性輕微復(fù)雜性囊腫。CT表現(xiàn)：①囊腫合并少許發(fā)絲樣分隔；②囊壁或分隔可有細(xì)小鈣化、短粗鈣化；③病變可表現(xiàn)為邊界清楚的均勻高密度、無(wú)強(qiáng)化、直徑<>

Bosniak ⅡF級(jí)：95%良性，但需要隨訪。CT表現(xiàn)：①囊腫合并較明顯、較多的發(fā)絲樣分隔；②囊壁或分隔光滑性略厚，結(jié)節(jié)狀鈣化，但無(wú)強(qiáng)化；③病變可表現(xiàn)為邊界清楚的均勻高密度、無(wú)強(qiáng)化、直徑>3cm。

BosniakⅢ級(jí)：不能確定病變的良性和惡性。CT表現(xiàn)：病變存在規(guī)則或不規(guī)則的厚壁和分隔，CT增強(qiáng)顯示囊壁或分隔出現(xiàn)強(qiáng)化。（病例2）

BosniakⅣ級(jí)：惡性腫瘤。CT表現(xiàn)：在Bosniak Ⅲ級(jí)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)可強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)。（病例1）

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其病理學(xué)基礎(chǔ)主要有以下幾種：

①腎癌中心血供不足，壞死和出血而形成假性囊腫，囊腫壁厚且不規(guī)則，常為單囊；

②腎癌起源于囊腫壁上的上皮細(xì)胞，結(jié)節(jié)常位于囊腫基底部；

③腎癌引起腎小管或血管阻塞形成囊腫將癌腫包饒囊內(nèi)；

④腫瘤起源于近曲小管上皮細(xì)胞，部分以囊性方式生長(zhǎng)，形成大小不等的互不相通的多房囊性腫物，囊內(nèi)含有量不等的新鮮血液，腫瘤常有假包膜。

本病應(yīng)與腎膿腫、腎囊腫、其他類型腎癌、多囊腎等囊性病變相鑒別。

1 腎膿腫的低密度病灶，增強(qiáng)后為均勻環(huán)形強(qiáng)化，膿腫壁厚薄均勻，內(nèi)壁光滑無(wú)壁結(jié)節(jié)，囊內(nèi)容物均一無(wú)懸浮物，病灶周圍可見低密度水腫帶，腎周多伴感染，腎輪廓模糊，結(jié)合臨床鑒別亦較容易。

2 典型囊腫壁薄光滑無(wú)強(qiáng)化，其內(nèi)為水樣密度與囊性腎癌鑒別不難，但由于部分復(fù)雜囊腫可緩慢演變，故腎囊腫的定期隨訪十分重要。當(dāng)囊腫壁增厚或不規(guī)則;囊壁出現(xiàn)實(shí)性成分，并有強(qiáng)化;囊腫周圍出現(xiàn)軟組織影時(shí)應(yīng)警惕惡性可能。另外，仔細(xì)觀察囊腫內(nèi)分隔形態(tài)，有無(wú)懸浮物，鈣化灶位置也有助于定性診斷。

3 普通型腎透明細(xì)胞癌伴囊性變由于二者預(yù)后具有明顯差異，鑒別診斷尤為重要。

4 多房性囊性腎瘤是由間胚葉組織發(fā)展而來(lái)的錯(cuò)構(gòu)瘤，切面也可見大小不等的囊腔，囊液性質(zhì)與多房性囊性腎細(xì)胞癌相似，但其背覆上皮為高柱或扁平上皮，囊腔內(nèi)有纖維細(xì)胞、平滑肌及幼稚間胚葉組織。

5 成人型多囊腎病變常為雙側(cè)，腎臟體積明顯變大，被覆單層扁平或立方上皮，囊腔間有壓迫萎縮的腎實(shí)質(zhì)，常伴有繼發(fā)感染。

參考文獻(xiàn)：中華泌尿外科雜志；實(shí)用放射學(xué)雜志；中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志。