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腰椎前移位癥就是腰椎假性滑脫癥，是腰椎滑脫的一種類型。這一疾病的含義是，腰椎體無椎弓的病理性改變，即無椎弓斷裂的情況下所產生的腰椎位置上的改變。 相關解剖 腰椎有五塊，椎體高而大，呈橫腎形，上下面平坦，前面較后面略凹。各椎體相互連結而形成腰椎的前凸。椎弓根粗大，椎板寬短而厚，椎孔呈橢圓形或三角形。棘突呈長方形的扁骨板，水平伸向后。關節突呈矢狀位，上關節突凹陷，向后內方；下關節突的關節面隆凸，向前外方。由于腰椎關節突呈矢狀位，上、下關節突呈內、外關系，因此不易發生單純性脫位，往往合并一側關節突骨折。腰椎上關節突的后緣有一卵圓形隆起，稱乳突。腰椎的橫突薄而長，前后扁平，伸向后外方。橫突根部的后下方有一小結節，稱副突。同一腰椎上的乳突和副突之間形成一骨溝，有乳-副突韌帶橫跨其上，形成骨纖維管，管內有脊神經后內側支通過。 椎弓呈半環形，與椎體后面圍成椎孔。椎弓前面窄細為椎弓根，向前連結椎體后外側。相鄰兩腰椎的椎弓根圍成椎間孔。椎弓后部寬而扁稱椎弓板。約在椎弓板與椎弓根的結合部，向上、下伸出成對的上、下關節突；同時向兩側伸出橫突；兩側椎弓板于后正中線融合并伸出棘突。如果椎弓板在后方不融合則成為脊柱裂。 腰椎間藉關節囊、韌帶和椎間盤等韌帶組織連結起來。正常腰椎有上、下關節突相互絞鎖，關節囊肥厚而堅韌，故腰椎關節穩定性大。腰椎間尚有前、后縱韌帶加強。此二韌帶在腰部較脊柱他處相對薄弱，但連結上、下椎弓板間的黃韌帶卻較厚。 總起來說，腰椎有其穩定性的一面，同時也存在著薄弱環節。L4-5部位正好是人體重心線通過的部位，承受的力最大。腰椎的前凸弧度最大的部位也是L4-5，所以L4-5部位所受的剪力也最大。同在此處，前、后縱韌帶在腰部卻又最薄弱，穩定腰椎的力量相對減弱，故腰椎假性滑脫最易發生的部位即在L4-5處。如從腰骶關節面看，它的上關節面為向前傾斜的關節面，該關節面又是軀干下段受力最大的部位，所以，腰椎假性滑脫有時也發生在L5-S1的部位。 病因病理 一、病因 本病的發生與下列因素有關： 1、解剖因素 椎弓水平化與椎間關節水平化 這是一種發育異常和解剖結構的缺陷（圖4-7-2-1)，是腰椎前移位的解剖學基礎。由于椎弓和關節突的水平化，使椎體的前滑力量增大；如有椎間盤和韌帶的變性，則可促其滑脫的發生。 韌帶薄弱 一般認為，L4-5關節突關節為斜位，且L4橫突最短。L4又為腰椎前凸之弓頂，活動范圍最大，而此處的韌帶又最薄弱。所以，此處腰椎滑脫最易發生。當有腰椎骶化或骶椎腰化時，L4也易發生滑脫。腰骶關節具有較大的穩定性，因為L5-S1關節突關節幾乎為冠狀位，可以抵御腰椎體的前滑力量。因而，L5的發病率較L4次之。 2、生物力學因素 正常腰骶角平均為130°，L5椎體指數為90°，當腰椎退變滑脫時，腰骶角和L5椎體指數兩者的數值均增加，因而腰椎前凸增大。L4受到異常負荷的長期作用，后關節突變性加重，椎間盤及韌帶穩定功能大大減弱，導致腰椎滑脫發生。 3、與工作體位有關 長期彎腰工作，長期坐位工作，可使椎弓、椎間的關系水平化，易于移位。 4、內分泌因素 有人認為腰椎假性滑脫與婦女懷孕、分娩及月經有關，內分泌的改變使韌帶松弛，而在經絕期又會出現骨質疏松，韌帶松弛，關節磨損加重也會導致腰椎滑脫。 臨床表現和診斷 一、病史 一般無明顯外傷史，多有慢性腰痛史，發病緩慢，發病率女（9.1%）多于男(5.8%)。此病隨年齡增加而增多，多在40～60歲發病。然而就診者卻男多于女。發病部位以L4-5節段最多，約占79.5%；其次為L5-S1節段；L3-4更少，僅為L4-5發病率的1/6。 二、癥狀 腰部酸脹沉重乏力 早期癥狀常為腰部酸脹、沉重和乏力感、同一姿勢不能持久。 腰臀及大腿痛 一般先有間斷性腰、臀和大腿痛；疼痛為酸痛、牽拉痛、燒灼感等，與氣候無關，重時呈持續性。 不能負重 稍負重則疼痛加重，如背包、提物等。 下肢無力 有時打軟腿，易跌跤。 規律 坐位、蹲位時癥狀緩解，腰后伸時癥狀加重。 神經根和脊髓壓迫癥 重者可有脊髓、神經根等的壓迫癥狀，下肢麻木，有坐骨神經放射痛，感覺異常等，如發涼、易冷、剌痛等。 間歇性跛行 腰椎滑脫多伴有椎管狹窄，因而常有間歇性跛行癥狀，但騎自行車無困難。 鞍區麻痹癥狀 少數病人可有會陰麻木，大、小便貯留或失禁。 三、影像學檢查 （一）X線檢查的意義 應攝正、側、雙斜位像。 1. 腰椎正位片 無診斷意義，可見骨質增生、邊緣硬化、脊柱側凸、脊柱旋轉等表現，可作鑒別診斷參考。 2. 腰椎側位片 明顯可見脊椎滑脫的部位和程度，一般為一個節段，個別也可有多個節段滑脫的。另外，也常見腰椎不穩征象。因為腰椎椎間關節中，腰骶關節持重最大，如該關節不穩定，則易致關節損傷。其X線表現，如圖所示： 3. 斜位像 可除外椎弓峽部裂。 （二）X 線測量 1. 腰椎滑脫的測量 以腰椎側位片進行。 （1）正常T12-S1椎體后緣呈一條弧線，將骶骨上面或L5椎體上面分成四等分，觀察L5、L4等滑脫椎體后緣（即后下角）的位置。根據腰椎前移程度將脊椎滑脫分為四度： Ⅰ°滑脫 由椎體后緣（即后下角）算起，不超過1/4； Ⅱ°滑脫 由椎體后緣算起，不超過2/4； Ⅲ°滑脫 由椎體后緣算起，不超過3/4； Ⅳ°滑脫 由椎體后緣算起，大于3/4。 （2）Mesechan線測量法 第5腰椎的滑脫程度亦可根據L4后下緣至骶骨后上緣連線與L5后上下緣連線的關系來確定： 正常兩線應在L4以下相交，交角不超過2°；如兩線平行，其距離不超過3mm。 輕度滑脫 交角為3～10°；平行距離為4～10mm。中度滑脫 交角為11～20°；平行距離為11～20mm。重度滑脫 交角大于20°；平行距離超過20mm。 （3）葛蘭特（Garland）測量法 沿第一骶骨上緣劃一平行線，再在第一骶骨的前上緣劃前一線的垂直線。正常或僅有峽部斷裂而無滑脫者，則第五腰椎的前下緣在垂直線的后方約1～8mm。當有滑脫時，第五腰椎的前下緣與垂直線相接觸或在垂直線的前方。 2. 腰椎骨矢徑（前后徑）的測量自椎骨棘突后緣至椎體前緣的中點畫一直線，代表椎骨的前后最大徑線。腰椎前移位（腰椎假性滑脫）癥時，因無椎弓崩裂，椎體和附件一并前移，椎體 前后徑線不會增長，故其前后徑線的距離不變，滑脫椎的棘突的尖端位于上位棘突尖端的前方，深陷于皮膚之下；真性滑脫時，因椎弓峽部裂隙的存在，使椎骨的前后徑延長。 （三）CT、MRI檢查 因為X線檢查對于腰椎滑脫的診斷已經足夠，故很少再做CT、MRI檢查。如為鑒別診斷之用，亦可進行檢查。在CT檢查（圖4-7-3-3）時，可發現滑脫椎體的雙邊影。如圖所示。為鑒別診斷需要，可做MRI檢查，有助于診斷。同時可更清楚地觀察到脊髓、神經根等的改變。 四、鑒別診斷 主要為真、假腰椎滑脫的鑒別。要攝正、側、斜位X線片，觀察有無椎弓峽部裂。有者為真性滑脫；無者為假性滑脫。腰椎滑脫常與椎管狹窄合并存在，故不僅應該認真鑒別，也要注意是否是兩病合并存在。如同時存在就應兩病同時進行治療。 針刀微創手術治療 1、體位 俯臥位，腹下墊枕，使腰椎呈平直或輕度后凸狀，以使術野開闊。 2、體表標志 髂嵴最高點。 脊柱腰段下部階梯狀凹陷處。 3、定點 （1）移位椎關節囊與橫突（上下緣）點 定于相應左右橫突中點，左右各1點，松解病變椎間小關節與橫突間韌帶。 （2）移位椎相鄰橫突緣點 左右各橫突中點定1點，進一步松解病變椎相鄰間橫突間韌帶。 （3）移位椎黃韌帶點 松解黃韌帶，進一步松解椎間的纖維連接力，有利于牽引復位。 （4）合并癥病變點 脊神經后支卡壓點、梨狀肌綜合征點與滑脫椎相關的軟組織的損傷，所以也要一并給予針刀治療。 一、消毒與麻醉 病變部位棘間點的麻醉要求：由于腰椎的前后移位，階梯樣凹陷的出現，使得棘間點麻醉的進針深度有了改變。假性滑脫時，向前滑脫的椎體將椎管各層組織向前椎去深度變深，而未滑脫的椎體等于被椎向了后方（距硬膜的距離變短）；椎管的各層組織原來的關系，即各層次間的距離便發生改變（各層間由于擠壓而間隔變窄），并在棘間韌帶走行方向上由原來的平行變為斜行。因此，從皮膚至脊髓蛛網膜的距離已經變短，如在穿剌中不加注意，則有可能穿入蛛網膜下腔；如把麻醉藥注入，則必然造成脊髓麻醉，如不及時發現和搶救則會釀成不良后果。穿剌時，一定在穿過棘上韌帶后，將注射針頭調整一個很大的角度（向頭或向尾側），約30°左右，指向下位或上位棘突上或下骨緣，當針尖觸到骨緣后，并且要認真回吸，確證無血、無液后才能退回式注入麻醉藥。這一點，不可掉以輕心。 二、針刀操作（圖4-7-4-2） （一）移位椎關節突與橫突上下緣點 刀口線與脊柱縱軸平行，刀體與皮面垂直。快速剌入皮膚，直達橫突骨面。沿骨緣 向外、調轉刀口線90°，調整刀鋒至橫突上下緣，向內切開橫突間韌帶。而后，則繼續將針刀移向關節突關節，切開關節突關節囊。病變椎上下關節囊均如此操作。 （二）移位椎下一椎橫突下、上緣點 刀口線與脊柱縱軸平行，刀體與皮面垂直。快速剌入皮膚，直達橫突骨面。調轉刀口線90°，調整刀鋒至橫突下、上緣，沿骨緣切開橫突間韌帶。 （三）移位椎黃韌帶點 松解黃韌帶，進一步松解椎間的纖維連接力，有力于牽引復位。請參照黃韌帶松解術。 （四）合并癥病變點 脊神經后支卡壓點、梨狀肌綜合征點等按各病進行治療即可。 三、手法操作 術畢，行團身抬臀復位法，步驟如下： 體位 仰臥位。病人兩手交叉放于小腹恥骨聯合之上，用以保護腹部。 復位姿勢 術者與助手面對面分別立于病人（治療床）兩側，讓病人屈膝、屈髖，兩人將位于病人頭側的手交叉扶持病人的小腿上段上，其前臂中段壓于同側膝下；兩人的另一手各扶持同側病人的臀下。這樣便擺好了屈膝、屈髖、抬臀的團身復位姿勢；另一助手在病人頭側，以兩手分別放于兩側肋弓上，以保護胸廓不受損傷。 復位操作 按統一口令“1”“2”“3”進行復位操作： “1”病人深吸氣； “2”病人憋住氣； “3”兩醫生同時對病人行屈膝、屈髖、抬臀動作；在將臀抬起的同時，向病人頭側方向推，同時向下方方向推壓，以使前移位椎骨向后方移動、前移位下方的椎骨向前方移動，從而使移位的椎骨復位。操作時要同步、協調，用力一致，方向不偏。如此反復3～5次左右，如有彈響聲或有骨滑動感，可能系復位成功的征象。 檢查復位效果 讓病人俯臥位，檢查腰椎階梯樣凹陷是否有改善；如無改善，可再做復位手法5次。絕對不可無限制的做手法復位，以免對腹腔產生較大剌激，招致腹腔脹氣，甚至腸麻痹的并發癥。 |
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