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中醫學在漫長的發展過程中，由最初的單方、驗方逐漸積累發展演變，形成了系統而完備的理論體系。如今最具代表性且應用最廣的有經方與時方兩大理論體系。本文所指的經方是張仲景《傷寒雜病論》中的方藥理論，時方是指以《黃帝內經》、《難經》等為理論體系的醫學流派。 1.1 時方思維理論特點 時方的核心理論是以陰陽五行、臟象、經絡、運氣等學說為主要內容。這一流派的影響最為深遠，成為歷代中醫的主體。從漢唐到明清，絕大部分的中醫典籍，均屬時方體系，如《華佗神醫秘傳》、錢乙《小兒藥證直訣》、張元素《醫學啟源》、張景岳《景岳全書》、陳士鐸《辨證錄》等。這一流派的臨證思維特點是，根據患者的臨床癥狀，判斷其氣血陰陽盛衰，臟腑虛實等，辨出其相應的病機，進而確定治法，擬定方藥。時方中的瀉白散、左金丸、導赤散、龍膽瀉肝湯等方名即已顯示其思維特征。時方在臨床上強調對每一疾病病因病機的認識，晚近的中醫更重視辨病治療，甚至結合西醫的病理藥理來指導用藥。 1.2 時方思維臨證舉隅 我們在臨床上經過了以時方思維到經方思維的歷程。 ①曾治一位腎病綜合征患者，全身高度浮腫，陰囊腫如茶壺，病勢危急，中西藥疊用無效，改用三拗湯合五苓散，藥后15分鐘即大汗淋漓，小便通暢，僅服1劑后浮腫大消，余藥未再服而改方調治。當時用三拗湯的思路依據是宣肺利尿、提壺揭蓋，用五苓散則是溫陽化氣利水。 ②某女，年逾6旬，患肝硬化10余年，因腹水加重住院，其小便不利，點滴難出，腹脹臍突，喘促難安，命在旦夕，諸法疊用而乏效。觀其舌面光凈無苔有裂紋，斷為真陰涸竭，仿照張景岳補下啟中法，重用生地黃、熟地黃各90g，并加白芍、山茱萸、五味子等，藥后小便漸出，逐日好轉，未及半個月則出院。 2.1 經方思維理論特點 經方的核心理論是方證對應，其中《傷寒論》以六經為綱以方證為目，論述了所有疾病發生的基本脈證規律與治則方藥，是中醫辨證治療學的總論，而《金匱要略》是以雜病為綱以方證為目，屬于各論。臨證的著眼點是疾病所表現出的特異性的脈證組合，強調方與證的嚴格對應。譬如麻黃湯證與桂枝湯證在“無汗，脈浮緊”與“汗出，脈浮緩”上的證候區別。再譬如“太陽病，項背強，無汗惡風，葛根湯主之”與“太陽病，項背強，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。”《金匱要略》中有“發熱而嘔者，小柴胡湯主之，”“嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之”等等。在《傷寒論》和《金匱要略》中處處展現的是這樣嚴謹的方證對應關系，即有是證，用是方。方證辨證在臨床中并不注重氣虛血瘀、肝郁腎虛等，大論中極少有病機術語。雖“罕言病理”，但并非沒有病理，經方方藥之中蘊含獨特的理法。 2.2 經方思維臨床舉隅 白虎湯治崩漏：一女患者崩漏3年，歷經中西醫診療無效。當時天寒大雪，患者卻不斷地飲冷水，黃煌老師據此并結合其脈證選用白虎湯加阿膠，病情迅速好轉直到治愈。另一女年近5旬，患崩漏近半年，查為子宮肌瘤，婦科醫生認為必須手術，患者拒絕。觀其有口渴多飲等癥，按照黃煌老師的經驗，用白虎湯加味10劑，血止。隨訪至2011年12月無不適。可見經方方證有著很強的可重復性。 麥門冬湯治咳喘：一老年女患者，素有咳喘，某次復發，初在門診輸液治療1周，病情難以緩解轉住院治療。觀其咳喘不止，咳痰黏稠，舌面及咽部光凈而干。僅以麥門冬湯原方兩劑而愈。此后以此方治療有類似脈證特點而未經其他治療的咳喘患者，仍有可靠的療效。 小半夏加茯苓湯治頑固性嘔吐：一患者因膽結石服排石藥2個月，因苦寒藥過重，后出現頑固性嘔吐，吐大量的清涎，住院治療多日不效，我們以小半夏加茯苓湯2劑而愈。 3.1 經方與時方兩種思維用藥比較 經方派與時方派對藥物的認識亦有很多區別。時方中對孕婦忌用半夏、當歸等藥，而《金匱要略》即有“妊娠嘔不止，干姜人參半夏丸主之”及“婦人懷妊，腹中痛，當歸芍藥散主之”。我們曾治一孕婦，因車禍而腹痛出血月余。觀其腹痛出血，血色紫暗有塊，便秘，脈沉澀。投桃核承氣湯7劑而愈。又如，時方藥物理論認為枳實破氣，氣虛胃下垂不宜用。而經方中的藥物配伍卻不遵循這些原則，其用枳實的著眼點是心下痞、腹滿等。用補中益氣湯加枳實治胃下垂，當時頗為困惑。再如人參與黃芪，均為傳統補氣藥，常同時運用于氣虛諸證；而在《傷寒論雜病論》中，卻無一方是二者同時使用的，原因是二者有嚴格的體質指征。時方尤其到金元以后，對藥物的認識更繁雜，如“十八反”、“十九畏”等，而經方中的附子粳米湯等，恰恰就是附子與半夏同用。 時方治病常面面俱到，方大藥雜；而經方常單刀直入，擊中要害，藥簡效宏。時方辨證相對主觀籠統，經方辨證則更客觀精確。湯本求真在《皇漢醫學》序言中簡要而精確概括了經方與時方的異同。 3.2 經方與時方兩種思維臨證比較 曾治一患者，面如紅棗色半個月，觀其有低熱、口渴等癥，查血糖正常，一時難以著手，細問知其小便不利，再結合其脈浮數，便認定其為五苓散證，5劑而愈。原先治腎病綜合征的醫案，雖也是用五苓散，但覺得那時是根據想象推理，并不是依據大論（《傷寒論》原文71、72、73、74條等）中的方證，雖然獲效，實屬僥幸。 一患者胃痛數月，痛甚難忍，查為胃潰瘍，觀其痛甚時則脘部隆起如塊，不可觸按。以大建中湯原方3劑而愈，并未用白及、瓦楞子（據現代研究，可保護胃黏膜，制酸止痛）之類的中藥，更沒用任何西藥。 正是這些成功的醫案，一次又一次地激發了我們對方證探索的信心和興趣。有些疾病用經方治療還可以用時方勉強解釋，而有些經方的應用則難以用時方解釋，必須用經方思維來解釋。如宋代許叔微用麻黃湯治咯血，清代舒馳遠用麻黃湯治難產，以及丁甘仁用桂枝湯治背疽等。 我們從方證藥證入手，通過臨床反復體會大論中的方證組合，對經方思維的認識日漸明晰。 雖然張仲景被稱為“醫圣”，又常以“效如桴鼓”來形容經方的療效，但為什么經方的普及不盡如人意？雖然柯琴說“仲景之道至平至易，仲景之門人人可入”，可為什么真正入門和擅于運用經方的人少之又少？我們通過不斷學習反復思考，結合自己的臨床體會，試圖從歷代醫家的成敗得失中尋求答案。認為自金代成無己首開以《黃帝內經》解《傷寒論》以來，《傷寒論》的真實面目已被扭曲，嚴重阻礙了人們對《傷寒論》的認識理解。 經方派自古是中醫界的一個重要流派，其診療體系具有完整而獨特的臨證思維模式，值得重視和深入研究，以推進經方臨證的普及。歷代經方家雖多，但真正領會經方奧旨并堅持經方思維的純正經方家甚少。如孫思邈坦言：“至于仲景特有神功，尋思旨趣，莫測其致。”林億所言：“其言精而奧，其法簡而詳，非寡聞淺見者所能及，自仲景于今八百余年，惟王叔和能學之，其間如葛洪、陶弘景、胡洽、徐之才、孫思邈輩，非不才也，但各自名家，而不能修明之。”林億所說的是要完全認識經方的本質是很難的，但從應用的角度來說還是可行的，并非望塵莫及。從近現代來看，曹穎甫、吳佩衡、胡希恕、范中林等可謂純正的經方家。 只有真正領略經方思維，從方證、藥證入手，久而久之，才能更正確更深刻地認識經方、運用經方，最終在臨床上達到操縱自在，左右逢源的境界。 參考文獻：略。 [本文來源：《中醫雜志》2012年6月第53卷第12期。由中醫傳承輔助平臺（TCMISS2014）編校發表，文章僅代表作者個人觀點] |
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