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我讀小學(xué)的時候，有一次晚上發(fā)燒，爸媽帶我去附近診所看病，醫(yī)生說得打青霉素，先讓護(hù)士做個皮試吧。這是我至今唯一一次做過青霉素皮試，那酸爽，誰打誰知道。從此青霉素皮試在我心里留下了陰影。 后來我進(jìn)了醫(yī)學(xué)院讀臨床醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)有一門必修課叫護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)，護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)有一項重要內(nèi)容就是打針。打針共有皮內(nèi)注射、皮下注射、肌肉注射和靜脈注射四種，而其中的皮內(nèi)注射就是皮試。 這門課饒（sàng）有（xīn）趣（bìng）味（kuáng）的一點是要求兩個人互相練習(xí)，輪流練習(xí)各種打法，這時候你得祈禱你千萬不要遇到一個豬隊友，否則你得手臂會被扎得跟吸毒人員似的。待到課程結(jié)束之后我才發(fā)現(xiàn)，青霉素皮試痛得鉆心其實跟青霉素沒啥關(guān)系，打生理鹽水皮試特么一樣痛。 打青霉素之前必須要做皮試，這幾乎已經(jīng)成為了中國人都了解的常識了。然而后來我才了解到，在國外不少國家以及中國的港澳地區(qū)，絕大部分患者接受青霉素注射之前是不做皮試的。 這是為什么呢？ 青霉素為什么會過敏？ 作為人類醫(yī)學(xué)史上三大經(jīng)典藥物之一，青霉素自 1941 年發(fā)現(xiàn)之時起就挽救了無數(shù)人的生命，尤其是在二戰(zhàn)中，更是成為了價比黃金的救命藥物。 發(fā)明青霉素的弗萊明爵士 1945 年因此獲得諾貝爾獎 然而，青霉素在治病救人的同時，不可避免的一個問題就是過敏反應(yīng)。檢測發(fā)現(xiàn)「青霉素過敏」的人，在整體人群中的比例可能將近 10%。但經(jīng)過更嚴(yán)格的檢驗確認(rèn)，在這些「過敏者」當(dāng)中，其實只有 10～15% 的人是真正對青霉素過敏。 也就是說，真正青霉素過敏的只占到所有輸液人群的 1%～1.5%。那為什么我們在臨床，會遇到比這個多得多的「青霉素過敏」的病人呢？ 這一切，要從藥物過敏的生理機制講起。 我們俗稱的過敏，實際上是屬于超敏反應(yīng)（Hypersensitivity reactions）的一種，超敏反應(yīng)分為 I～I(xiàn)V 共四種不同類型，每種的形成機制都不一樣。 以青霉素過敏比較常見的 I 型超敏反應(yīng)（Type I , IgE-mediated）為例，簡單地說分為三步，第一步，身體識別敵人；第二步，敵人再次進(jìn)入身體，被衛(wèi)兵發(fā)現(xiàn)；第三步，衛(wèi)兵反應(yīng)過度，手中的武器把自家城池給炸了。在這里，敵人是抗原，衛(wèi)兵是 IgE，而武器是一些活性物質(zhì)，如組胺和 5－羥色胺等。 I 型超敏反應(yīng)的發(fā)病機理 所以在 I 型超敏反應(yīng)中，首要因素是識別抗原，然而問題來了—— 青霉素本身并不是抗原。 青霉素是屬于 β- 內(nèi)酰胺類抗生素，青霉素開環(huán)降解之后產(chǎn)生的青霉噻唑與蛋白質(zhì)結(jié)合，生成青霉噻唑蛋白，而青霉噻唑蛋白具有免疫原性，可以導(dǎo)致過敏反應(yīng)。 青霉素分子結(jié)構(gòu)圖 因此簡單來說，青霉素本身不會導(dǎo)致過敏，導(dǎo)致過敏的是青霉素以外的雜質(zhì)。因此藥品質(zhì)量控制是關(guān)鍵，如果藥品質(zhì)量控制越嚴(yán)格，產(chǎn)生過敏的概率越小。 而根據(jù)中國一項相關(guān)藥品研究的數(shù)據(jù)，青霉素注射液的雜質(zhì)平均在21.44 μg/g 時，過敏反應(yīng)率只有 0.2%；雜質(zhì)平均在 51.24 μg/g 時，過敏反應(yīng)率為 0.43%；雜質(zhì)平均在 76.7 μg/g 時，過敏反應(yīng)率則提高到 0.74%。 假陽性是如何產(chǎn)生的 然而，即使是進(jìn)行了這樣的重重檢驗，臨床上每例患者注射前都要進(jìn)行皮試。在臨床上仍舊經(jīng)常可以遇到注射青霉素導(dǎo)致的事件發(fā)生，嚴(yán)重者甚至可以導(dǎo)致過敏性休克甚至死亡。 這是因為藥物的皮試存在另外一個更復(fù)雜的問題——皮試的假陽性和假陰性。 打個簡單的比方，100 個人中，有 90 個好人和 10 個壞人，完美的皮試篩查，就是抓住了全部 10 個壞人（陽性），同時 90 個好人沒有一個冤枉被抓的（陰性）。 而所謂的假陽性，就是可能把 90 個好人中的一部分（比如說 10 個）當(dāng)成了壞人；而假陰性，就是把那 10 個壞人中的一部分（比如說 5 個）當(dāng)成了好人。 在實際臨床檢驗當(dāng)中由于各種各樣的問題，比如操作不規(guī)范、結(jié)果誤判以及試劑本身限制等，大部分檢測都存在假陰性和假陽性的可能，包括患者正在服用的一些藥物，都可能對于檢查結(jié)果造成干擾。 比如有的患者如果正在服用開瑞坦（氯雷他定），在青霉素皮試中就可能出現(xiàn)假陰性的結(jié)果；再比如有些嬰幼兒進(jìn)行皮試，由于皮膚嬌嫩，注射后容易出現(xiàn)局部發(fā)紅，因此出現(xiàn)假陽性的比例也會更高。 而在我國青霉素制備已經(jīng)存在問題的基礎(chǔ)上，青霉素假陽性的問題會進(jìn)一步放大，導(dǎo)致可能高達(dá) 10% 的患者不能使用青霉素類藥物。 那么，在國外這一問題是如何解決的呢？ 歐美國家為什么不用做皮試？ 在美國、英國、德國等西方國家，患者在接受青霉素注射之前一般是不做皮試的：
在美國，如果患者需要注射青霉素，醫(yī)生會仔細(xì)詢問患者的既往史，如果既往出現(xiàn)過喉頭水腫或者過敏性休克等嚴(yán)重副作用（ Life-threatening reactions）則禁止再使用青霉素。 注射青霉素的安全做法是，首次注射必須由醫(yī)生執(zhí)行，一般選擇逐級劑量注射（graded-dose），首次劑量通常是標(biāo)準(zhǔn)劑量的 1/100；如果 30 分鐘之后患者反應(yīng)良好，則選擇全劑量注射。 后續(xù)的注射和觀察則由護(hù)士進(jìn)行，治療室里同時準(zhǔn)備好地塞米松和腎上腺素等急救藥物及設(shè)備以應(yīng)對緊急情況。 二戰(zhàn)中的青霉素注射 圖片來源：Science Photo Library |
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