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臨床病例那么多，總有一款“適合”您！ 梳理診療思路，提煉診療要點 總結經驗教訓，啟發臨床思考 和哈特瑞姆心臟醫生集團專家一起，通過臨床病例漲姿勢！ （也歡迎各位同道投稿，篩選后將由哈特瑞姆專家做病例解析。投稿郵箱：service@heartrhythm.cn） 【病例概要】 女性，78歲。因心悸5年余，雙下肢皮膚瘀斑、頭暈乏力1月就診。患者5年前因心悸就診于當地醫院，心電圖提示心房顫動，未予正規治療。2年前予以美托洛爾緩釋片控制心率，華法林抗凝治療。門診隨診INR達標，心率控制在80-90次/分左右。近半年來因患者回老家，未至醫院檢測INR。1月前出現雙下肢皮膚小瘀斑及頭暈乏力等不適。無牙齦出血、無黑便、血尿等。門診凝血檢查示INR 6.35，遂收入院進一步觀察治療。 既往有甲亢病史20余年，長期服用丙硫氧嘧啶治療，甲功控制欠佳；糖尿病病史5年余，未規律治療。無其他疾病史。 查體：神清，精神狀態差，口唇無紫紺，甲狀腺三度腫大。雙肺呼吸音清，心率90次/分，律不齊。腹部平坦，雙下肢無浮腫，雙下肢皮膚可見數個瘀斑，大小約2-3cm2。雙側病理征陰性。 入院后輔助檢查： 診療經過：患者入院后停用華法林；鑒于患者為血栓栓塞高風險者（CA2HDS2-VASc評分4分），雖INR指標升高，但目前僅有雙下肢皮膚瘀斑，無其他部位出血證據，暫未予維生素K治療。囑患者絕對臥床，予以控制心率、抗甲狀腺等治療，密切觀察病情變化。患者入院第二天訴感頭痛，且在自行下地活動時摔倒。當時查體：神志清楚，呼之能應，血壓134/80mmHg，心率88次/分，律不齊，左側病理征陽性。急查凝血功能提示INR5.88。急診頭顱CT示右側大腦半球慢性硬膜下血腫伴急性出血，蛛網膜下腔出血；左側額顳頂枕急性硬膜下血腫(見圖1)。遂請神經內科及神經外科會診，考慮患者有急診手術清除血腫指征，但目前凝血功能異常明顯，手術清創術中及術后出血風險更大，遂予以維生素K10mg靜滴拮抗華法林，復查凝血功能示INR1.65。遂轉入神經外科行蛛網膜下腔出血及硬膜下血腫清除術，術后患者恢復良好。外科清創術后7天出院。 后續治療：患者出院2周后門診頭顱CT未見新發腦出血及腦梗死病灶，參考神經外科及神經內科醫生意見后開始抗凝治療。與患者本人及家屬溝通后予以達比加群酯110mg，bid口服抗凝治療，嚴格門診隨訪。患者目前無明顯不適，繼續門診嚴密隨訪中。 圖1——患者急診頭顱CT提示右側大腦半球慢性硬膜下血腫伴急性出血，蛛網膜下腔出血；左側額顳頂枕急性硬膜下血腫 【討論】 房顫是臨床最常見的快速性心律失常之一，與正常人相比，房顫患者血栓栓塞風險增加5倍以上，未抗凝房顫患者缺血性卒中發生率約為3.2%。與其他原因所致卒中相比，房顫患者卒中預后更差。臨床研究已經證實，抗凝治療能使房顫患者腦卒中風險降低60-70%，但顱內出血（ICH）是抗凝治療最為嚴重的并發癥。口服抗凝治療患者ICH風險增加8倍，服用華法林的患者ICH發生率為0.25-1.1%。長期口服抗凝治療患者ICH預后不良，1年死亡率高達67%。因此，對于房顫抗凝治療后ICH幸存者是否繼續抗凝治療、何時開始抗凝治療以及采取何種抗凝治療策略需要權衡患者繼續抗凝治療的風險及獲益來綜合抉擇。 1. ICH再發的危險因素 ICH發生部位不同，再發腦出血的風險不同。與其他部位出血相比，腦葉（皮質和皮質下灰質和白質結構）出血患者再出血的發生率較高。另外，老年人、高血壓、既往腦血管疾病史、腎功能衰竭、腫瘤患者、人工心臟瓣膜置換者、合并使用抗血小板者等均是顱內再出血發生的危險因素。 2.ICH后再次抗凝治療的安全性 房顫抗凝治療后發生ICH的患者是否予以抗凝治療是具有挑戰性的臨床問題，近年來的臨床研究證實抗凝相關性ICH患者再次抗凝治療是安全、有效的。丹麥全國注冊研究入選1752例房顫抗凝治療后并發ICH患者，隨訪一年發現，口服抗凝治療組缺血性卒中、系統性栓塞及全因死亡率為13.6%，明顯低于無抗凝治療組（27.3%）及抗血小板治療組（25.7%）；且與無抗凝治療及抗血小板治療組相比，口服抗凝治療不增加再發顱內出血風險。另一項來自德國的研究納入719名口服抗凝治療后ICH幸存者，發現再次抗凝治療者缺血性事件發生率降低，不增加出血性事件風險。 3.ICH患者再次抗凝治療的時機選擇 多項臨床研究結果證實，口服抗凝治療相關性ICH患者停止抗凝治療2周是安全的。入選1752名口服抗凝治療相關性ICH幸存者的丹麥注冊研究發現，顱內出血發生后平均34天開始抗凝治療者缺血性卒中、系統性栓塞及全因死亡率降低45%。其他研究也證實顱內出血發生后11-30天開始抗凝治療是有益的。2015年美國心臟協會/美國卒中協會發布的自發性卒中管理指南推薦對于非人工心臟瓣膜植入患者顱內出血發生后停止抗凝治療4周。 4.選擇何種抗凝策略 如前所述，合并ICH的房顫患者如何再次予以抗凝治療對患者本人及醫生均是一大挑戰。藥物治療是最為常用的方法，華法林因其價格低廉、抗凝效果確切仍然是該類患者優先考慮的選擇。但在華法林治療期間，應嚴格監測INR值，及時作出適當的劑量調整，避免出現本病例中患者太長時間不監測INR值而出現出血并發癥。 新型口服抗凝藥物（達比加群酯、利伐沙班等），特別是達比加群酯近年來在房顫患者中使用越來越多，積累了較為豐富的臨床經驗。多個臨床隨機對照研究均證實與華法林相比，達比加群酯抗凝效果相似，但出血性事件發生率低于華法林。隨后發表的多項來自“真實世界”的研究同樣證實達比加群酯抗凝效果確切，而出血并發癥發生率低。臨床使用中需要注意，對腎功能較差的患者謹慎使用該類藥物。 左心耳封堵是近年來興起的預防房顫患者腦卒中的非藥物治療策略，對于出血風險高的患者，可以結合患者的意愿考慮該方法。 5.結論 合并ICH的房顫患者抗凝治療需要綜合考慮患者的再出血及血栓栓塞風險，并結合其全身狀況、治療依從性以及經濟條件等因素，因人而異，采取相應的治療策略。抗凝治療相關性ICH后4周內可以再次開始抗凝治療。新型口服抗凝藥是替代華法林的理想選擇。 參考文獻 1.Steiner T, Rosand J, Diringer M. Intracerebral hemor- rhage associated with oral anticoagulant therapy: current practices and unresolved questions. Stroke. 2006;37(1):256–62. 2.Nielsen PB, Larsen TB, Skjoth F, Gorst-Rasmussen A, Rasmussen LH, Lip GY. Restarting anticoagulant treatment after intracranial hemorrhage in patients with atrial fibrillation and the impact on recurrent stroke, mortality, and bleeding: a nationwide cohort study. Circulation. 2015;132(6):517–25. 3.Hemphill JC 3rd, Greenberg SM, Anderson CS, et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015; 46(7):2032–60. 4.da Silva IRF, Frontera JA. Resumption of Anticoagulation After Intracranial Hemorrhage. Curr Treat Options Neurol. 2017; 30;19 (11):39. doi: 10.1007/s11940-017-0477-y. 5.Ueberham L, Dagres N, Potpara TS, et al. Pharmacological and Non-pharmacological Treatments for Stroke Prevention in Patients with Atrial Fibrillation. Adv Ther. 2017 Sep 27. doi: 10.1007/s12325-017-0616-6. [Epub ahead of print] 6.Kuramatsu JB, Gerner ST, Schellinger PD, et al. Anticoagulant reversal, blood pressure levels, and anticoagulant resumption in patients with anticoagulation related intracerebral hemorrhage. JAMA.2015;313(8):824–36. |
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