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導讀：大黃不僅僅只有瀉下作用哦！ 《血證論》瘀血條云：“既是離經之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”。又云：“故凡血證，總以祛瘀為要”。瘀血去則血得歸經，如此雖不止血，而血將自止。 祛瘀藥中，首選大黃。 由于大黃性專沉降，對于齒鼻耳目諸衄等表現于上部的疾患，須以酒炒后用，借酒性之上升，驅瘀熱于下。 治面部諸衄，還可配升麻上行，與大黃共成高屋建瓴之勢，且可發揮升麻的散火毒、解火郁之功，從而起協同作用。 治大量吐血、崩漏諸證，可以炒用甚至炒炭后用，以減少其快利之性，而發揮其止血之功。 用量方面，治火熱內灼，陽絡受損而血外溢的吐衄疾患，病初時患者證實體實，大黃用量宜大，自10～15克不等。 若婦人經漏既久，崩中，或吐衄反復發作，證雖實而體已虛者，大黃用量宜小，一般為3～6克，借以緩圖奏功。 又，大黃固屬苦寒攻逐之品，但通過適當配伍，則溫清消補之間，無不咸宜。 溫 用 大黃與溫熱藥為伍，可作溫法用而治寒證。 一 大黃與肉桂配用，首見于《醫學衷中參西錄》，原名秘紅丹，由川大黃末3克，油肉桂末3克，生赭石末18克組成。 張錫純氏釋為：“恍悟平肝之藥，以桂為最要……而單用之則失于熱。降胃止血之藥，以大黃為最要……而單用之又失于寒。若二藥并用，則寒熱相濟，性歸和平，降胃平肝，兼顧無遺”。 此外，肉桂辛甘大熱，氣味俱厚，下行溫腎。不難看出，血證用桂，一為平肝，如能以肉桂水炒白芍用，則平肝之功更著，一為引火歸原，使火能下行，血得歸經。 大黃與肉桂，兩者配對，則可清可溫，可補可瀉，相互制約，對偏寒偏熱之性，起到中和作用，沖淡了大黃、肉桂雙方峻烈之性，轉變成化剛為柔，最后收和馴之效，相反相成之功。 正如張錫純氏所言，二者等量運用，則可“降胃平肝”，“治肝郁多怒，胃郁氣逆，致吐血、衄血及吐衄之證，屢服它藥不效者，無論因涼因熱，服之皆有捷效”。 我們常用此二藥治寒熱錯雜之血證，并根據證情，重點掌握兩者的用量比例。 如寒重熱輕，虛甚于實，或虛寒真而實熱假之證，大黃用量應大大小于肉桂，使藥性偏溫，重在溫補命火，引火歸原。 當肉桂用量大于大黃時，則辛甘大熱，能入血分之肉桂，還將起溫經作用，屆時“血得熱則行”，復加大黃破血逐瘀，以之用于女科癥瘕，有消癥之功。 反之，則大黃用量應大于肉桂，如此則藥性平而偏涼，其功重在瀉胃火，化瘀血。 二 大黃與炮姜也可配合應用。二者一寒一溫，一走一守，一逐一收，互制互濟。 《金匱要略》治“吐血不止者”之柏葉湯，治“先便后血”之黃土湯，盡管前方用干姜，后方用附子而均未涉及炮姜，但遣藥的溫攝意圖并無二致。 我治便血有形寒，面色晄白，脘腹悠悠然作痛或痛甚，喜溫熨，血色紫黑而暗，后重不爽，脈細，舌淡之虛寒證，每以黃土湯加炮姜3～6克，借以溫陽攝血化瘀。 至于屬實熱性血證的年邁患者，或罹胃疾日久因潰瘍而致吐血、便血者，可用瀉心湯作主方，其中大黃用10～15克以瀉火化瘀，再加炮姜1克。 用小量炮姜的含義，一則引藥入血作向導用，一則作苦寒藥之反佐以防傷中。 清 用 大黃本為大苦大寒之品，若與寒涼藥為伍，可收“相須”、“相使”之效，以之治血熱妄行之血證，可立竿見影。 一 例如大黃與生地為伍后，在藥理上前者破血而后者止血，合用則相互為用，發揮各自的特長，彌補各自的不足。 大黃與生地的合用實例，首見于《千金翼方》卷十八吐血第四中，其記載為“吐血百治不瘥。療十十瘥，神驗不傳方”，藥僅地黃汁、大黃末二味，但寓意良深、耐人尋味。 大黃苦寒沉降，主動而瀉其實；地黃甘寒育陰，主靜而補其虛。 兩者配伍后，有動靜結合，補瀉兼施之效，無傷陰耗血，膩滯留瘀之弊，互制而實互濟，相反而實相成。 此方功能養陰涼血，逐瘀瀉熱，適用于熱擾營血夾瘀諸血證。 二 《金匱要略》用大黃配黃連、黃芩名瀉心湯，治吐血、衄血。 查三黃均屬大苦大寒之品，今溶此三藥于一爐，其瀉火泄熱之力必相得益彰。 張景岳云：“失血之由，唯火與氣”。火動則血沸，火靜則血寧，此乃必然之勢，用瀉心湯治火熱內熾，迫血妄行之吐衄。 臨床驗證，昔賢所謂“瀉心即是瀉火，瀉火即是止血”的論點是符合實踐的。 我用瀉心湯治吐、衄便血等，從癥狀上重視火熱表現，如血色鮮紅，或紫黑，口干苦，喜冷飲，煩躁，大便不爽或干結，小溲黃赤，脈數實，舌紅，苔黃或黃膩者。 屬消化道潰瘍失血者，尤多脘痛見癥。 在配伍上多注意引經藥，如治吐血、衄血常配升麻，治咯血常配桔梗，治便血常配地榆等。 消 用 大黃原為消瘀之品，如以大黃與具有同類作用的藥物配伍，能加強消瘀去邪之力。 一 例如大黃配丹參時，大黃破瘀消積，丹參活血化瘀，兩者一破一化，破血化瘀之功益著。且兩者均為苦寒性味，臨床每用于血熱有瘀之血證。 昔賢有“一味丹參，功同四物”之說，諸如因熱瘀交阻而致月經不調、痛經等，用大黃配丹參，其清熱破瘀之力非淺。 二 對于血滯瘀結已深，形成癥瘕或閉經者，則大黃可配?蟲同用，如《金匱要略》中治“干血”的大黃?蟲丸。 是方取?蟲通經絡，入血分，消瘀血，破癥瘕，復仗大黃攻逐之力，使血積得以順利排出。 治癥瘕時，除以大黃?蟲丸內服外，還以一味阿魏末，加膏藥外貼。 治閉經屬實者，每以晚蠶沙浸酒，送服大黃?蟲丸，每日3次，每次6～10克；屬虛者則以補益脾腎，調攝沖任，養血益氣之劑為主，每晚另服大黃?蟲丸1～2克。 補 用 《本草用法研究》論大黃云：“虛人夾積，有補瀉并行之法，故溫藥補藥，皆可相輔而行，相機而用”。 一 以大黃與人參而言，大黃味苦，主泄，功在瀉實；人參味甘，主補，功在補虛。大黃性寒，人參性溫，正合“補必兼溫，瀉必兼涼”之意。 兩者相合，一補一瀉。且大黃與人參，氣味俱厚，配伍后仍補力雄而瀉力猛。 《景岳全書·本草正上·毒草部》論大黃云：“其性推陳致新，直走不定”、“破積聚堅癥”、“導瘀血”。 論人參則云：“氣虛血虛俱能補。陽氣虛竭者，此能回之于無何有之鄉；陰血崩潰者，此能障之于已決裂之后”。 《儒門事親·三法六門》篇中列古今方劑171首，其中用大黃47次，占1/4強；用人參18次，占1/10強；其中兩者同用者計3次。 可見金元四大家之一的攻下派張子和氏，雖頻頻運用攻下之大黃，但亦不廢大補氣血的人參。尤其難能可貴者，張氏亦以兩者合用，以作攻補兼施之計。 誠如張景岳氏所言，大黃為將，人參為相，似此一將一相，亦剿亦撫，一動一靜，亦攻亦補，攻補結合，則攻不傷正，補不戀邪。 在血證范圍內，我們治肌衄，每以此二味配二至丸或歸脾湯奏功。 若治體虛證實之經漏，亦常以此二味配入四物湯中，可收事半功倍之效。 治空洞型肺結核咯血，支氣管擴張咯血等癥，由于血多喉小，離經之血，一時猝不得出，以致瘀滯肺絡，血不得止者，一方面我們遵守繆仲醇氏“行血則血循經絡，不止自止”的主張而采用大黃； 另一方面防失血過程中暴涌厥脫，又以紅參濃煎，對小量失血者，用紅參湯代茶徐徐飲服；對出血量多者，則取頓服法，此“有形之血不能速生，無形之氣所當亟固”之意。 二 大黃與龍眼配合，是補用的又一方面，其中用大黃意在破陳瘀，龍眼取其生新血。 大黃得龍眼，則陳瘀去而新血生；龍眼得大黃，則心血長而氣不壅，共收推陳出新，相反相成之功。 我們常以此二味作血崩后期“末用補血以復其舊”之用，意在陳瘀去而癥疾不生，新血長而虛證得復。一般用量為大黃1.5～3克，龍眼肉10～15克。 升 用 大黃氣味俱厚，重濁沉降下行，升麻氣味俱薄，輕清升陽上行。兩者配合，一升一降，相制相濟，亦升亦降，相輔相成。 用以治面部七竅之衄，憑升麻上行之功，借大黃下降之力，既去上部火炎之勢，又驅上部瘀血而下。用量為大黃6～10克，升麻1.5～8克。 若病在下部，如經漏、便血等，其用量為大黃或大黃炭1.5～3克，升麻6克，藉以達到升清為主而降濁為輔的目的。 降 用 大黃下瘀血，赭石鎮逆氣，兩者一氣一血，同為沉降之品，其下行之力尤著。 《景岳全書》指出：“失血之由，唯火與氣”，氣行則血行，逆氣上沖，血亦隨之，于是出現吐血、咯血之疾。基于此，繆仲醇治血三訣中主張“宜降氣不宜降火”。 今以質重之赭石鎮逆氣，使氣不逆上，血亦不再逆行，如此則不止血而血必自止。 另一方面，離經之瘀血，經此沉降下鎮之氣血二藥滌蕩余氣，也必然起到推陳致新的作用。 考慮到“六腑以通為用”，故胃潰瘍之吐血，胃及十二指腸球部潰瘍之便血，用之均有顯效。 注：本文選摘自《中醫診療闡微》，天津科學技術出版社出版，1990年6月。本公眾號僅用之進行學術交流，若有侵權請聯系刪除，轉載請注明出處。 |
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